(河北省保定市競秀區(qū)醫(yī)院內(nèi)科，河北 保定 071000)

麻疹在過去為常見兒科病，是常見的季節(jié)性傳染病。隨著疫苗預防接種的普及，麻疹發(fā)病率明顯減少。近年來，麻疹發(fā)病有增多的趨勢，不時有小范圍流行，發(fā)病表現(xiàn)出臨床癥狀不典型，發(fā)病年齡偏高，10歲以上兒童，甚至成人發(fā)病，病情復雜等特點。目前醫(yī)生對麻疹的防范意識較差，容易延誤診治，發(fā)熱時未確診前甚至使用糖皮質(zhì)激素退熱，造成病情愈加復雜，治療困難。中醫(yī)在麻疹的治療上優(yōu)勢較為明顯，應該認真掌握其診治方法。常志中，男，生于1900年，卒年不詳，河北秦皇島人，1935年于秦皇島海港區(qū)西前街77號開診，堂號天益堂，日偽期間停診，1952年于原址重新開診。20世紀50年代末，被河北省衛(wèi)生廳聘請至保定市河北省中醫(yī)門診部工作，擅長內(nèi)科疾病診治，有豐富的臨床經(jīng)驗。在整理常志中學術經(jīng)驗時，發(fā)現(xiàn)常志中對于麻疹的診治經(jīng)驗比較系統(tǒng)，有獨到之處，通過臨床應用，療效確切?，F(xiàn)整理出常志中麻疹診治經(jīng)驗及筆者在臨床中的一些運用體會，供臨床參考。原文藥物劑量換算為以克為單位，按語為筆者所加。

1 常志中麻疹診治經(jīng)驗

按原書把麻疹分為初熱期、見形期、收沒期3期。常志中對于麻疹初熱期治以浮萍湯宣發(fā)疹毒，銀翹散加減辛涼透表。麻疹見形期變證較多見，常因初熱期調(diào)治不當，導致出疹隱隱不能透出皮膚，或無疹形可見，或一出即回，治以皂刺桃仁追毒湯，或配合牛麝朱砂散，療效顯著。選錄常志中麻疹診治醫(yī)案如下。

1.1 麻疹初熱期的治療經(jīng)驗

“常志中大夫說：疹喜清涼，不喜溫燥，初期宜辛涼宣表，不可使用辛燥藥品?！盵1]72

“銀翹散加減：主治：麻疹初期，發(fā)熱，頭身痛，流涕，目紅羞明，呵欠，咳嗽，以此辛涼透表。

藥品：金銀花6 g， 連翹9 g，甘草9 g，麥冬9 g，川貝母6 g，蒲公英12 g，赤芍6 g，蟬蛻4.5 g， 紅花4.5 g， 牛蒡子6 g。用法：水煎，隨時服?！盵1]73

1.2 麻疹見形期的治療經(jīng)驗

原書均為見形期變證治療經(jīng)驗，病案如下。

1.2.1 病案一

“逡巡不出 系疹已報標見點，而仍浮沉于皮膚之間，徘徊逡巡不能順利地透出?！盵1]114

“王XX，女，1歲，住秦皇島市耀華新村。1955年1月21日初診：體溫39.2 ℃，脈搏浮數(shù)，郁火感涼，身燒咳嗽，似有疹兆。處方：小清宮丹2丸。另用牛蒡子4.5 g，甘草4.5 g，赤芍4.5 g，煎湯送服。

22日二診：體溫39.5 ℃，脈搏細數(shù)，身燒咳嗽目赤，麻疹見苗，托疹解毒主之。處方：小紫草丸2丸，紫草6 g，赤芍4.5 g，紅花4.5 g，金銀花3 g，甘草9 g。蘆根6 g為引。

23日三診：體溫38.8 ℃，脈搏沉細，身涼，疹見苗不出，投以皂刺桃仁追毒湯。

方用：皂刺6 g，桃仁6 g，紅花3 g，生甘草24 g，郁金6 g，穿山甲3 g，水煎調(diào)服下。面藥(牛黃0.3 g，麝香0.3 g，朱砂1.5 g，共研細面)分3次服。

