羅小寧，張 羽，涂福平，郭 蒸

（贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腫瘤科，江西 贛州 341000）

數(shù)據(jù)顯示，肺癌是我國乃至世界范圍內(nèi)發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤之一，其年新發(fā)病例與死亡病例仍占據(jù)首位［1-2］。早期肺癌因無明顯不適癥狀，較難及時(shí)發(fā)現(xiàn)，確診時(shí)大都已屬中晚期，整體5年生存率不高。肺癌分類中75%～85%為非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC），腺癌、鱗癌又屬其中比較常見的兩大病理類型。早期肺癌可選擇手術(shù)治療，晚期肺癌多以放化療為主要治療手段，隨著抗腫瘤新藥的研發(fā)、醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高，酪氨酸激酶抑制劑（tyrosine kinase inhibitors，TKI），如厄洛替尼、吉非替尼、阿法替尼、奧西替尼、克唑替尼等藥物的問世，對于表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）、簡變性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase，ALK）、原癌基因1 酪氨酸激酶（cros oncogene 1 receptor kinase，ROS1）基因突變的晚期非小細(xì)胞肺癌，尤其是外顯子19 缺失突變和外顯子21 L858R 點(diǎn)突變的EGFR 突變和ALK 突變的患者療效明顯，給晚期非小細(xì)胞肺癌的治療帶來了巨大的變革［3-4］，多項(xiàng)臨床研究表明，靶向治療相比以鉑類為基礎(chǔ)的一線傳統(tǒng)化療，TKI 對存在EGFR 基因突變的晚期NSCLC 有更高的總反應(yīng)率（60%～80%）和更長的無進(jìn)展生存期（progression free survival，PFS）（9.14 個(gè)月），且藥物不良反應(yīng)輕，費(fèi)用少，安全性高，治療方便，患者耐受性好［5］。NCCN 已經(jīng)將TKI 靶向治療作為EGFR 基因突變的晚期NSCLC 的一線標(biāo)準(zhǔn)方案［6-8］。因此，檢測EGFR 基因突變狀態(tài)對個(gè)體化治療的選擇就顯得至關(guān)重要了。然而，NSCLC 患者其臨床表征中是否有某些因素影響并決定了基因突變的位點(diǎn)？這些因素可否成為今后預(yù)測基因突變位點(diǎn)提供相關(guān)依據(jù)？本研究對這些問題進(jìn)行了探討。

1 對象及方法

1.1 研究對象匯總2018 年1 月至2020 年7 月間我院收治的68例NSCLC，所有患者均完善腫瘤標(biāo)記物、胸部+腹部CT、頭顱MRI、腹部彩超、全身骨ECT檢查，條件允許的可完善PET/CT，經(jīng)組織或細(xì)胞學(xué)病理活檢確診為非小細(xì)胞肺癌，明確診斷后進(jìn)行基因檢測，基因檢測標(biāo)本均為組織標(biāo)本。按2020 版NCCN 非小細(xì)胞肺癌TNM 分期標(biāo)準(zhǔn)對患者進(jìn)行分期。

1.2 方法

1.2.1 資料收集回顧性收集所有符合研究要求的非小細(xì)胞肺癌患者的基本信息，包括性別、年齡、病理類型、吸煙史、臨床分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否、臟器是否受侵等基本資料，抽取血清樣本檢測癌胚抗原（CEA）、細(xì)胞角蛋白19（Cyfra2-11），統(tǒng)計(jì)患者EGFR 的突變情況。研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2.2 基因檢測通過外科手術(shù)、經(jīng)皮肺穿刺術(shù)或支氣管鏡下活檢術(shù)等手段獲得組織病理標(biāo)本，外送廣州鼎晶醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所完善基因?qū)W檢測，通過突變擴(kuò)增系統(tǒng)、雙脫氧鏈末端終止法測序、定量PCR、熒光原位雜交、甲基化特異性PCR 法、PCR 產(chǎn)物片段分析法等技術(shù)手段檢測分析并記錄EGFR 的突變情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)運(yùn)用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用［n（%）］表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本研究共收集68 例非小細(xì)胞肺癌患者，其中EGFR 突變型30例，EGFR 野生型38例，具體突變類型見表1，表中可見EGFR的突變位點(diǎn)主要是位于外顯子19 缺失突變和外顯子21 L858R 點(diǎn)突變，18 位點(diǎn)和20 位點(diǎn)突變比例相對較低。通過分析EGFR突變情況與臨床的一些病歷特征的關(guān)系，我們發(fā)現(xiàn)女性vs男性、腺癌vs鱗癌、不吸煙vs吸煙、無其他臟器轉(zhuǎn)移vs 合并其他臟器轉(zhuǎn)移、CEA 指標(biāo)異常vs 正常的非小細(xì)胞肺癌患者出現(xiàn)EGFR 突變概率更高，且腫瘤分期不同EGFR 基因突變狀態(tài)也不相同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而EGFR 突變率與非小細(xì)胞肺癌患者的年齡、是否合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、Cyfra2-11指標(biāo)異常與差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表1 30例EGFR突變位點(diǎn)情況/n（%）

