基礎(chǔ)不牢，地動山搖
——疫情下對醫(yī)學(xué)教育的反思兩篇
2020-02-23 09:33
世界科學(xué) 2020年5期
我相信，國人從來沒有像2020年起步的這一刻這樣意識到：醫(yī)生多么偉大，醫(yī)學(xué)可以救國；醫(yī)學(xué)強則國強，醫(yī)學(xué)盛則國盛。同時也從來沒有像今天這樣更痛切地意識到：一個與時俱進、系統(tǒng)完整的醫(yī)學(xué)教育對維系醫(yī)學(xué)事業(yè)的健康發(fā)展，最終對維系人民的健康平安將起到何等基礎(chǔ)而不可或缺的作用！
第一篇醫(yī)學(xué)教育尤有改進之必要：基礎(chǔ)不牢，地動山搖
新年伊始，在新冠肺炎疫情防控這場沒有硝煙的戰(zhàn)爭中，全國一盤棋，數(shù)萬醫(yī)務(wù)工作者以“去留肝膽兩昆侖”“不破樓蘭終不還”的大無畏精神，聞?wù)俣鴦樱峦鼻?，臨危不懼，攻堅克難，書寫著可歌可泣的英勇故事，凸顯了“敬佑生命，救死扶傷，甘于奉獻，大愛無疆”的醫(yī)者情懷。毫無疑問，在這場對我國治理體系和能力的一次“大考”中，中國的醫(yī)務(wù)工作者已經(jīng)提交了一份出色的答卷，當(dāng)屬新時代最可愛、最可敬的人。
再暗的黑夜也會度過，黎明終將如約而至。除了戰(zhàn)勝，我們別無選擇。
然而，痛未定，亦應(yīng)思痛。身為醫(yī)學(xué)工作者，我們責(zé)無旁貸，必須思考這樣一個嚴(yán)肅的問題：我們能否防患于未然？能否防大患于未至？民有痛，國有疾，疫情沒有旁觀者，沒有局外人，在打掃戰(zhàn)場的那一天，我們每個人、每個群體、每個行業(yè)都應(yīng)該，也必須以負(fù)責(zé)的態(tài)度，予以深刻且實事求是的反思，并以抓鐵有痕的務(wù)實態(tài)度加以改進，盡最大可能避免或從容面對全國性甚至世界性公共衛(wèi)生突發(fā)事件。
醫(yī)護人員的負(fù)重逆行，讓國人前所未有地深刻感受到醫(yī)生的珍貴與偉大，醫(yī)生理應(yīng)成為最受敬重的職業(yè)；醫(yī)學(xué)可以救國，理應(yīng)成為值得高度重視的學(xué)科。醫(yī)學(xué)的本質(zhì)是維護和增進人類健康，事實上，人類福祉正是我們進行科學(xué)實驗的終極目的。在人民群眾的生命健康受到嚴(yán)重威脅的此時此刻，服務(wù)于醫(yī)學(xué)的源頭——醫(yī)學(xué)教育，也有反思和改進的必要。
醫(yī)學(xué)的研究對象是人，人既有生物屬性、心理特性，又有復(fù)雜多變的社會屬性。顯然，醫(yī)學(xué)同時兼有科學(xué)和人文雙重特性，是自然科學(xué)、社會科學(xué)和人文學(xué)科的有機統(tǒng)一體——除了以診斷和治療疾病為目的的臨床醫(yī)學(xué)，還有同樣重要、包括預(yù)防醫(yī)學(xué)在內(nèi)的公共衛(wèi)生學(xué)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、護理學(xué)、實驗醫(yī)學(xué)等諸多學(xué)科。
隨著高水平醫(yī)科大學(xué)與綜合大學(xué)合并，許多綜合大學(xué)醫(yī)學(xué)院被視為與其他學(xué)科同等重要的二級學(xué)院，而從來沒有醫(yī)學(xué)教育基礎(chǔ)的某些綜合大學(xué)也爭先恐后創(chuàng)辦醫(yī)學(xué)院，開設(shè)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)。即使沒有合并的獨立醫(yī)學(xué)院校，也未能得到當(dāng)?shù)卣母叨戎匾暫妥銐蛲度搿?/p>