25日四診：體溫39.4 ℃，脈搏弦數(shù)，疹已出齊，內(nèi)熱未凈，改用養(yǎng)陰生津之劑。

方用：貝母6 g，麥冬18 g，蒲公英30 g，甘草15 g，赤芍9 g，薄荷9 g。共熬一大碗服。2天后逐漸痊愈?！盵1]116-117

1.2.2 病案二

“悶疹不出 較逡巡不出尤重，逡巡不出尚見疹點，此則始終不見疹形，并且長呈險象?！盵1]119

“常XX，男，1934年5月6日生疹。開始發(fā)燒，次日又加嘔吐，連服辛涼宣表，活血透疹之劑，4日癥狀不見減輕。12日兩腮發(fā)現(xiàn)黑點7個，知要發(fā)出毒疹，急服活血解毒，清熱透疹之劑，不能托出。

14日夜間2點鐘，忽然面白脈細，神昏肢冷，危在目前。4點鐘請來秦皇島市舊醫(yī)學研究會會長馬子駿先生，經(jīng)過診斷，曾云不堪救治，經(jīng)懇求下，始開一荊防敗毒散加生石膏15 g，犀角15 g，立即服用，但隨灌隨吐，此刻氣息微微，四肢冰冷，神識不清。急迫中忽憶及書中有‘溫毒入胃，非牛黃不解，毒疹不出，非強心活血不救。’之語。即立方：

皂刺6 g，桃仁6 g，紅花6 g，郁金4.5 g，穿山甲4.5 g，甘草9 g。并配服以下藥：朱砂1.5 g，麝香0.3 g，牛黃0.3 g，共研細面，分2包，隨藥汁調(diào)服。將藥煎好，調(diào)藥面，灌下未吐出。經(jīng)2小時之久，面赤脈大，周身大熱，二目睜開，遍身發(fā)出黑疹，稠密無縫，立時清醒。吃了3匙稀飯，安穩(wěn)睡去。

經(jīng)3小時，疹又陷回，仍顯神昏。速熬二煎藥灌下，經(jīng)過2小時，疹又托出。急用抓住不放手的辦法，隔2點鐘即灌1次，共計灌了2天2夜，方才脫離危險。經(jīng)過半年，紫黑痕方始脫去?！盵1]122-123

1.2.3 病案三

“一出即回 當疹子方出之時，內(nèi)因患者體氣虛弱，不堪毒熱煎灼，外因風寒之侵襲，或受穢氣之感觸，皆足以影響疹毒外發(fā)，每呈一出即回之危象?！盵1]128

“傅XX，男，2歲，住秦皇島市楊家胡同。1955年2月5日初診。癥狀：體溫37.4 ℃，脈搏沉細。自2日發(fā)燒疹出，皮膚澀閉不開，皮起小點，目赤面白。法擬浮萍湯。

方用：浮萍3 g，元參6 g，地膚子6 g，連翹6 g，紅花1.5 g，甘草9 g，蟬蛻1.5 g，紫草6 g，麥冬9 g。

6日二診：脈搏細，麻疹已出，喉中有痰，托毒化痰主之。

方用：金銀花6 g，甘草9 g，赤芍6 g，麥冬9 g，連翹3 g，桔梗6 g，川貝母3 g，杏仁3 g，蒲公英15 g，丹皮6 g，橘紅4.5 g，蘆根9 g。

7日三診：脈搏細，麻疹出1日全回。再投以透疹解毒劑。方用：皂刺桃仁追毒湯(見1.2.1)。

8日四診：脈搏緩，疹已全身出透，神情正常。再用解毒清熱小劑。

方用：甘草30 g，蒲公英30 g。熬水時時飲之，逐漸痊愈。”[1]132-133

按：對于麻疹順證治療，常志中以清涼透疹法為主。從以上醫(yī)案可發(fā)現(xiàn)一些用藥規(guī)律。蟬衣為最常用的發(fā)表透疹藥，浮萍發(fā)表透疹效果較強，可配合使用，如伴咽痛也可用薄荷，方中宣發(fā)表透藥用量均較輕。金銀花、蒲公英清熱解毒，可加入連翹，咽痛加牛蒡子，選藥皆清輕之品，涼而不寒，不至冰伏其邪。紅花、赤芍、丹皮涼血活血，紅花為常志中喜用之藥，輕者3 g，重者6 g。麻疹不易透發(fā)宜加用紫草。紫草涼血解毒，《神農(nóng)本草經(jīng)》：“主心腹邪氣，五疳，補中益氣，利九竅。”《本草綱目》：“痘疹欲出未出，血熱毒盛，大便閉澀者宜之?！笨沙皻猓鸥[，利于疹毒向外疏散，為痘疹要藥，可靈活運用于麻疹各期當中。川貝母、麥冬清肺止咳，咳嗽明顯可配合蘆根、杏仁、桔梗等，蘆根本有透疹功效，肺熱咳嗽用之尤宜。中醫(yī)歷代多認為麻疹為陽熱之毒，易傷及陰液，時時應注意顧護陰液，麥冬、元參、天花粉均為此而設，元參與川貝母同用還有消瘰丸義，或可減輕扁桃體及淋巴結腫大，也應留意。

