鄭 宏 袁 瑛 秦志華 陳曉麗 施軍衛(wèi)

(江蘇省南通市第六人民醫(yī)院結核科，南通市 226011，電子郵箱：tan4527709@163.com)

肺結核是危害全球公眾健康的重要疾病之一[1]。我國是世界第二結核病大國，2016年結核病發(fā)病人數(shù)約150萬人，給社會造成嚴重的疾病負擔[2]。菌陰性肺結核是指1次痰培養(yǎng)分枝桿菌檢測和3次痰涂片抗酸桿菌檢測均為陰性的活動性肺結核，占結核病的60%～80%，且部分患者可轉為菌陽性[3]。發(fā)現(xiàn)結核患者對控制結核病情極為重要。我國肺結核患者的痰菌陽性率僅為30%[4]，同時，由于大部分菌陰性肺結核的臨床癥狀缺乏特異性，胸片表現(xiàn)不典型，與其他肺部疾病如肺炎等難以鑒別[5]，其臨床現(xiàn)有的診斷方法如免疫學診斷及分子學診斷等有一定的局限性[6]，導致大量的菌陰性肺結核未能獲得早期、快速的診斷。菌陰性肺結核診斷評分系統(tǒng)可對初治菌陰性活動性肺結核病的臨床癥狀、影像學、實驗室檢查等診斷指標進行量化評分，建立模型以診斷菌陰性肺結核。研究表明，血清抗脂阿拉伯甘露聚糖(lipoarabinomannan,LAM)抗體在結核診斷中有重要意義[7]，是診斷菌陰性肺結核的新方法，其與菌陰性肺結核診斷評分系統(tǒng)在診斷菌陰性肺結核中可能存在互補作用。本研究探討菌陰性肺結核診斷評分系統(tǒng)聯(lián)合血清抗LAM抗體診斷菌陰性肺結核的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年9月至2018年7月在我院診斷為疑似初治菌陰性肺結核(由病史、胸片及3次痰涂片陰性確定)的396例患者作為研究對象，以病理學活檢是否出現(xiàn)肉芽腫性炎癥或干酪樣壞死等現(xiàn)象為診斷標準，將患者分為結核組(n=200)和非結核組(n=196)。納入標準：(1)年齡18～60歲；(2)為首次診治。排除標準：(1)合并其他呼吸系統(tǒng)疾病如慢性阻塞性肺疾病、哮喘等；(2)無法明確診斷；(3)合并嚴重肝、腎、心腦血管等疾病者。結核組中男性96例，女性104例，年齡18～56(41.12±6.74)歲；非結核組中男性90例，女性106例，年齡22～60(42.12±5.74)歲。本研究通過我院醫(yī)學倫理委員會審查同意，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組患者均進行菌陰性肺結核診斷評分系統(tǒng)[8]評分及血清抗LAM抗體檢查，記錄相應數(shù)據(jù)，比較采用菌陰性肺結核診斷評分系統(tǒng)、血清抗LAM抗體以及兩者聯(lián)合應用對菌陰性肺結核的診斷價值，其中，二者聯(lián)合診斷時，二者中有一項為陽性則記為陽性。

1.2.1 菌陰性肺結核診斷評分系統(tǒng)評分：(1)結核臨床癥狀：典型計為2分，不典型計為0.5～1.5分；(2)X線表現(xiàn)：典型計為3分，不典型計為0.5～2.5分；(3)結核菌素試驗：陽性計為0.5分，強陽性計為1分；(4)抗結核抗體：陽性計為0.5分；(5)γ-干擾素釋放試驗：陰性(<30)計為0.5分，陽性(≥30)計為1.5分；(6)結核患者接觸史：有密切接觸史計為0.5分；(7)既往有肺外結核病史計為1分；(8)合并影響免疫功能的基礎疾?。喝缣悄虿　IDS，以及長期使用激素和免疫抑制劑計為0.5分；(9)肺外組織病理證實為結核計為3分；(10)痰結核桿菌或抗酸桿菌檢測或結核分枝桿菌基因檢測或結核桿菌RNA陽性計為10分；(11)支氣管或肺部組織病理證實為結核病變計為10分；(12)診斷性抗結核治療1個月后評估病灶：治療有效計為3分。上述各項得分之和為總評分，總評分≤3分則結核可能性小，4～7分為有結核可能，≥8分為結核可能性極大，其中評分≥8分者即診斷為肺結核。