在這種狀況下，醫(yī)學(xué)學(xué)科的完整性、獨立性受到極大沖擊，醫(yī)學(xué)教育缺乏科學(xué)、理性、完善的頂層設(shè)計，直接面對疾病一線，如臨床醫(yī)學(xué)、護理學(xué)和檢驗醫(yī)學(xué)等專業(yè)的學(xué)習(xí)者，往往只注重專業(yè)學(xué)習(xí)，缺乏對公共衛(wèi)生學(xué)知識的掌握和應(yīng)用能力。另一方面，由于公共衛(wèi)生體系建設(shè)投入過低，公衛(wèi)人員待遇未能得到有效保障，社會地位偏低，導(dǎo)致公共衛(wèi)生學(xué)科發(fā)展明顯弱化，也與臨床醫(yī)學(xué)脫節(jié)。結(jié)果便是，報考預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生，往往高考分?jǐn)?shù)遠(yuǎn)低于臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，學(xué)習(xí)動力不足，以致高層次公衛(wèi)人才培養(yǎng)乏力，人才流失嚴(yán)重。
在新冠肺炎疫情中，流行病學(xué)專業(yè)隊伍的短缺，疫情早期臨床醫(yī)務(wù)人員防護意識和能力不足帶來的嚴(yán)重傷亡，充分暴露了我國醫(yī)學(xué)教育缺乏系統(tǒng)性安排，在預(yù)防和應(yīng)對公共衛(wèi)生危機中存在明顯短板——重“技”而輕“道”，重“治”而輕“防”，重“?！倍p“全”，讓我們在應(yīng)對這場突如其來的重大疫情之際，猝不及防，被動應(yīng)戰(zhàn)，教訓(xùn)沉痛。
首先，基礎(chǔ)不牢，地動山搖。在“雙一流”旗幟下，醫(yī)學(xué)教育越來越重視所謂“高精尖”，越來越重視“華而不實”的論文發(fā)表，教材越來越厚，而基本知識、基本技能、基本理論的學(xué)習(xí)和訓(xùn)練卻越來越淡化。更有甚者，醫(yī)學(xué)院校普遍缺乏傳染病防護教育，更沒有戰(zhàn)時醫(yī)護演練，甚至像《傳染病》《血疫》之類的嚴(yán)肅影片也難以進入醫(yī)學(xué)教育視野，以至于逆行的醫(yī)護人員只能臨時抱佛腳，現(xiàn)場緊急學(xué)習(xí)防護技能，增加了感染風(fēng)險。
其次，偏重慢癥重癥，輕慢“小學(xué)科”。許多醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院越來越多，醫(yī)院越建越大，醫(yī)學(xué)力量都集中于慢病，甚至每個學(xué)科都圍繞腫瘤而設(shè)，連呼吸學(xué)科也以肺癌為主。臨床學(xué)科越分越細(xì)，各自為政，住院規(guī)培訓(xùn)練難以落實“崗位勝任力”，全科醫(yī)生培養(yǎng)乏力。當(dāng)疫情瘋狂蔓延，時間就是生命，我們更倚重人數(shù)不多的重癥學(xué)科，難以實現(xiàn)多學(xué)科會診。大家早已詬病的“小學(xué)科”（如感染學(xué)、病理學(xué)、麻醉學(xué)、兒科學(xué)等）邊緣化現(xiàn)象，醫(yī)院 “發(fā)熱門診”薄弱，長時間難見死亡病理解剖，等等，都加劇了抗疫進程中的捉襟見肘。
再則，厚德而后為醫(yī)。這場抗疫戰(zhàn)爭，正是我們醫(yī)學(xué)教育立德樹人、鑄魂育人的關(guān)鍵時機。遺憾的是，“停學(xué)不停課”一聲令下，鮮見高年級醫(yī)學(xué)生主動請戰(zhàn)，甚至已在實習(xí)的醫(yī)學(xué)生都期待停止實習(xí)。我們不能僅僅為眾多醫(yī)護人員“逆行”感動，更需要反思立德樹人是否落在了實處。
