王瑞 張?zhí)鞓? 鄭濤 呂坤龍 南永浩 郝亞偉 張衛(wèi)星 張杰

[摘要] 目的 觀察滋陰敗火方治療陰虛火旺型弱精癥的臨床療效。 方法 納入符合標準的2019年10月～2020年1月在我院男科的46例陰虛火旺型弱精癥患者和40例正常對照，均記錄臨床癥狀，行精液質(zhì)量分析和精子DNA斷裂率（DFI）檢查，并抽取晨起空腹靜脈血，測定T、E2、CORT、FT4、FT3、NO﹑NOS﹑iNOS濃度，然后治療組開始服用滋陰敗火中藥方劑，3個月為 1個療程。1個療程結(jié)束后再次復(fù)查以上各項進行比較。 結(jié)果 喜寒畏熱（92.4%）﹑舌紅苔薄（89.7%）是陰虛火旺的主要癥狀，滋陰敗火方治療3個月后陰虛火旺癥狀發(fā)生率明顯下降（P<0.05），患者精子活力﹑精子形態(tài)正常率與治療前相比均有明顯改善（P<0.05），而精子DNA斷裂率（DFI）與治療前相比顯著下降（P<0.05）。陰虛火旺患者治療前iNOS、CORT濃度較正常對照組明顯升高（P<0.05），治療后iNOS、CORT濃度明顯下降（P<0.05）。T、E2、FT4、FT3、NO﹑NOS濃度治療前后無改變（P>0.05）。 結(jié)論 iNOS、CORT濃度升高是陰虛火旺的生化特征，滋陰敗火方通過降低iNOS和CORT濃度，可以顯著改善陰虛火旺弱精癥患者的臨床癥狀和精子活力。

[關(guān)鍵詞] 陰虛火旺;滋陰敗火方;弱精癥;男性不育

[中圖分類號] R698.2? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）32-0133-04

[Abstract] Objective To observe the clinical efficacy of Ziyin Baihuo Recipe in treating asthenospermia of yin deficiency and fire hyperactivity type. Methods A total of 46 cases of asthenospermia with yin deficiency and fire hyperactivity type and 40 normal controls meeting the standard were included in the Department of Andrology in our hospital from October 2019 to January 2020. All clinical symptoms were recorded. Semen quality analysis and sperm DNA fragmentation index （DFI） examination were performed. And fasting venous blood in the morning was collected to determine the concentration of T， E2， CORT， FT4， FT3， NO， NOS， iNOS. Then the treatment group began to take Chinese medicine Ziyin Baihuo Recipe. Three months was a course of treatment. After one course of treatment，the above items were rechecked for comparison. Results Liking cold and hating heat（92.4%） and a red tongue with little fur（89.6%） were the main symptoms of yin deficiency and fire hyperactivity. After treatment with Ziyin Baihuo Recipe for three months， the incidence of yin deficiency and fire hyperactivity decreased significantly（P<0.05）， the patient's sperm motility and sperm morphology normal rate were significantly improved compared with before treatment（P<0.05）， while the sperm DNA fragmentation index（DFI） was significantly lower than before treatment（P<0.05）. The concentrations of iNOS and CORT in patients with yin deficiency and fire hyperactivity were significantly higher than those of normal controls（P<0.05）. The concentrations of iNOS and CORT decreased significantly after treatment（P<0.05）. The concentrations of T， E2， FT4， FT3， NO and NOS did not change before and after treatment（P>0.05）. Conclusion The increase of iNOS and CORT concentration is the biochemical characterization of yin deficiency and fire hyperactivity. Ziyin Baihuo Recipe can significantly improve the clinical symptoms and sperm motility of patients with yin deficiency and fire hyperactivity by reducing the concentration of iNOS and CORT.