1.2.2 血清抗LAM抗體檢查：入組后抽取患者外周靜脈血3 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法(試劑盒購自上海信裕生物科技有限公司，批號：9001)檢測，嚴格參照說明書進行操作。繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線，根據(jù)最佳診斷臨界值進行結果判斷，大于或等于臨界值為陽性(診斷為肺結核)，小于臨界值為陰性。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，比較采用χ2檢驗。繪制ROC曲線判斷診斷價值，采用Hanley-McNeil方法比較ROC曲線下面積。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 菌陰性肺結核診斷評分系統(tǒng)、血清抗LAM抗體檢測及二者聯(lián)合診斷菌陰性肺結核的結果 以病理學診斷為金標準，菌陰性肺結核診斷評分系統(tǒng)評分≥8分為診斷截斷值時，靈敏度為60.00%，特異度為95.92%；血清抗LAM抗體診斷臨界值為0.83 pg/mL時，靈敏度為69.00%，特異度為65.82%；菌陰性肺結核診斷評分系統(tǒng)聯(lián)合抗LAM抗體檢測診斷菌陰性肺結核的靈敏度為84.00%，均高于單項檢測的靈敏度(χ2=2.100,P=0.037；χ2=1.530,P=0.041)，且特異度(86.22%)和準確率(85.10%)均較高。見表1、表2。

表1 菌陰性肺結核診斷評分系統(tǒng)和抗LAM抗體單獨檢測及二者聯(lián)合診斷菌陰性肺結核的結果(n)

表2 3種方法診斷菌陰性肺結核的效能(%)

2.2 菌陰性肺結核診斷評分系統(tǒng)和抗LAM抗體單獨及聯(lián)合診斷菌陰性肺結核的ROC曲線分析 菌陰性肺結核診斷評分系統(tǒng)、抗LAM抗體單獨診斷菌陰性肺結核的ROC曲線下面積分別為0.832(95%CI：0.739～0.901，P=0.004)、0.779(95%CI：0.727～0.812，P=0.023)，二者聯(lián)合診斷菌陰性肺結核的ROC曲線下面積為0.906(95%CI：0.839～0.945，P=0.004)。聯(lián)合診斷的ROC曲線下面積高于菌陰性肺結核診斷評分系統(tǒng)(z=2.048,P=0.020)和抗LAM抗體(z=3.516,P<0.001)單獨診斷的ROC曲線下面積。見圖2。

圖1 菌陰性肺結核診斷評分系統(tǒng)和抗LAM抗體單獨 及二者聯(lián)合診斷菌陰性肺結核的ROC曲線分析

3 討 論

結核病細菌學檢查是發(fā)現(xiàn)傳染源的主要途徑和手段，也是明確肺結核病診斷和評價化療方案效果的重要依據(jù)[9]。菌陰性肺結核由于缺乏明確的細菌學檢查證據(jù)，僅依靠病史、癥狀、影像學及實驗室檢查等綜合分析很難明確診斷[10]，目前臨床上缺乏早期診斷菌陰性肺結核的有效指標，因而不能系統(tǒng)地指導臨床更有針對性地進行下一步的診療活動[11]。因此，建立菌陰性肺結核診斷評分模型可能是明確診斷的新途徑?？筁AM抗體也是近幾年研究較多的結核病診斷輔助因子[12]。本研究通過評價菌陰性肺結核診斷評分系統(tǒng)聯(lián)合抗LAM抗體對菌陰性肺結核的診斷價值，探討其用于臨床診斷的可行性。