戰(zhàn)疫之際，我們醫(yī)護人員表現(xiàn)極為出色。但是，在疫情這把冷酷的尺子衡量下，無論是醫(yī)學(xué)研究還是醫(yī)療實踐，仍然需要從宏觀到微觀予以嚴(yán)肅的審視和反省，讓我們警醒并改進，嚴(yán)防將來“疫”流再度泛濫。
第二篇醫(yī)教三大痛點反思：醫(yī)學(xué)的“法”與“史”，“博”與“?！?，“柔”與“剛”
我多次在感動、擔(dān)憂甚至哽咽中送行戰(zhàn)友，也數(shù)度攬閱前線來信，不由讓我陷入沉思，并開啟了我在疫情席卷之際對醫(yī)學(xué)教育的再次思考。痛中思痛，能清晰看到痛點，敏銳溯其根源。如今，結(jié)束戰(zhàn)爭的曙光已初顯。然而，痛定之后更需思痛，避免“好了傷疤忘了痛”。我想在疫情稍歇之時，再從微觀層面以三個角度的反思，開誠布公，拋磚引玉。
“法”與“史”：醫(yī)學(xué)法學(xué)和醫(yī)學(xué)史學(xué)應(yīng)該成為醫(yī)學(xué)必修課
全面依法治國是新時代堅持和發(fā)展中國特色社會主義的基本方略。疫情伊始，習(xí)近平總書記就強調(diào)要為疫情防控提供有力的法治保障。不難窺見，有法不依或依法不嚴(yán)可能成為此次疫情發(fā)生并泛濫的重要原因之一。知法守法用法護法，提高預(yù)防犯罪和自我保護能力，是徹底解決中國這些年來反復(fù)堆疊加劇的醫(yī)療和公共衛(wèi)生問題的重要路徑。為此，學(xué)習(xí)并掌握醫(yī)學(xué)法律法規(guī)，理應(yīng)成為醫(yī)學(xué)生的基本要求。
“歷史是最好的教科書，也是最好的清醒劑”。20世紀(jì)初，全權(quán)總醫(yī)官伍連德堪稱國士，徹底逆轉(zhuǎn)了東北肺鼠疫大流行；新中國成立初期，消滅血吸蟲病的戰(zhàn)役，可歌可泣，造福黎民；21世紀(jì)初，抗擊“非典”的先抑后揚及教訓(xùn)與經(jīng)驗，更直接改寫了國家傳染病防治法……我們正在面臨的新冠疫情阻擊戰(zhàn)，也終將成為一段可泣可歌的悲壯歷史。
樁樁件件，史鑒不遠(yuǎn)，然而我國醫(yī)學(xué)院校鮮有開設(shè)醫(yī)學(xué)法學(xué)課程和系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)史教育。疫情期間，北大醫(yī)學(xué)出版社開放《醫(yī)學(xué)法學(xué)》《醫(yī)學(xué)史學(xué)》教材電子版，急用先學(xué)固然值得點贊，但更應(yīng)成為醫(yī)學(xué)人的學(xué)習(xí)常態(tài)。建議合并醫(yī)學(xué)院的綜合性大學(xué)，著手建立并強化醫(yī)學(xué)法學(xué)、史學(xué)研究，忠實記錄醫(yī)學(xué)歷史，編寫醫(yī)學(xué)史學(xué)教材，并成為醫(yī)學(xué)生通識教育的重要組成部分。這既可“以史為鑒”，讓后代從歷史悲劇中汲取信息，從容面對現(xiàn)實挑戰(zhàn)，也能為立德育人、樹牢科學(xué)精神發(fā)揮積極作用。
“博”與“?！保骸安W(xué)而后成醫(yī)”是醫(yī)學(xué)教育永遠(yuǎn)不變的信條
