（河北大學(xué)附屬醫(yī)院 泌尿外科，河北 保定 071000）

精索靜脈曲張是常見的泌尿生殖系統(tǒng)先天性畸形，好發(fā)于青壯年，主要引起患者活動(dòng)時(shí)局部墜脹疼痛以及不育癥。臨床治療方法主要采用精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展及人們審美觀念的日益提升，在療效肯定的前提下，要求體表切開越來越小，甚至無切口。筆者采用經(jīng)臍部單一切口聯(lián)合疝氣針行腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎，手術(shù)效果滿意，術(shù)后臍部切口瘢痕被臍環(huán)掩蓋，疝氣針穿刺部位無明顯瘢痕，美觀實(shí)用?，F(xiàn)將該技術(shù)報(bào)道 如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共200例患者，年齡15～38歲，平均26.5歲；左側(cè)170例，雙側(cè)30例；病史3～18個(gè)月，平均9個(gè)月。局部癥狀明顯者118例，包括陰囊下墜感，站立行走時(shí)加重，平臥休息后減輕。82例患者以不育癥或精液質(zhì)量差、精子成活率低或精子活動(dòng)力A+B級(jí)明顯降低而行精索靜脈超聲發(fā)現(xiàn)，無局部癥狀。體檢陰囊內(nèi)可觸及成串、成團(tuán)或蚯蚓樣扭曲擴(kuò)張的蔓狀精索靜脈叢。曲張程度：Ⅰ度37例，Ⅱ度73例，Ⅲ度49例，Ⅳ度41例。彩色多普勒檢查，均顯示精索靜脈擴(kuò)張，反流時(shí)間大于2 s。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

患者術(shù)前均行血尿常規(guī)、血生化及凝血檢查，行精索靜脈超聲檢查明確診斷。以不育癥就診患者行精液常規(guī)檢查，了解精子活力及畸形情況。

1.3 手術(shù)方法

患者在全身麻醉下進(jìn)行。取平臥位，經(jīng)臍左右側(cè)緣分別建立1個(gè)5 mm Trocar通道，建立氣腹（壓力10 mmHg）；然后置入腹腔器械，透過腹膜辨認(rèn)藍(lán)色精索靜脈（附圖A）、輸精管于內(nèi)環(huán)口稍上方行向內(nèi)下前列腺后方精囊處。于左側(cè)內(nèi)環(huán)口體表投影處作一小切口，穿刺置入帶4 號(hào)絲線的穿刺針進(jìn)入腹腔（附圖B），與分離鉗協(xié)作于內(nèi)環(huán)口上方約6 cm處穿刺進(jìn)入腹膜。再鈍性分離左側(cè)精索（附圖C），牽拉左側(cè)睪丸，證實(shí)左側(cè)精索無誤。將其游離，遠(yuǎn)離輸精管反折4 號(hào)絲線雙重結(jié)扎精索靜脈（附圖D），查無其余曲張靜脈殘留，切口內(nèi)無活動(dòng)性出血（附圖E），核對(duì)器械、紗布無誤，退出穿刺針，關(guān)閉氣腹，排氣后退出腹腔鏡及Trocar，4-0 可吸收線間斷縫合皮下組織，生物膠粘合皮緣，外敷輔料。術(shù)畢腹壁外觀見附圖F。

附圖 經(jīng)臍部單切口聯(lián)合疝氣針行腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎Attached fig.Laparoscopic single-incision combined with hernia needle in the treatment of varicocele

2 結(jié)果

所有患者均Ⅰ期手術(shù)成功，手術(shù)時(shí)間（20± 5）min，出血量（10±2）ml，術(shù)后第2天出院，平均住院時(shí)間2 d。術(shù)后無明顯疼痛、發(fā)熱發(fā)生。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查，隨訪6～12個(gè)月，無明顯手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，局部疼痛墜脹不適患者緩解率97.0%；不育癥精液質(zhì)量差患者，畸形率手術(shù)前后改善24.0%，精子活力提升20.0%，精子密度提升12.0%。

3 討論

精索靜脈曲張是男性常見的先天性畸形，是男性常見不育原因，15～19歲患者中大約有15%的發(fā)病率[1]，其中85%患者能夠做父親[2]。手術(shù)治療精索靜脈的主要目的是減輕疼痛癥狀和防治睪丸營(yíng)養(yǎng)性萎縮[3]。精液分析是評(píng)估生育能力的生物學(xué)因素[4]。精索靜脈曲張對(duì)精液質(zhì)量及成年男性不育癥具有顯著的影響[5]，但尚不明對(duì)青春期男性患者的治療是否能夠改善精液質(zhì)量及促進(jìn)生育。