菌陰性肺結核診斷評分系統(tǒng)是一種菌陰性肺結核量化診斷方法，通過對病史、臨床癥狀、影像學表現(xiàn)、血清學、病理學、分子生物學等進行分級量化評分，以總評分≥8分者診斷為肺結核。菌陰性肺結核可在血清學(如γ干擾素釋放試驗)、分子生物學(如游離DNA)及病理學(如組織病理)等方面呈現(xiàn)陽性[13]。何莉等[14]的研究顯示，γ干擾素釋放試驗診斷菌陰性肺結核的靈敏度為86.60%，特異度為88.00%，可作為菌陰性肺結核的診斷因子。本研究結果顯示，菌陰性肺結核診斷評分系統(tǒng)單獨診斷菌陰性肺結核的靈敏度為60.00%，特異度為95.92%，靈敏度低于上述研究結果。分析其可能原因為，本模型將評分≥8分作為診斷截斷值，在評分系統(tǒng)中單項賦值越大，診斷結核的指向性越高，評分≥8分的診斷標準可能對于某些患者過于苛刻，導致診斷靈敏度較低，特異性較高，某些評分較低的結核患者漏診，這可能會耽誤患者的早期治療干預。

抗LAM抗體是機體針對各分枝桿菌胞壁成分脂阿拉伯甘露糖產(chǎn)生的特異性抗體，與肺結核的發(fā)生、發(fā)展及惡化密切相關，且其在菌陰性肺結核患者機體內(nèi)異常表達[15]。楊蕾等[16]的研究表明，抗LAM抗體診斷菌陰性肺結核的靈敏度為76.00%，特異度為86.00%，比痰聚合酶鏈式反應檢測更為敏感。本研究結果顯示，抗LAM抗體單獨診斷菌陰性肺結核的靈敏度為69.00%，特異度為65.82%，均低于上述研究結果。分析其可能原因為，兩項研究的人群存在差異，且所用的檢測試劑盒不同。但本研究中抗LAM抗體診斷菌陰性肺結核的靈敏度較菌陰性肺結核診斷評分系統(tǒng)高，表明抗LAM抗體檢測診斷菌陰性肺結核更為敏感；同時抗LAM抗體診斷菌陰性肺結核的特異度較低，分析可能原因為抗LAM抗體是分枝桿菌的共同抗原，且易與人體組織液的甘露聚糖發(fā)生交叉反應，因而特異性較低[15]。

Jafari等[17]的研究顯示，聯(lián)合免疫學和病原學等多種技術手段可提高菌陰性肺結核的檢出率。本研究結果顯示，菌陰性肺結核診斷評分系統(tǒng)聯(lián)合抗LAM抗體診斷菌陰性肺結核的靈敏度(84.00%)均高于單項檢測的靈敏度，且聯(lián)合檢測的ROC曲線下面積均高于單獨診斷(均P<0.05)。這表明聯(lián)合診斷能提高菌陰性肺結核的檢出率及診斷準確度。菌陰性肺結核診斷評分系統(tǒng)確診菌陰性肺結核的要求較高，因而靈敏度低，特異度高，可能會漏診評分較低的結核患者；而抗LAM抗體指標存在檢測抗原交叉反應，因此靈敏度高，特異度低，可能存在誤診假陽性的非結核患者，因此將兩者結合可提高菌陰性肺結核的診斷靈敏度，同時保持較高的特異度，二者聯(lián)合診斷菌陰性肺結核具有較好的臨床應用前景。

綜上所述，菌陰性肺結核診斷評分系統(tǒng)聯(lián)合血清抗LAM抗體檢測可提高診斷菌陰性肺結核的靈敏度，并保持較高的特異性，對菌陰性肺結核的診斷有重要的臨床價值。