[Key words] Yin deficiency and fire hyperactivity; Ziyin Baihuo Recipe; Asthenospermia; Male infertility

弱精癥是導(dǎo)致男性不育的常見原因，探索更好的治療弱精癥的方法有助于提高男性生育率。中西醫(yī)結(jié)合治療弱精癥是一種有效的臨床治療手段，但正確的辨證是合理應(yīng)用中醫(yī)中藥的前提。本研究的優(yōu)勢在于針對陰虛火旺型弱精癥采用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢測內(nèi)分泌激素和特定的生理成分，結(jié)合中藥治療前后精子質(zhì)量和中醫(yī)癥狀的改善，探尋中醫(yī)證型陰虛火旺的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)機制，為中醫(yī)證型采用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)定性診斷進行探索，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年10月～2020年1月在我院男科就診的陰虛火旺型弱精癥患者46例作為治療組，男性不育診斷標準參照 WHO推薦標準[1]夫婦婚后同居 1年以上，未采用任何避孕措施，由于男方的原因造成女方不孕者，另選取40例正常人群作為對照組。治療組年齡20～38歲，平均（29.09±5.60）歲，病程 0.5～6.0年，平均 2.4年。對照組年齡21～38歲，平均（28.46±5.20）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究獲鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 病例選擇標準

1.2.1 中醫(yī)證型標準? 根據(jù)中醫(yī)辨證[2]腎陰虛火旺。主癥：腰膝酸軟、喜寒;次癥：眩暈耳鳴，或耳聾，口燥咽干，潮熱盜汗，或骨蒸發(fā)熱，形體消瘦，失眠健忘，齒松發(fā)脫，遺精，早泄，舌質(zhì)紅少津，少苔或無苔，脈細數(shù)。

1.2.2 納入標準? （1）腎陰虛火旺納入標準：①符合男性不育弱精癥的診斷標準[3]者;②中醫(yī)證型主癥具備1項，其中喜寒厭熱必備，次癥至少具備2項以上，即可診斷腎陰虛證者;③簽署知情同意書者。（2）正常對照納入標準：①已婚正常生育者;②無腎陰虛，無腎陽虛，或陰陽兩虛者;③簽署知情同意書者。

1.2.3 剔除、排除標準? （1）配偶有不孕疾病者;（2）性生活不正常者;（3）先天畸形，精路梗阻者;（4）睪丸容積<6 mL，且質(zhì)地柔軟者;（5）重度少精子（精子數(shù)<5×109個/L）者;（6）對本藥物過敏者;（7）依從性差者;（8）未按規(guī)定接受治療者;（9）資料不全等影響療效判斷者。

1.3 方法

1.3.1 檢測項目? 治療組和對照組均行精液質(zhì)量分析和精子DNA斷裂率（DFI）檢查，并抽取晨起空腹靜脈血，測定T、E2、CORT、FT4、FT3、NO﹑NOS﹑iNOS濃度，然后治療組開始服用滋陰敗火中藥方劑，3個月為1個療程。1個療程結(jié)束后再次行精液質(zhì)量分析和精子DNA斷裂率（DFI）檢查，并抽取晨起空腹靜脈血，測定T、E2、CORT、FT4、FT3、NO﹑NOS﹑iNOS濃度。

1.3.2 檢測方法? 精液質(zhì)量檢驗標準參照 WHO編 《人類精液及精子—宮頸黏液相互作用實驗室檢驗手冊》標準[1]。抽取患者晨起空腹靜脈血，測定T、E2、CORT、FT4、FT3、NO﹑NOS﹑iNOS分別采用南京建成生物工程研究所的睪酮（TESTO）測試盒（H090）、雌二醇（E2）測試盒（H102）、皮質(zhì)醇（Cortisol）測試盒（H094）、游離甲狀腺素試劑盒（FT4）（H225）、游離三碘甲狀腺原氨酸試劑盒（FT3）（H224）、一氧化氮（NO）測定試劑盒（酶法）（A012-1）進行檢測。NOS采用總一氧化氮合成酶（NOS）測試盒（上海瑞楚生物科技有限公司，R200995）進行檢測，iNOS采用人誘導(dǎo)型一氧化氮合成酶（iNOS）測試盒[R&D Systems，XY-（SJH）-11004]進行檢測。

1.3.3 治療方法? 滋陰敗火方（生精沖劑Ⅱ的協(xié)定處方包括枸杞子、菟絲子、生地黃、當(dāng)歸、知母、黃柏、丹皮、車前子﹑茯苓等二十余味中藥;生產(chǎn)流程：將中藥常溫下清洗后，70℃下4 h烘干，混合研磨成粉，過1000目篩，包裝后經(jīng)Co60輻射滅菌），1次/d，每次15 g，開水沖服（可裝膠囊）。

