劉選文，李金秋，劉 通，林 紅，朱甲明

(1.吉林市中心醫(yī)院，吉林 吉林，132062；2.吉林大學(xué)第二醫(yī)院)

近端胃切除術(shù)是指腫瘤位于胃上部三分之一處，在根治的前提下至少有五分之二殘余胃是可被保留的，即使從淋巴結(jié)清掃角度上看，胃上部癌也無需行全胃切除術(shù)[1]。因此，目前對于近端胃切除術(shù)并沒有一個最佳的消化道重建方法，尋找一種腹腔鏡下食管胃吻合方法，既可很好的預(yù)防回流，又不會引起吻合口狹窄，而且術(shù)后能較容易地進(jìn)行內(nèi)鏡檢查至關(guān)重要。近年雙通道法用于近端胃切除術(shù)越來越被眾多外科醫(yī)師所青睞，這種新的消化道重建方式即雙通道法，用于近端胃切除術(shù)后預(yù)防反流性食管炎，與全胃切除術(shù)相比，術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)及并發(fā)癥更少[2]。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2015年1月至2017年12月吉林大學(xué)第二醫(yī)院胃腸營養(yǎng)及疝外科收治的胃上部癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前經(jīng)胃鏡及病理明確診斷為胃惡性腫瘤，且均為早期癌；(2)病灶定位于胃上部，未過胃中部；(3)所有操作均在鏡下完成，且術(shù)后病理診斷均為R0切除；(4)無腹腔鏡手術(shù)禁忌證及腹部手術(shù)史。遵上述納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，入組41例患者，其中雙通道吻合組19例(雙通道組)，空腸食管吻合組22例(傳統(tǒng)組)，手術(shù)均由同一團(tuán)隊手術(shù)人員完成，本研究由吉林大學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(批準(zhǔn)編號：2015-wjw007)，手術(shù)及吻合方式由術(shù)者與患者及其直系親屬商議后決定，見表1。

組別性別(n)男女年齡(歲)腫瘤直徑(cm)pT類(n)1a1bpN類(n)012淋巴管浸潤(n)陰性陽性雙通道組12766.18±8.232.2±1.11098101154傳統(tǒng)組14864.50±10.192.1±0.910127132175t/χ2值0.0000.5440.3270.9630.5760.011P值0.9850.8090.7410.6180.7500.917

1.2 手術(shù)方法 采用氣管插管全身麻醉。患者取仰臥分腿位，頭側(cè)略高，約15度。術(shù)者立于患者左側(cè)，助手立于患者右側(cè)，扶鏡手立于患者兩腿之間。臍下穿刺10 mm Trocar為觀察孔，分別于左側(cè)腋前線肋緣下1 cm、左側(cè)鎖骨中線平臍上2 cm處穿刺12 mm、5 mm Trocar，右側(cè)對應(yīng)部位穿刺5 mm Trocar。完成近端胃癌D2淋巴結(jié)清掃術(shù)，范圍包括近端胃(約2/3)在內(nèi)的第No.1、2、3、4sa、4sb、4d、7、8a、9、11p、19、20組淋巴結(jié)。近端胃游離后，打開膈肌食管裂孔正前方及左膈肌腳，充分游離下段食管，準(zhǔn)備行消化道重建。雙通道組：離斷胃，保留遠(yuǎn)端約1/3胃組織(圖1)，將食道順時針旋轉(zhuǎn)90度后離斷(圖2)，距Treitz韌帶約15 cm空腸作標(biāo)記，于臍部做繞臍輔助切口，長約3 cm，并于體外標(biāo)記處離斷空腸，遠(yuǎn)端閉合(圖3、圖4)，距遠(yuǎn)端空腸約60 cm處與近端空腸殘端行側(cè)側(cè)吻合(圖5)，并手工關(guān)閉共同開口，同時關(guān)閉系膜裂孔，距空腸側(cè)側(cè)吻合口近端約30 cm處空腸行殘胃大彎處與空腸側(cè)側(cè)吻合(圖6)，并手工關(guān)閉共同開口，最后在腹腔鏡輔助下于結(jié)腸前上提空腸遠(yuǎn)側(cè)殘端、行食管空腸吻合(overlap吻合法，圖7)，鏡下縫合共同開口(圖8)，完成消化道重建。傳統(tǒng)組：賁門上2 cm食管處切斷食管下段，距屈氏韌帶15 cm處切斷空腸，遠(yuǎn)端空腸殘端關(guān)閉后，與食道行食道空腸端側(cè)吻合，近端空腸距食管空腸吻合口約45 cm處行腸腸端側(cè)吻合，關(guān)閉系膜孔。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組消化道重建吻合時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)后排氣時間、術(shù)后住院時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防同傳統(tǒng)消化道重建方式。

