付康 嚴(yán)偉良 董瑩盈 蔣新新

[摘要] 目的 提高IBS-D患者的治療康復(fù)率。 方法 采用隨機(jī)數(shù)字表法將2018年1～12月入住本院精神科符合“精神和行為障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)（ICD-10）”之精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)和羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)之IBS-D診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者85例隨機(jī)分為觀察組（n=43）和對照組（n=42），觀察組采用經(jīng)絡(luò)推拿+針灸腧穴治療，對照組給予口服米氮平治療，并在治療40 d末、隨訪6個月末對兩組IBS-D患者進(jìn)行癥狀康復(fù)、心理康復(fù)、安全性評價。 結(jié)果 癥狀康復(fù)：觀察組治療40 d末有效率為95.35%;隨訪6個月末有效率為83.72%。對照組治療40 d末有效率為76.19%;隨訪6個月末有效率為62.79%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（U=2.05、2.04，P<0.05）。心理康復(fù)：各組隨著治療時間的推移SAS、SDS的分值均逐漸下降，兩組間，治療40 d末和隨訪6個月末比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（SAS：t=1.05、1.93;SDS：t=0.56，0.37，P>0.05）;安全性：治療40 d末和隨訪6個月末，發(fā)生不良反應(yīng)發(fā)生例觀察組（分別為2例和1例）比對照組（分別為14例和16例）少（χ2=11.44、16.99，P<0.05）。 結(jié)論 經(jīng)絡(luò)推拿+針灸腧穴對IBS-D的癥狀康復(fù)效果明顯，且安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 腹瀉型腸易激綜合征（D-IBS）;經(jīng)絡(luò);腧穴;針灸;效果;安全性

[中圖分類號] R246.6? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）35-0140-04

[Abstract] Objective To improve the therapeutic recovery rate of patients with IBS-D. Methods A total of 85 patients admitted to the psychiatric department of our hospital from January to December 2018， who met the diagnostic criteria for schizophrenia of the Diagnostic Criteria for Mental and Behavioral Disorders （ICD-10） and the IBS-D diagnostic criteria for Rome IV criteria， were randomly divided into the observation group（n=43） and the control group（n=42） by random number table method. The observation group was treated with meridian massage +acupuncture at acupoints. The control group was treated with oral mirtazapine. At the end of 40 days and 6 months of follow-up， symptomatic rehabilitation， psychological rehabilitation， and safety were evaluated in both groups. Results Symptom recovery： in the observation group， the effective rate at the end of 40 days of treatment was 95.35%; the effective rate at the end of 6 months of follow-up was 83.72%. In the control group， the effective rate at the end of 40 days was 76.19%; the effective rate at the end of 6 months of follow-up was 62.79%. The difference between the two groups was statistically significant（U=2.05， 2.04， P<0.05）. Psychological rehabilitation： the scores of SAS and SDS tended to decrease gradually with the treatment time. There was no significant difference between the two groups at the end of 40 days of treatment and 6 months of follow-up（SAS： t=1.05， 1.93 SDS： t=0.56， 0.37， P>0.05）. Safety： At the end of 40 days of treatment and at the end of 6 months of follow-up， the number of adverse reactions in the observation group（2 cases and 1 case respectively） was less than that in the control group（14 cases and 16 cases respectively）（χ2=11.44， 16.99， P<0.05）. Conclusion Meridian massage and acupuncture at acupoints have obvious effect on the recovery of symptoms of IBS-D， with high safety， and are worthy of clinical application.

[Key words] Diarrhea-type irritable bowel syndrome （D-IBS）; Meridians; Acupoints; Acupuncture; Effect; Safety