1.4 療效及安全性評價

1.4.1 療效指標? 在治療前后采用參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》男性不育章節(jié)中有關(guān)內(nèi)容擬定[2]。并記錄治療前后的中醫(yī)證型及臨床表現(xiàn)：咽干舌燥，潮熱盜汗，喜寒畏熱，腰酸乏力，大便干結(jié)，尿少色黃，五心煩熱，舌紅苔薄，脈細數(shù)。

1.4.2 安全性觀察? 觀察治療前后患者血常規(guī)、肝功能、腎功能、空腹血糖以及服藥后的不良反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，兩組二分類資料根據(jù)條件分別采用χ2檢驗或Fisher確切概率法進行比較，因計量資料不符合正態(tài)分布，采用配對或非配對Mann-Whitney U檢驗方法進行比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

進行 12 周治療后，治療組44例完成試驗，2例脫落（脫落率 4.3%） 。

2.1 腎陰虛患者治療前后臨床癥狀發(fā)生率比較

與治療前相比，腎陰虛患者治療后喜寒畏熱、舌紅苔薄、脈細數(shù)表現(xiàn)顯著減少（P<0.001）。見表1。

2.2 腎陰虛患者治療前后與對照組精液質(zhì)量指標比較

與對照組相比，腎陰虛患者治療前精液質(zhì)量指標中a+b及正常率顯著偏低（P<0.05），DFI顯著偏高（P<0.05）;與對照組相比，腎陰虛患者治療后精液質(zhì)量指標中a+b及正常率顯著偏高（P<0.05）;與腎陰虛患者治療前精液質(zhì)量指標相比，腎陰虛患者治療后精液質(zhì)量指標中a+b及正常率明顯提高（P<0.05），DFI顯著下降（P<0.05）。見表2。

2.3 腎陰虛患者治療前后與對照組血液生化指標比較

與對照組相比，腎陰虛患者治療前血液生化指標中CORT及iNOS顯著偏高（P<0.05）;與對照組相比，腎陰虛患者治療后血液生化指標無顯著差異（P>0.05）;與腎陰虛患者治療前血液生化指標相比，腎陰虛患者治療后血液生化指標中CORT及iNOS顯著下降（P<0.05）。見表3。

3 討論

弱精癥是男性不育中最常見的病理類型，已知精索靜脈曲張，附睪炎癥，先天性睪丸發(fā)育不良，不良的生活習(xí)慣，有毒﹑有害﹑高溫的工作環(huán)境等許多因素均會導(dǎo)致弱精癥，但仍有半數(shù)的弱精癥患者不能明確病因或雖明確病因但不接受手術(shù)，而采用藥物治療，其中中醫(yī)中藥在治療弱精癥方面有獨特的療效[4]，但使用中藥方劑必須在正確的辨證前提下，才可能合理有效使用中藥，從表1中陰虛火旺各個癥候的臨床發(fā)病率看，發(fā)生率最高的征狀有喜寒畏熱、舌紅苔薄，部分患者可能并無明顯的癥狀或僅有外在特征并不明顯的癥狀，給臨床中醫(yī)證型的確立帶來一定的困難，尤其是中醫(yī)基礎(chǔ)不好的西醫(yī)醫(yī)生。因而借助于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)生化指標測定，有助于準確辨證中醫(yī)證型。