1.4 隨訪 采用門診及電話方式進(jìn)行術(shù)后隨訪，隨訪內(nèi)容包括遠(yuǎn)期并發(fā)癥、無瘤生存、腫瘤復(fù)發(fā)、腫瘤轉(zhuǎn)移。

圖1 切除遠(yuǎn)端胃 圖2 縱行切斷食管

圖3 標(biāo)記預(yù)切斷的空腸 圖4 切斷空腸后測量各吻合口間距離

圖5 開腹行殘胃空腸吻合 圖6 開腹行腸腸吻合

圖7 腔鏡下行食管空腸吻合 圖8 腔鏡下縫合共同開口吻合

2 結(jié) 果

兩組均順利完成手術(shù)，無一例中轉(zhuǎn)開腹，雙通道組消化道重建吻合時間[(33.76±6.95)min vs. (34.5±5.12)min]、術(shù)中出血量[(91.59±19.28)mL vs. (93.40±21.14)mL]、淋巴結(jié)清掃數(shù)量[(28.00±5.21)枚 vs. (27.40±4.47)枚]、術(shù)后排氣時間[(4.24±1.75)d vs. (4.25±2.10)d]及術(shù)后住院時間[(12.53±3.28)d vs.(13.60±3.62)d]與傳統(tǒng)組相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[5.3%(1/19) vs. 31.8%(7/22)]差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后平均隨訪(23±11)個月，雙通道組出現(xiàn)腸梗阻1例(5.3%)，無遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生；傳統(tǒng)組出現(xiàn)反流性食管炎2例(9.1%)，經(jīng)保守口服藥物治療3個月后癥狀有所緩解；營養(yǎng)不良5例(22.7%)；兩組均無腫瘤復(fù)發(fā)及死亡病例。見表2。

3 討 論

腹腔鏡胃癌根治術(shù)在臨床上越來越普及,也越發(fā)規(guī)范[3-6]，而在近端胃切除術(shù)中，由于術(shù)后反流、胃癱及吻合口狹窄等并發(fā)癥，近年已很少行近端胃切除術(shù)，為防止并發(fā)癥而行全胃切除術(shù)是否值得，并且全胃切除術(shù)后并發(fā)癥也不容忽視;從解剖及生理角度分析，保留胃的幽門至關(guān)重要，但由于近端胃切除術(shù)有關(guān)的各種并發(fā)癥問題，術(shù)者通常舍去此術(shù)式改行全胃切除術(shù)。與全胃切除術(shù)相比，近端胃切除術(shù)在術(shù)后體重食物及維生素吸收方面更具優(yōu)勢，但個別近端胃切除術(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)反流性食管炎，因此近年通常選擇全胃切除術(shù)代替近端胃切除術(shù)，并沒有一種最理想的吻合方式得到廣泛應(yīng)用。近年雙通道法用于近端胃切除術(shù)越來越被眾多外科醫(yī)師所青睞，這種新的消化道重建方式即雙通道法，用于近端胃切除術(shù)后預(yù)防反流性食管炎，與全胃切除術(shù)相比，術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)及并發(fā)癥更少。