腸易激綜合征（Irritable bowel syndrome，IBS）是一種常見的功能性胃腸疾病，以腹痛或腹部不適為主要癥狀，排便后可改善，常伴隨排便習(xí)慣及大便形狀的改變，便秘和腹瀉可交替出現(xiàn)的一種臨床綜合征[1]。IBS可分為腹瀉型（IBS-D）、便秘型（IBS-C）、腹瀉便秘交替型（IBS-A）、不確定型（IBS-U）4個亞型，其中以IBS-D最為多見[2]。丁志欽等[3-5]報道應(yīng)用米氮平治療IBS-D效果良好。但米氮平容易引發(fā)嗜睡、口干、體重增加等不良反應(yīng)，患者治療依從性差，間斷治療可致疾病復(fù)發(fā)。李桂英等[6-7]認(rèn)為針灸治療IBS-D療效理想，但未見與米氮平療效及安全性作對比研究。為此，本研究根據(jù)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論運(yùn)用經(jīng)絡(luò)推拿+針灸腧穴治療精神分裂癥合并IBS-D患者，并與米氮平治療精神分裂癥合并IBS-D患者進(jìn)行臨床效果和安全性進(jìn)行對比分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有對象均來自于2018年1～12月入住本院精神科符合國際疾病分類第10版（ICD-10）精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]和羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)[9]之IBS-D診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者85例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組（n=43）和對照組（n=42），其中，觀察組中，男22例，女21例，年齡18～60（36.5±10.1）歲，總病程1.5～5.5（3.7±0.7）年;對照組中，男22例，女20例，年齡19～57（35.6±10.8）歲，總病程1.2～5.2（3.5±0.8）年。兩組患者年齡、性別、病程等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

兩組均予阿立哌唑（成都康弘藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，生產(chǎn)批號：20130421）治療精神分裂癥狀，初始劑量為10 mg/d，最高劑量為30 mg/d。并采用魯龍光[10]心理疏導(dǎo)療法予以心理疏導(dǎo)。再分別進(jìn)行以下不同的治療措施。

1.2.1 觀察組? 行推拿經(jīng)絡(luò)+針灸腧穴：（1）以《經(jīng)絡(luò)穴位按摩大全》[11]為依據(jù)，行經(jīng)絡(luò)推拿按摩術(shù)，次序為：手陽明大腸經(jīng)-足陽明胃經(jīng)-足太陰脾經(jīng)。每條經(jīng)絡(luò)各推拿6～8 min，在經(jīng)絡(luò)腧穴處用拇指指腹由輕到重按壓，以酸、脹、麻、重為宜，全程推拿共20～25 min。目的為通過經(jīng)絡(luò)推拿以疏通經(jīng)絡(luò)、激發(fā)氣血運(yùn)行，達(dá)到促進(jìn)代謝產(chǎn)物排泄的目的，促進(jìn)機(jī)體陰陽平衡[12];（2）針灸腧穴：根據(jù)周建黨等[13]《特效穴位養(yǎng)生治病一本通》及IBS-D癥狀為依據(jù)選取穴位：①取中脘、天樞、大橫、關(guān)元穴，經(jīng)0.42%～0.55%的聚維酮碘消毒后，持針與皮膚成15角剌入，進(jìn)針深度為2寸（約4 cm）。②取手足三里、合谷穴，經(jīng)0.42%～0.55%的聚維酮碘消毒后，持針與皮膚成90°直角剌入，進(jìn)針深度約為2寸（約4 cm），以得氣為度;情緒明顯激動者，加太沖穴。③取神闕穴，先敷艾絨一層、再敷以已經(jīng)搗碎的姜一層，再取艾柱（3～7壯）予隔姜灸，以濕熱為度。治療每天一次，連續(xù)5 d后，休息2 d。10 d為一個療程，共行4個療程（40 d）。

1.2.2 對照組? 采用抗抑郁劑米氮平（Mirtazapine，商品名：瑞美隆，南京歐加農(nóng)制藥有限公司，規(guī)格：30 mg/片，生產(chǎn)批號：20140308），起始劑量每晚10 mg，口服，3 d時加至15 mg/每晚，一周內(nèi)最大劑量加到30 mg，不合用其他藥物。起效后以服藥量的1/3減量撤退。

兩組總療程均為40 d，出院后繼續(xù)隨訪觀察6個月。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評價

1.3.1 臨床效果評價? （1）IBS-D癥狀評定[3]：顯效：臨床癥狀明顯改善或消失，腹痛、腹瀉停止，大便成形，1～2次/d;有效：臨床癥狀有所減輕，腹痛、腹瀉發(fā)作頻率較前減少，大便軟，2～3次/d;無效：自覺癥狀無改善，腹痛發(fā)作頻繁，腹瀉仍不能控制。有效率=（痊愈+顯效）/總例數(shù)×100%。（2）心理狀態(tài)評定[14]：采用焦慮自評量表（Self-rating anxiety scale，SAS）、抑郁自評量表（Self-rating depression scale，SDS）進(jìn)行評估，兩種量表均包括20個條目，均采用4級評分，分值越高表示患者焦慮、抑郁越嚴(yán)重。

