林超 鄒俊 孫楊安 饒華民

[摘要] 目的 探討腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)中保留左結(jié)腸動(dòng)脈的臨床研究。 方法 選取2018年5月～2020年5月在我院行腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)的患者100例，按LCA結(jié)果分為觀察組和對(duì)照組，每組各50例。觀察組術(shù)中保留LCA，低位結(jié)扎腸系膜下動(dòng)脈（IMA）;對(duì)照組術(shù)中不保留LCA，高位結(jié)扎腸系膜下動(dòng)脈（IMA）。比較兩組患者術(shù)后病理結(jié)果、圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。 結(jié)果 兩組術(shù)后病理結(jié)果（包括TNM分期及第3站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)、手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組的術(shù)后肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間低于于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為16.0%，低于對(duì)照組的34.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)中保留LCA，能縮短住院時(shí)間，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，淋巴清掃效果滿意且不會(huì)增加手術(shù)難度，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 直腸癌;腹腔鏡下直腸癌根治術(shù);左結(jié)腸動(dòng)脈;吻合口漏

[中圖分類號(hào)] R735.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）32-0056-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical research of preserving left colon artery （LCA） in laparoscopic rectal cancer resection. Methods A total of 100 patients treated with laparoscopic rectal cancer resection in our hospital from May 2018 to May 2020 were selected and divided into the observation group（n=50） and the control group（n=50） according to LCA results. LCA was preserved in the observation group during operation and inferior mesenteric artery（IMA） was ligated at low position， while LCA wasnt preserved in the control group during operation and IMA was ligated at high position. The postoperative pathological results， perioperative indexes and postoperative complications of the two groups were compared. Results There were no statistically significance differences（P>0.05） in the postoperative pathological data between the two groups， including TNM staging and statistical results of lymph node metastasis rate at stage 3. There was no statistically significant difference in lymph node dissection， operation time and intraoperative hemorrhage between the two groups（P>0.05）. The postoperative anal exhaust time and hospitalization time of the observation group were lower than those of the control group（P<0.05）. The incidence of complications in the observation group was 16.0%， which was lower than that 34.0% in the control group. There was statistically significant difference between the two groups（P<0.05）. Conclusion The preserving LCA in laparoscopic of rectal cancer resection can shorten the hospitalization time and reduce postoperative complication， with satisfied lymphatic dissection efficacy and without increasing the difficulty of operation， and is worthy of clinical promotion.

[Key words] Rectal cancer; Laparoscopic rectal cancer resection; Left colon artery; Anastomotic leakage

直腸癌（Rectal cancer，RC）是消化道常見的惡性腫瘤之一，近年來，直腸癌的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。直腸癌的手術(shù)治療逐漸由開腹手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)楦骨荤R手術(shù)。在全直腸系膜切除（Total mesorectal excision，TME）中，第三站淋巴結(jié)清掃是最為重要的環(huán)節(jié)，可以幫助降低術(shù)后轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)[1]。以往直腸癌手術(shù)中，為完整地清掃淋巴結(jié)，常在腸系膜下動(dòng)脈（Inferior mesenteric artery，IMA）根部結(jié)扎切斷血管而不保留左結(jié)腸動(dòng)脈（Left colon artery，LCA），以得到充分清掃淋巴結(jié)的良好效果，但可能會(huì)增加術(shù)后吻合口漏的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2]。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展及醫(yī)師水平的提高，已經(jīng)可以在腹腔鏡下完全地清掃中小動(dòng)脈周圍的淋巴結(jié)，但對(duì)于IMA下端的LCA是否保留尚有爭(zhēng)議。本研究主要探討直腸癌患者行腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)保留LCA與未保留LCA的療效是否有差異，探索直腸癌手術(shù)治療的最佳方案。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2018年5月～2020年5月在我院行腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)的患者100例，按LCA是否保留分為觀察組和對(duì)照組，每組各50例。兩組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、腫瘤長(zhǎng)徑及腫瘤距肛緣距離比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前行纖維腸鏡，病理診斷為直腸癌;②行保肛手術(shù);③行根治術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前行新輔助放化療;②直腸癌復(fù)發(fā)，或術(shù)前、術(shù)中發(fā)現(xiàn)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無法行根治術(shù)者;③術(shù)前伴有嚴(yán)重的梗阻、穿孔，需要急診手術(shù)，或危重患者[3]。所有患者均知情同意，本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核。

1.2 方法

所有患者均采用腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)進(jìn)行治療，手術(shù)由相同的醫(yī)生完成。術(shù)中需充分暴露乙狀結(jié)腸系膜和后腹膜的黃白色交接部位，經(jīng)過中間入路打開后腹膜，顯露IMA解剖結(jié)構(gòu)，清掃其根部淋巴結(jié)，并妥善處理血管脈絡(luò)化的情況。