其消化道重建原理是將遠(yuǎn)端空腸分別與食管、殘胃、近端空腸吻合形成消化通道，食物通過食管空腸吻合口后分別進(jìn)入遠(yuǎn)端胃腔及經(jīng)第三吻合口進(jìn)入空腸，而另一部食物可直接進(jìn)入小腸，這樣第一及第二吻合口可有效預(yù)防胃酸反流，而食物進(jìn)入遠(yuǎn)端胃的過程保留了原有胃十二指腸消化道的功能，這種消化道重建方式被稱為“雙通道”法。

雙通道法對比Roux-en-Y吻合法在臨床療效方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而與腹腔鏡近端胃切除術(shù)、殘胃食道吻合術(shù)相比，不再受歡迎的主要原因是患者的受益性，其功能受益及消化道重建相關(guān)的晚期并發(fā)癥，如胃癱、吻合口狹窄、反流性食管炎等。有學(xué)者對比了雙通道重建與Roux-en-Y吻合的臨床療效[7]，證實兩種方式差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但本試驗可看出在術(shù)后并發(fā)癥方面，雙通道法明顯優(yōu)于Roux-en-Y吻合法，可能與手術(shù)方式解剖關(guān)系的變異有關(guān)，當(dāng)然最重要的是除減少術(shù)后并發(fā)癥外，雙通道法也保留了遠(yuǎn)端胃及其帶來的功能。再從根治角度而言，胃中部(U區(qū))癌的患者無需行全胃切除術(shù)，近端胃切除術(shù)正是最合適的術(shù)式，清掃切除范圍更加合理[8-9]，而通過保留幽門也有助于食物的保留與混合，可幫助消化，降低吸收障礙，保留胃泌激素與分泌素等。然而，由于重建方法有關(guān)的問題，近端胃切除術(shù)經(jīng)常被遺棄，即使行食管空腸吻合術(shù)后，也常發(fā)生反流性食管炎及營養(yǎng)障礙[10]，而兩通道法可有效預(yù)防反流性食管炎，且與全胃切除術(shù)相比，術(shù)后營養(yǎng)不良等并發(fā)癥更少。而手術(shù)的清掃、合理的切除范圍、殘胃的儲存功能對反流性食管炎具有良好的預(yù)防作用，保留十二指腸及胃竇解剖路徑、功能，可提高患者的生活質(zhì)量。進(jìn)食后，食物首先通過食管空腸吻合口，此后分為兩條通道分別進(jìn)入遠(yuǎn)端胃腔及經(jīng)第三個吻合口進(jìn)入空腸，因此稱這種吻合方式為“雙通道”消化道重建法，兩條通道分別有各自的功能，保留的遠(yuǎn)端胃可維持胃十二指腸的功能，而另一條小腸通道可有效預(yù)防胃酸反流。吻合時需要注意的是，食管空腸吻合口距胃空腸吻合口通?？闪羧?0～15 cm，鏡下吻合時因直線切割閉合器長短不一(45 mm與60 mm)，術(shù)中留取兩吻合口間的距離也要算入其中，如果留取10 cm進(jìn)行吻合，可能兩吻合口間的距離僅5～7 cm，因此行吻合前的10 cm距離及閉合后吻合口的10 cm距離是不一樣的。術(shù)中應(yīng)留意小腸的長度，吻合口相關(guān)的晚期并發(fā)癥與吻合口距離存在一定的密切關(guān)系。雙通道吻合比較重要的一點就是食物能正常的經(jīng)過殘胃,食物攝入時為更方便地進(jìn)入殘胃,Aikou等[11]報道行近端胃切除后將殘胃向前扭轉(zhuǎn)180度，將殘胃扭轉(zhuǎn)至正常位置，然后在胃空腸吻合口周圍形成“N”形的空腸，這樣食物可很容易地流入殘胃，與食物的流向相對垂直，使空腸扭轉(zhuǎn)回到逆時針方向。

綜上所述，雙通道法可有效減少術(shù)后反流性食管炎及吻合口狹窄的問題，在近端胃切除術(shù)上提供了良好的消化道重建方法。