記憶中，21世紀(jì)以前的醫(yī)學(xué)生雖然面對教材不厚的情況，但依然博覽群書，牢牢把握一切學(xué)習(xí)機會。實習(xí)時，主動跟著老師輪急診、出門診、查病房、做手術(shù)，唯恐學(xué)得不深、看得不多、做得不好。但是，我們必須承認(rèn)，現(xiàn)在不少醫(yī)務(wù)人員“過于專業(yè)”，甚至自我防護知識都要靠“臨時抱佛腳”。臨床“亞專業(yè)”越分越細(xì)，多學(xué)科會診成為“創(chuàng)新”?！盎靵y”的學(xué)制和實用主義、精致的自我價值導(dǎo)向，醫(yī)學(xué)教育自覺或不自覺地陷入“?！倍弧安敝?。醫(yī)學(xué)生們的專業(yè)分流越來越早，甚至“彎道超車”，走向直“?！?。更有甚者，大學(xué)四年級便開始物色導(dǎo)師，很早就進入三級學(xué)科甚至亞?？?。不少導(dǎo)師也樂于其成，畢竟能有論文發(fā)表。不少學(xué)生對不是自己主打領(lǐng)域的學(xué)科，持以懈怠、放松的心態(tài)，天天報到“混混”，甚至人影難見。出科考試重理論、輕能力，“考完就忘”成常態(tài)。這樣的教育狀況無疑正在傷害醫(yī)學(xué)教育，很難培養(yǎng)出既“博”又“?！钡尼t(yī)學(xué)精英人才。
其實，英文“doctor”既指醫(yī)生，也指博士。言下之意，醫(yī)生既能治病救人，也能飽學(xué)淵博。我國先賢早有言，學(xué)不貫今古，識不通天人，才不近仙，斷不可作醫(yī)以誤世，更常將良醫(yī)與良相相提并論。比如在美國，大學(xué)本科往往并不開設(shè)醫(yī)學(xué)專業(yè)，想要學(xué)醫(yī)，需要先打好數(shù)理化生以及文史哲的堅實功底?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)工作者不僅應(yīng)該擁有較全面的醫(yī)學(xué)知識和技能等“硬實力”，也應(yīng)該擁有心理學(xué)、人際溝通學(xué)、邏輯學(xué)、衛(wèi)生管理學(xué)等知識和能力集聚的“軟實力”。在科技突飛猛進，醫(yī)學(xué)進入所謂“新醫(yī)科”的時代，數(shù)理化乃至現(xiàn)代信息學(xué)、全健康學(xué)（One Health）也極其重要。為此，我們必須建立卓越的考核與評價機制，引導(dǎo)學(xué)生將目光放長遠(yuǎn)一點，知識結(jié)構(gòu)更廣博一些，打牢基礎(chǔ)，才能開拓思路，大有裨益于良醫(yī)的養(yǎng)成。以考試和功利為結(jié)果的學(xué)習(xí)，則難以實現(xiàn)“博學(xué)而后成醫(yī)”。
因此，提出如下建議。其一，學(xué)生必須摒棄應(yīng)試教育，變被動上課為主動上課，變“被”讀書為“要”讀書，變機械式讀書為研究式讀書，努力擔(dān)當(dāng)學(xué)習(xí)的主人，養(yǎng)成自主學(xué)習(xí)的能力，無師亦能自通。其二，必須從頂層設(shè)計更科學(xué)的醫(yī)學(xué)教育體系，下決心改革完善醫(yī)學(xué)教育學(xué)制。竊以為，可在以“5+3”為主體的醫(yī)學(xué)學(xué)制中，五年本科放慢腳步，低年級進行通識教育，高年級開始“全醫(yī)學(xué)”教育，培育博雅人格和良醫(yī)素養(yǎng)，并以下社區(qū)為主，輔以臨床實習(xí)。本科后，直接進入3年規(guī)范而非形式的規(guī)培，柔性化引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生進一步博極臨床技能，強化通科培養(yǎng)，后期理性選專業(yè)。期待更有作為地在專培中“精”分專業(yè)，最大限度確保從“成人”到“成才”再到“成功”的循序漸進——這或應(yīng)是適合國情的合理選擇。其三，國家應(yīng)該大幅度提升規(guī)培和專培醫(yī)學(xué)生的生活待遇，確保他們心無旁騖，減少后顧之憂。
“柔”與“剛”：醫(yī)學(xué)的溫度體現(xiàn)在剛?cè)岵?/h3>