表2 NSCLC 患者突變情況與臨床特征/n（%）

3 討 論

腫瘤精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)盛行的今天，肺癌個(gè)體化診療就顯得尤為重要了，根據(jù)患者不同的臨床特征，綜合制定個(gè)體化的診治方案，可能使患者更多獲益。近20 年來，非小細(xì)胞肺癌的靶向治療是主要且重要的治療手段，相較于傳統(tǒng)放化療藥物，分子靶向治療的醫(yī)療前景廣闊，治療不良反應(yīng)輕，使用方便，療效好，患者依從性好，并較大程度的節(jié)約了醫(yī)療資源，目前非小細(xì)胞肺癌靶向治療的靶點(diǎn)主要集中在EGFR基因，該基因?qū)Ο熜У念A(yù)測具有決定性意義，EGFR有4 個(gè)常見的外顯子突變位點(diǎn)：（1）18 外顯子點(diǎn)突變；（2）19 外顯子堿基缺失突變；（3）20 外顯子突變或堿基插入突變；（4）21 外顯子突變，其中，19 及21號外顯子突變概率較大，其中90%左右基因變異集中在19外顯子的746～752位密碼子缺失和21外顯子的858位密碼子點(diǎn)突變。EGFR基因熱點(diǎn)突變（19號外顯子缺失、21 號外顯子點(diǎn)突變）已被美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南、中國原發(fā)性肺癌診療規(guī)范定義為一線使用EGFR-TK Ⅰ的先決條件，且是預(yù)測NSCLC 療效的前提。目前檢測EGFR 基因突變技術(shù)門檻高、費(fèi)用高，取材難、樣本量少，受檢測方法、費(fèi)用、實(shí)驗(yàn)室等條件因素的影響，該治療方案在臨床上應(yīng)用受限。因此，尋找替代或輔助EGFR 基因突變檢測指標(biāo)就顯得極為重要。

臨床工作中我們發(fā)現(xiàn)，不同NSCLC 患者的人口學(xué)資料、臨床表現(xiàn)、影像表現(xiàn)、腫瘤標(biāo)志物、病理類型以及EGFR 基因突變狀態(tài)存在差異。已有資料顯示亞裔女性，不吸煙、腺癌［9-10］患者的EGFR 突變率較高。大量研究［11-12］也表明腫瘤標(biāo)志物的水平與非小細(xì)胞肺癌的發(fā)生、病情進(jìn)展、病情監(jiān)測、預(yù)后的評估以及EGFR 突變相關(guān)性明確，但是，目前國內(nèi)外大多數(shù)研究中，僅關(guān)系到CEA 正常與否，極少涉及NSE、CYFRA21-1、SCCA 等腫瘤標(biāo)志物水平的差異與EGFR 突變的相關(guān)性研究。部分研究證實(shí)［13-15］，腫瘤患者出現(xiàn)遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移，包括腦、肺、肝、骨、腎上腺的臟器轉(zhuǎn)移時(shí)，EGFR 基因的突變率有所升高，但因目前這類研究較少，故暫未獲得統(tǒng)一意見?；谝陨涎芯康那闆r，本文匯總分析了我院近幾年來收治的非小細(xì)胞肺癌患者的臨床特征與EGFR 基因突變概率的相關(guān)性，從研究中結(jié)果來看，性別、病理類型、腫瘤分期、吸煙史、機(jī)體臟器轉(zhuǎn)移情況、腫瘤標(biāo)記物CEA 指標(biāo)等6 個(gè)因素組內(nèi)EGFR 突變率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，女性較男性、不吸煙患者較吸煙患者、腺癌較鱗癌、未出現(xiàn)臟器轉(zhuǎn)移較合并臟器轉(zhuǎn)移、CEA指標(biāo)異常較指標(biāo)正常的非小細(xì)胞肺癌出現(xiàn)EGFR 基因突變的概率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），更能對EGFR-TKI 分子靶向治療敏感，不同兩個(gè)年齡層的患者、是否合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、Cyfra2-11 指標(biāo)是否異常和EGFR 基因突變率無明顯相關(guān)性（P＞0.05），這與目前相關(guān)研究的結(jié)論部分一致，但因本研究納入病例數(shù)較少，部分對比指標(biāo)均衡性存在一定缺陷，樣本量不足，可能導(dǎo)致誤差出現(xiàn)結(jié)果不穩(wěn)健，尤其是本研究分析腫瘤分期與EGFR 突變狀態(tài)的相關(guān)性中，因非小細(xì)胞肺癌患者就診時(shí)多數(shù)處于晚期，早期病例納入較少，Ⅲ期患者最多，統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示，不同分期與EGFR 基因狀態(tài)存在一定相關(guān)性，至于是否存在線性級別相關(guān)性，仍待后續(xù)大量的多中心大樣本的深入研究。

綜上所述，在今后的臨床工作中，根據(jù)非小細(xì)胞肺癌患者不同的臨床特征，可初步預(yù)判EGFR 基因突變的狀態(tài)，從而綜合制定個(gè)體化的診治方案，使患者更多獲益，這是最終的共同目標(biāo)。