1.3.2 安全性評價? 采用治療中癥狀量表（Treatmemt emergent symptom scale，TESS）[15]評定治療安全性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料分析用（x±s）表示，采用t檢驗，組內(nèi)各時點比較采用方差分析（Analysis of variance）;計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗;采用Ridit分析比較兩組臨床療效;P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。量表評定由2名主治醫(yī)師及以上的醫(yī)師共同完成，一致性試驗Kappa值=0.89。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者D-IBS臨床康復(fù)效果比較

表2可見，治療40 d末和隨訪6個月末，兩組比較，觀察組有效率高于對照組，經(jīng)Ridit分析，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（U=2.04和2.05，P<0.05）。結(jié)果提示，經(jīng)絡(luò)推拿+針灸腧穴治療IBS-D的癥狀康復(fù)效果優(yōu)于米氮平。

2.2 兩組患者心理康復(fù)效果比較

表3可見，隨著治療時間的推移，各組的SAS、SDS的分值均逐漸下降，兩組間各時點比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;組內(nèi)各時點自身對照：觀察組FSAS=380.31;FSDS=118.56;對照組FSAS=332.00;FSDS=96.76，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)果提示，兩組心理康復(fù)效果相當(dāng)。

2.3 兩組患者安全性比較

表4可見，觀察組：治療40 d末，發(fā)生不良反應(yīng)2例，占總數(shù)的4.65%。其中，頭暈1例，疲乏感1例。隨訪6個月末，有疲乏感1例，占總數(shù)的2.33%;對照組：治療40 d末，發(fā)生不良反應(yīng)14例，占總數(shù)的33.33%。其中，頭暈2例、嗜睡5例、疲乏感2例，口干5例。隨訪6個月末，發(fā)生不良反應(yīng)16例，占總數(shù)的38.10%。其中，頭暈4例、嗜睡3例、疲乏感2例，口干7例。兩組治療40 d及隨訪6個月末時的安全性比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)果提示，經(jīng)絡(luò)推拿+針灸腧穴治療治療IBS-D的安全性比米氮平高。

3 討論

有研究認(rèn)為，IBS-D的發(fā)生與內(nèi)臟敏感性、腦、腸軸、腸道炎癥與免疫功能的變化、腸道動力異常相關(guān)[16-18]。而針刺對內(nèi)臟敏感性、腸道微循環(huán)、腦、腸軸相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)、胃腸激素的影響及胃腸動力學(xué)異常和炎癥損傷等方面均有影響[19]。針灸作為中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的治療方法對很多疾病有著非常好的治療效果，有效性優(yōu)于藥物治療。李桂英[6]應(yīng)用針灸治療IBS-D患者86例，IBS-D癥狀康復(fù)總有效率為90.7%;馬冰等[20]應(yīng)用針灸聯(lián)合匹維溴銨片藥物治療IBS-D患者60例，IBS-D癥狀康復(fù)總有效率為96.7%，比僅服用匹維溴銨片藥物組高出23.4%。本研究取中脘、天樞、大橫、關(guān)元、足三里、合谷、太沖穴針灸和隔姜灸神闕穴，目的是針對IBS-D之“脾虛氣滯，運(yùn)化失職，肝郁氣滯，津液無制而發(fā)泄瀉”予以“健脾補(bǔ)虛，行氣化郁”。因為中脘為人體任脈之主要穴位之一，具有健脾安胃、鎮(zhèn)驚安神之功效。天樞既是足陽明胃經(jīng)要穴，又是大腸經(jīng)募穴，具有健脾和胃、通調(diào)腸腑的功效。大橫為足太陰脾經(jīng)穴，此穴具有調(diào)理脾胃、溫中散寒、通經(jīng)活絡(luò)的功效。其特點是具有雙向調(diào)節(jié)功能，既能增肥又能減肥;既可增進(jìn)食欲又能治療營養(yǎng)過剩;既可治療便秘又能治療腹瀉。關(guān)元是任脈上的要穴，是關(guān)藏全身元氣的住所，針刺此穴，能讓機(jī)體補(bǔ)充先天元氣，抵御邪氣、提高機(jī)體免疫力。足三里是胃經(jīng)合穴，為健脾和胃第一要穴，能補(bǔ)能瀉、可寒可熱，不僅能夠健脾和胃，還能益氣生血，疏通經(jīng)絡(luò)、消積化滯，可以瘦身減肥、袪風(fēng)除溫，對循環(huán)、消化、呼吸、免疫等各系統(tǒng)疾病的恢復(fù)有積極的作用，尤其對治療脾胃病最為顯著。合谷是手陽明大腸穴的原穴、元氣經(jīng)過和留止的部位。針刺此穴可以通經(jīng)活絡(luò)、清熱解表、鎮(zhèn)靜止痛。太沖穴是肝經(jīng)上最為重要的大穴，有平肝潛陽、行氣解郁之功能。神闕穴為任脈上的陰穴，是人體生命能源的所在地，隔姜灸主要是增強(qiáng)機(jī)體胃動力，助力食物的消化與吸收。本組43例IBS-D患者40 d末總有效率達(dá)95.35%，隨訪6個月末總有效率維持在83.72%。癥狀治療效果與李桂英[6]的研究結(jié)果基本一致。