對(duì)照組患者不保留LCA，在IMA根部約2 cm處將IMA結(jié)扎并切斷。觀察組保留LCA，從IMA起始部位打開到直腸上動(dòng)脈間血管栓，暴露LCA，清掃其主干周圍的淋巴結(jié)，使其能充分骨骼化。在鏡下切除腫瘤病灶，在病灶下方>2 cm的位置使用閉合器切除腸系膜。確保在無張力狀態(tài)下完成消化道重建。順利完成腸道重建后，通過肛門注射聚維酮碘，明確是否出現(xiàn)吻合口漏等問題。完成腹腔沖洗，在吻合口一側(cè)留置專用引流管，并進(jìn)行肛管留置。

1.3觀察指標(biāo)

（1）術(shù)后病理結(jié)果包括TNM分期及第3站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率。（2）圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)包括術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間。（3）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況包括腸梗阻、尿潴留、控便不佳、吻合口漏[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后病理結(jié)果比較

兩組TNM分期及第3站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.2兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

兩組術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組術(shù)后肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為16.0%，低于對(duì)照組的34.0%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3討論

Heald和Ruall在上個(gè)世紀(jì)80年代末期提出了全系膜切除相關(guān)理念[5]。TEM是直腸癌前切除手術(shù)中認(rèn)可程度較高的處理原則，但對(duì)IMA的處理仍存在較大爭(zhēng)議。吻合口瘺出現(xiàn)的主要誘導(dǎo)因素是手術(shù)操作及吻合技術(shù)，因此腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中，對(duì)LCA的處理爭(zhēng)議較大。為使淋巴結(jié)得到最大程度的清掃，不能保留LCA，即降低淋巴結(jié)受累程度，以提高患者的預(yù)后。然而保留LCA能夠改善結(jié)腸殘端組織的供血情況，有效解決吻合口的血液灌注問題，避免因?yàn)楣┭蛔愣鴮?dǎo)致的吻合口瘺等問題。如LCA未保留，結(jié)腸殘端通過邊緣的血管弓供血，脾曲處的動(dòng)脈弓、降結(jié)腸與橫結(jié)腸吻合被稱為Griffiths關(guān)鍵點(diǎn)，吻合存在、吻合薄弱及吻合缺這三種情況，在人群中所占的比例分別為48%、9%和43%。若Griffiths關(guān)鍵點(diǎn)吻合缺，且患者不保留LCA，則術(shù)后很可能會(huì)出現(xiàn)腸管血運(yùn)障礙等問題。中間入路是腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)中最常用的一種手術(shù)方法，高危結(jié)扎IMA具體實(shí)施也相對(duì)簡(jiǎn)單。而LCA保留低位結(jié)扎則相對(duì)復(fù)雜，特別是對(duì)LCA和IMA背側(cè)的淋巴結(jié)進(jìn)行清掃時(shí)難度較大，需要消耗更多的手術(shù)時(shí)間。通過解剖尸體研究發(fā)現(xiàn)，和低位結(jié)扎相比，高位結(jié)扎能夠獲得更長(zhǎng)的游離腸段，長(zhǎng)度大約為10 cm，更容易滿足無張力吻合需降低吻合口張力的相關(guān)需求，最終實(shí)現(xiàn)根治切除腫瘤的目標(biāo)[6]。當(dāng)前在實(shí)際臨床治療中更多采用的是不保留LCA的高位結(jié)扎方式。IMA高位結(jié)扎后，吻合口血供是從比較遠(yuǎn)的結(jié)腸動(dòng)脈形成邊緣血管弓。而且因?yàn)樵诮Y(jié)腸當(dāng)中，動(dòng)脈和LCA之間吻合支細(xì)小甚至?xí)霈F(xiàn)缺如情況[7]，吻合口的血供也會(huì)變得更加不足，吻合口血供不足是導(dǎo)致直腸癌術(shù)后吻合口瘺產(chǎn)生的重要不利因素。在臨床實(shí)踐中，與高位結(jié)扎相比，雖然低位結(jié)扎的結(jié)腸游離度不夠，但可以保留LCA、升支及降支等，吻合口近端腸管血流灌注也會(huì)變得更加充分[8]，能夠讓更多近端結(jié)腸得到有效保留[9-10]，有利于無張力吻合產(chǎn)生較好的效果?；诶碚撗芯浚Ａ鬖CA對(duì)吻合口近端血供能起到比較好的保護(hù)作用，降低吻合口漏的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的手術(shù)時(shí)間稍長(zhǎng)于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）?？赡苁怯捎跒楸Ａ鬖CA，需要花費(fèi)時(shí)間去尋找LCA和相關(guān)分支。但如果術(shù)者掌握的技術(shù)比較熟練，手術(shù)時(shí)間并不會(huì)顯著增加。同時(shí)本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組術(shù)后第一次肛門排氣時(shí)間和住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究顯示LCA保留并不會(huì)讓手術(shù)難度明顯增加，且對(duì)于術(shù)后康復(fù)不會(huì)有很大影響。IMA根部淋巴結(jié)即第三站淋巴結(jié)是直腸癌轉(zhuǎn)移的關(guān)鍵途徑，如在清掃淋巴結(jié)的過程中遺漏了這一部分，很可能會(huì)讓患者失去根除腫瘤的機(jī)會(huì)，避免術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)的出現(xiàn)[11-13]。研究結(jié)果顯示，采用低位結(jié)扎IMA，保留LAC，對(duì)腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)中清掃淋巴結(jié)的結(jié)果并不會(huì)產(chǎn)生不利影響[14-16]。