近年來對男科疾病的中醫(yī)證型調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，腎陰虛癥的發(fā)病率最高[5]。此癥患者多有喜寒厭熱﹑咽干口燥﹑潮熱盜汗﹑大便干結(jié)、尿少色黃的癥狀，個別患者伴有腰酸乏力，其典型的中醫(yī)舌診特點是舌質(zhì)紅﹑無苔或苔薄白，脈細數(shù)，以上陰虛火旺的癥狀與PDE5i在臨床上的副作用頗為相似，尤其是咽干舌燥﹑口鼻噴火十分相似[6]，而PDE5i在臨床上的副作用的原因是由于體內(nèi)增多的NO對口咽部血管的擴張作用所致[7]，通過測定46例陰虛火旺患者iNOS、NO、NOS、T3、T4﹑T﹑E2﹑CORT發(fā)現(xiàn)陰虛火旺型患者的性激素﹑甲狀腺素以及NO﹑NOS與正常對照組相比均無差異，而iNOS和皮質(zhì)醇較正常對照組明顯升高，說明陰虛火旺型患者的臨床癥狀的發(fā)生與這些因素?zé)o關(guān)，僅與iNOS和皮質(zhì)醇有關(guān)，iNOS為NO的一個亞型，是機體受到體內(nèi)外有害刺激（如炎癥﹑缺氧﹑高溫﹑有毒﹑有害氣體）后，機體組織應(yīng)激而產(chǎn)生的，其作用與NO相同，為機體內(nèi)信息和能量傳遞的介質(zhì)，也是體內(nèi)兼具還原劑和氧化劑的功能物質(zhì)[8-10]，當(dāng)NO濃度升高時具有強烈的過氧化作用，因而生殖道或精液中過多的NO可以使精子細胞膜過氧化產(chǎn)生醛式產(chǎn)物，對細胞具有毒性作用，損傷精子細胞壁的脂質(zhì)膜，降低精子活力[11-12]，同時過高濃度的NO也會造成精子DNA結(jié)構(gòu)損傷，使DNA斷裂率升高，同時引起細胞色素C的釋放，激發(fā)半胱氨酸蛋白酶的級聯(lián)反應(yīng)，觸發(fā)精子凋亡[10];同時NO具有血管擴張作用，而使患者感到咽干舌燥，同時皮質(zhì)醇升高會加速機體代謝，易引起出汗﹑陰囊潮濕等癥狀。因而對于陰虛火旺型弱精癥的治療采用抗氧化和降低機體代謝率是改善癥狀﹑提高精子活力的關(guān)鍵。滋陰敗火方作為敗火的中藥包括丹皮、澤瀉、茯苓、車前子，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實這些中藥均具有降低iNOS，抗氧化的作用[13-15]。本研究結(jié)果顯示，隨著滋陰敗火方劑的運用，患者血中iNOS濃度降低，其陰虛火旺的癥狀發(fā)生率也明顯減少，同時該組患者的精子活力明顯升高，DFI明顯降低。李堂林[16]在采用中藥方劑抗氧化治療弱精癥中也有類似的發(fā)現(xiàn)。據(jù)動物實驗研究，知母、黃柏對糖皮質(zhì)激素有雙向調(diào)節(jié)作用，對下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)有保護功能[17]，有助于減少皮質(zhì)醇在體內(nèi)的分泌。該方中枸杞子﹑菟絲子﹑當(dāng)歸具有滋陰補腎的作用，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)其對過低的NO具有調(diào)節(jié)作用，這是因為低劑量的NO也是一個還原劑[18]，能夠中和其他過氧化物，保護精子細胞功能，故而NO在體內(nèi)有一個正常范圍，在此范圍內(nèi)隨著NO濃度升高，精子活力會明顯升高[18-21]。因而滋陰降火方滋陰和降火兩者必不可少，可以起到矯枉過正的作用。

從陰虛火旺與iNOS濃度升高具有對應(yīng)關(guān)系中可以看出，中醫(yī)證型也具有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)生物基礎(chǔ)，如腎陽虛與下丘腦-垂體-三大功能腺軸的功能降低有關(guān)[22]，而在臨床實踐中，醫(yī)生不可能頻繁地對患者進行實驗室檢查，以獲取必須的臨床數(shù)據(jù)，但可通過觀察中醫(yī)證型變化來把握人體的病理改變，中醫(yī)辨證論治的精髓就是虛者補之，實者瀉之，寒者溫之，熱者寒之，陰中求陽，陽中求陰，達到陰平陽秘的平衡;而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療，其實也是為了使機體祛除有害物質(zhì)，維持機體的生理功能，保持機體各種生理生化物質(zhì)處于正常水平，因此中西醫(yī)是殊途同歸，采用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢測技術(shù)的定性標準結(jié)合中醫(yī)辨證的技巧，會為準確地確定中醫(yī)證型提供有益的幫助。

綜上所述，iNOS、CORT濃度升高是陰虛火旺的生化特征，滋陰敗火方通過降低iNOS和CORT濃度，可以顯著改善陰虛火旺弱精癥患者的臨床癥狀和精子活力。

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（收稿日期：2020-06-29）