腸易激綜合征的疾病發(fā)展容易受情緒影響，同時腸易激綜合征出現(xiàn)的腹痛、腹瀉、腹脹易誘發(fā)焦慮癥狀[21]。臨床上采用米氮平治療IBS-D可能與其抗抑郁、緩解焦慮的作用相關(guān)。米氮平藥屬于哌嗪氮卓類化合物，能夠剌激5-HT能神經(jīng)元胞體上的α1受體促增5-HT釋放，阻斷5-HT2和5-HT3受體促進(jìn)5-HT1A受體介導(dǎo)的5-HT傳遞;阻斷5-HT能神經(jīng)元末梢的突觸后抑制性α2受體，促進(jìn)5-HT釋放，最終通過促進(jìn)5-HT神經(jīng)傳遞而發(fā)揮抗抑郁、緩解焦慮的作用。本研究之所以選擇米氮平為治療IBS-D的對照組，是因為該藥療效確切[3-5]。

心理疏導(dǎo)療法[10]是醫(yī)生在與患者診療交往中通過良性溝通，對患者阻塞的病理心理狀態(tài)進(jìn)行疏理引導(dǎo)，達(dá)到治療、預(yù)防疾病，促進(jìn)身心健康的一種治療方法，其治療機(jī)制是以“辨證施治”為原則，以中國傳統(tǒng)文化和古代心理疏導(dǎo)的思想及方法為主導(dǎo)，干預(yù)患者負(fù)性心理，與其他心理療法相比，心理疏導(dǎo)療法具有系統(tǒng)性、整體性，綜合性強(qiáng)、適應(yīng)性廣，學(xué)科交叉與知識綜合等特點。本研究通過醫(yī)生對患者進(jìn)行系統(tǒng)的心理疏導(dǎo)和零星問題對答，促進(jìn)了患者對疾病的了解和認(rèn)識，達(dá)到了改變認(rèn)知、改善情緒的目的。同時本研究在針灸選擇中脘、太沖穴具有抗抑郁、焦慮的作用。本研究結(jié)果顯示，隨著治療時間的推移，各組的SAS、SDS的分值均趨逐漸下降，與米氮平治療結(jié)果對照，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），提示推拿經(jīng)絡(luò)+針灸腧穴與米氮平治療IBS-D的心理康復(fù)效果相當(dāng)。

本研究治療40 d末和隨訪6個月末，發(fā)生不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)觀察組（分別為2例和1例）比對照組（分別為14例和16例）少（χ2=11.44和16.99，P<0.05），可見，推拿經(jīng)絡(luò)+針灸腧穴治療IBS-D的安全性比米氮平高，分析原因主要是米氮平可以使人體食欲增加、體重增加、疲倦、口干、肝損傷。而針灸大橫、足三里、太沖穴不僅可以健脾補(bǔ)虛，行氣化郁，增加機(jī)體免疫力，還可以控制體重。

近年來，越來越多的研究關(guān)注精神心理因素對IBS發(fā)生和進(jìn)展的影響，部分學(xué)者認(rèn)為負(fù)性情緒（如焦慮、抑郁）可造成中樞神經(jīng)功能、腦-腸軸調(diào)節(jié)通路和免疫系統(tǒng)紊亂，進(jìn)而引發(fā)IBS，應(yīng)用量表評估抑郁和焦慮水平對于療效評估和病情預(yù)測具有重要意義[22]。

綜上所述，針灸聯(lián)合心理疏導(dǎo)對IBS-D的癥狀康復(fù)、心理康復(fù)效果明顯，且安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2020-08-09）