綜上所述，腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)中保留LCA，能縮短住院時(shí)間、降低術(shù)后并發(fā)癥、可達(dá)到同樣的淋巴清掃效果，且不會(huì)增加手術(shù)難度，值得臨床推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 任聰，白文武，羅志民，等.腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中保留左結(jié)腸動(dòng)脈可行性的研究[J].河北醫(yī)學(xué)，2018，24（2）：286-290.

[2] 張軍，華進(jìn)，季恩敏，等.腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)中保留左結(jié)腸動(dòng)脈對(duì)淋巴結(jié)清除術(shù)及腸功能恢復(fù)的影響[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2019，27（19）：3451-3455.

[3] 任聰.腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中保留左結(jié)腸動(dòng)脈可行性的研究[D].承德：承德醫(yī)學(xué)院，2018.

[4] 楊更光，徐世國(guó).腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中保留左結(jié)腸動(dòng)脈的臨床觀察[J].中國(guó)臨床醫(yī)生雜志，2019，47（4）：101-104.

[5] 蔣篤均，張躍，孟闖.腹腔鏡直腸全系膜切除術(shù)治療中、低位直腸癌的臨床療效分析[J].中外醫(yī)療，2018，37（8）：15-18.

[6] 袁野，常劍，劉冬波，等.腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)中保留左結(jié)腸動(dòng)脈的淋巴結(jié)清掃及術(shù)后效果分析[J].系統(tǒng)醫(yī)學(xué)，2019，4（22）：70-72.

[7] 潘其華，吳帥，白鍊.保留左結(jié)腸動(dòng)脈對(duì)腹腔鏡直腸癌根治術(shù)手術(shù)安全性和療效的影響[J].現(xiàn)代消化及介入診療，2019，24（6）：632-634.

[8] 王喬喬.腹腔鏡直腸癌根治術(shù)保留左結(jié)腸動(dòng)脈的臨床觀察[D].蕪湖：皖南醫(yī)學(xué)院，2019.

[9] 丁元升，田相安，孫欽立，等.3D與2D腹腔鏡下保留左結(jié)腸動(dòng)脈的直腸癌根治術(shù)的臨床對(duì)照研究[J].飲食保健，2018，5（3）：22-23.

[10] 孫躍明，唐俊偉.腹腔鏡直腸癌根治術(shù)保留左結(jié)腸動(dòng)脈關(guān)鍵技術(shù)與意義[J].中華普外科手術(shù)學(xué)雜志（電子版），2019，13（1）：13-15.

[11] 卞琳杰，巫丹萍，陳義鋼，等.多排螺旋CT檢查血管成像和圖像融合技術(shù)對(duì)腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的術(shù)前評(píng)估價(jià)值[J].中華消化外科雜志，2019，18（9）：884-889.

[12] 趙華，楊小冬，王鋒，等.經(jīng)腹直腸癌根治術(shù)中保留左結(jié)腸動(dòng)脈的臨床研究[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2019（10）：1494-1497.

[13] 于浩，李光云，許建國(guó)，等.圍術(shù)期加速康復(fù)外科干預(yù)對(duì)腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者應(yīng)激指標(biāo)和營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的影響[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版），2020，12（7）：88-92.

[14] 張喆，凌旭坤.腹腔鏡直腸前切除術(shù)保留左結(jié)腸動(dòng)脈的安全性、可行性探討[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2019，17（20）：5-7.

[15] 李松巖，宋林杰，那興邦，等.保留左結(jié)腸動(dòng)脈3D腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的圍術(shù)期指標(biāo)觀察[J].解放軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2018，39（2）：30-32，41.

[16] 趙欣，雷澤華，高峰畏，等.保留左結(jié)腸動(dòng)脈在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中臨床價(jià)值的Meta分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2019，48（6）：996-1000.

（收稿日期：2020-06-08）