在無癥狀青少年、無隱睪病史及雙側(cè)睪丸體積正常的精液質(zhì)量差的患者中，82%行精索靜脈高位結(jié)扎后可使精液質(zhì)量得到改善[6]。另有報(bào)道[3]指出，精索靜脈高位結(jié)扎可使55%精液質(zhì)量差的無癥狀患者精液質(zhì)量正?；?。

但是，對(duì)于同時(shí)有隱睪病史的患者，暫無明顯的治療效果。這證實(shí)：在青少年期實(shí)施精索靜脈高位結(jié)扎可改善不育癥的潛在危險(xiǎn)因素。

精索靜脈高位結(jié)扎、改善精液質(zhì)量和生育的關(guān)系尚存在爭(zhēng)議。有系統(tǒng)評(píng)價(jià)、綜述以及Meta分析等對(duì)精索靜脈結(jié)扎的治療效果產(chǎn)生懷疑[7]。但也有研究[8]認(rèn)為，該手術(shù)對(duì)于改善精液質(zhì)量和妊娠率具有明顯的優(yōu)勢(shì)。曹志彬等[9]認(rèn)為，腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快和結(jié)扎徹底等優(yōu)勢(shì)。

精索靜脈高位結(jié)扎手術(shù)經(jīng)歷了開放手術(shù)、顯微鏡手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)的改進(jìn)過程。開放手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)均為集束結(jié)扎。顯微鏡手術(shù)在開放手術(shù)基礎(chǔ)之上，將精索暴露于切口外后，利用顯微鏡技術(shù)將曲張的精索靜脈結(jié)扎，保留了淋巴管、正常的精索及睪丸動(dòng)脈。其長(zhǎng)期效果與集束結(jié)扎手術(shù)類似，但顯微鏡手術(shù)學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，儀器昂貴，術(shù)后局部瘢痕明顯，影響美觀。開放手術(shù)和顯微鏡手術(shù)的結(jié)扎部位一般位于腹股溝區(qū)，蔓狀靜脈叢越接近睪丸分支越多[10]，故漏扎概率增加。

腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)的結(jié)扎部位一般位于輸精管反折以上，分支少，漏扎概率較低。傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)包括三孔腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎及經(jīng)臍單孔腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎，各有優(yōu)缺點(diǎn)：三孔腹腔鏡手術(shù)簡(jiǎn)單，操作便利，對(duì)于肥胖患者也能夠輕松勝任，但手術(shù)瘢痕多，外觀不美觀；經(jīng)臍單孔腹腔鏡術(shù)后僅遺留臍部瘢痕，外觀美觀，但因?yàn)閱慰灼餍蹈軛U作用，使操作費(fèi)力，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，臍部手術(shù)切口大，術(shù)后愈合慢。

疝氣針是一種末端帶孔的針型器械，主要設(shè)計(jì)應(yīng)用于小兒疝氣的手術(shù)治療。筆者將其利用于精索靜脈曲張的腹腔鏡手術(shù)治療中，取得了不錯(cuò)的效果。此手術(shù)方式的優(yōu)點(diǎn)在于：在臍部切口置入鏡體及分離鉗，因置入器械少，臍部切口小，術(shù)后愈合快，無明顯瘢痕，疝氣針置入部位位于內(nèi)環(huán)口體表投影處，疝氣針纖細(xì)，術(shù)后不留瘢痕，因疝氣針置入位置遠(yuǎn)離臍部Trocar，故術(shù)中分離、打結(jié)等操作干擾較小，手術(shù)簡(jiǎn)單、靈活。

對(duì)于此術(shù)式，筆者體會(huì)如下：①更加微創(chuàng)，僅于臍部小切口放置腹腔鏡及分離鉗，避免了單孔腹腔鏡建立通道對(duì)臍部的損傷，日后臍部滲出、感染概率明顯降低；②于下腹部應(yīng)用疝氣針替代Trocar，針孔更小，損傷小，術(shù)后無明顯瘢痕，更符合微創(chuàng)理念；③結(jié)扎部位遠(yuǎn)離輸精管反折部位，以免損傷輸精管，造成不育。

綜上所述，經(jīng)臍部單一切口腹腔鏡聯(lián)合疝氣針治療精索靜脈曲張，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快，無明顯體表手術(shù)瘢痕，更加符合微創(chuàng)的手術(shù)理念，是一種較為理想的治療方式。