面對生命的醫(yī)學(xué)，需要溫度和情懷。一句溫暖的問候，一個真誠的眼神，一個親切的手勢，不但令人感動，也大有利于醫(yī)患互動和病人康復(fù)。在疫情戰(zhàn)斗中，隔離防護服上從寫上名字到打油詩，既鼓舞了士氣也緩解了壓力，這就是醫(yī)學(xué)的溫度。于迄今尚無特效藥的新冠病人而言，這樣的基于科學(xué)認(rèn)知基礎(chǔ)上的人性溫度，對減少病死率、提高治愈率的作用不可小覷。但是，“早知道有今天，我管他批評不批評，‘老子’到處說，是不是？”——這句話，深深刺痛了我。而竟然有200多個臨床試驗同時進入疫情救治，讓人眼花繚亂、主次混淆，其間的利益糾葛更讓人不寒而栗。我想，必須大膽地說出來，醫(yī)學(xué)的溫度，除了求善——溫情脈脈的愛心和視病人如親人，還有同樣重要的求真——在求真中，呈現(xiàn)科學(xué)理性的百折不撓，并凸顯對疾病發(fā)生、發(fā)展及結(jié)果實事求是的敬畏之心。
醫(yī)學(xué)的精神內(nèi)核就是求真、求善、求美。醫(yī)學(xué)知識既飽含生命的邏輯性，也時刻呈現(xiàn)生命的整體性、系統(tǒng)性和協(xié)同性。聰慧的醫(yī)學(xué)生，除了“死記硬背”，更要培養(yǎng)問題導(dǎo)向、辯證、邏輯、系統(tǒng)和科學(xué)思維，進而兼具宏觀和微觀思維能力，方能體會醫(yī)學(xué)的美與快樂。醫(yī)者更需要相信科學(xué)，少迷信“權(quán)威”；需要堅持真理，在慎思慎獨、慎辯慎識、慎微慎行中治病救人。
醫(yī)學(xué)教育也需要溫度，需要柔中有剛，剛?cè)岵?。我們從小就被教育要做“乖孩子”，但醫(yī)學(xué)生不能習(xí)慣性柔弱，盲目性點贊，要在充分尊重科學(xué)的前提下敢于質(zhì)疑，因為不確定性正是醫(yī)學(xué)的特點。人云亦云，趨炎附勢，唯上不唯實，何來創(chuàng)新和突破？以學(xué)生為中心，絕不意味遷就學(xué)生，更不能因為對學(xué)生嚴(yán)厲而擔(dān)心受到家長指責(zé)和學(xué)?！疤幚怼??！皣?yán)師出高徒”并不過時，“嚴(yán)是愛，松是害，不管不問要變壞”是鐵律。
與此同時，我們老師應(yīng)該有大局觀，與時俱進，信任青年學(xué)子，積極鼓勵并引領(lǐng)他們開疆拓土，讓他們在醫(yī)學(xué)教育和初步實踐中，體會自我價值和職業(yè)尊榮。這次疫情防控戰(zhàn)役中，90后甚至95后散發(fā)出無數(shù)讓人既感動又感慨的愛與責(zé)任的光芒。有境界自成高格，經(jīng)考驗方見本色。醫(yī)學(xué)事業(yè)需要可持續(xù)的蓬勃發(fā)展和傳承，需要不同年代的醫(yī)生一以貫之，薪火相傳。
十多年來，有關(guān)我國醫(yī)學(xué)教育的反思，從未間斷，但多數(shù)無果而終，并進而在無奈中繼續(xù)保持“沉默”。這樣的一波三折，于世無益，于醫(yī)有害。如果依然沒有及時的總結(jié)和反省，我們有理由懷疑，疫情過后，醫(yī)學(xué)能否得到足夠重視？醫(yī)療環(huán)境能否得到足夠改善？醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量能否得到大大的提升？國家要強，先強國民；國民要強，先強精英。古今中外，良醫(yī)一定是為社會所敬仰的精英，甚至是國之肝膽所系。
醫(yī)學(xué)之路，道阻且長，需要不懈的付出與經(jīng)久的堅持。不言放棄，勇于擔(dān)當(dāng)，在不斷校正方向中奮力前行，應(yīng)該是我們醫(yī)學(xué)教育人的“不二”選擇。
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