常志中對于麻疹變證治療經(jīng)驗為其學術特點所在：以“清熱解毒為主，佐以活血通絡”為原則，用皂刺桃仁追毒湯活血托毒；“毒疹不出，非強心活血不救”，或配合牛麝朱砂散強心開竅治療麻疹急危重癥。方中皂刺為消腫托毒潰瘡透膿要藥，走竄力強，有較強的透發(fā)作用，配以穿山甲作用更強，共為方中主藥，這組對藥可見于名方仙方活命飲中。紅花、桃仁、郁金活血化瘀，無燥熱之性，無寒涼之弊，藥性平和，或可改善外周微循環(huán)功能，調(diào)節(jié)微循環(huán)障礙，促進外周血液循環(huán)，利于麻疹透發(fā)，共為臣藥。甘草為解毒要藥，本方重用甘草，應予注意。牛麝朱砂散開竅安神，清熱解毒?！皽囟救胛福桥｜S不解”， 以牛黃解入胃之熱毒。麝香開竅通絡，對于重癥患者，可以開竅醒神，或可通透皮膚毛竅，利于麻疹透發(fā)。朱砂安神解毒，可護衛(wèi)心神不為病邪擾動。三藥同用，辛涼開竅，對于熱病神昏有效，多用于清熱鎮(zhèn)靜類中成藥中，常志中在此取其強心作用。病案中曾用小清宮丹，成分不詳，現(xiàn)有市售中成藥牛黃清宮丸含有牛麝朱砂散成分，筆者試用后也有良好效果，且易于購得，使用方便，或可代替牛麝朱砂散使用。

常志中對于麻疹合并癥也有著豐富的臨床經(jīng)驗，合并肺炎治以牛黃定喘膏[1]174-175(牛黃0.6 g，檳榔6 g，二丑6 g，大黃6 g，人參4.5 g，青黛3 g。共為極細末，蜜水調(diào)服。用量：5歲以上，每次服1.5 g，5歲以下每次服0.75 g，1周歲以內(nèi)服0.3 g。)；合并咽喉腫痛治以金果欖湯[1]198(金銀花6 g，甘草6 g，麥冬9 g，百合9 g，金果欖9 g，丹皮6 g，川貝母6 g，元參9 g，生地9 g，花粉9 g。水煎服。)；合并耳內(nèi)腫痛治以銀花散[1]201-202(金銀花6 g，桔梗4.5 g，甘草9 g，丹皮6 g，路路通9 g，元參9 g，蒲公英15 g，赤芍6 g，貝母6 g，天花粉9 g。水煎服。)；合并牙疳治以兒茶膏[1]187(生豬肝1葉，兒茶30 g。為末。將肝劈開，放入藥面，扎緊、蒸熟，取出搗成泥，內(nèi)亦服之，不破者只內(nèi)服。)。這些方劑也可在類似內(nèi)科疾病時選用，不應僅視為麻疹專方。

對于一種病證診治經(jīng)驗的形成，從實踐中發(fā)現(xiàn)問題開始，到經(jīng)典中找尋方法，或者同行交流，再到實踐中摸索體會，去解決臨床問題，往往就是通過這種復雜的探索過程，找到方法，并推廣應用。這是臨床療效提高的重要途徑，也是形成個人特色診療體系的重要途徑?！俺Ｖ局写蠓蛴H身給自己小孩治麻疹，用辛燥致誤就是一個最典型例子。常志中大夫說：‘個人20年來，體會到辛燥發(fā)物的表性，對于麻疹是有害無益的?！盵1]93結合本句內(nèi)容，及病案發(fā)生時間，從原書內(nèi)容推測，“悶疹不出”常XX案很可能是常志中治療自己兒子的醫(yī)案。通過本案治療，常志中形成了較為獨特的麻疹變證診治理念，總結出麻疹重癥的救治經(jīng)驗，并在以后的臨床實踐中取得了良好療效。在臨床實踐中，正是在診治這些特殊的病證過程時，通過實踐思考，總結提高，反復驗證，形成了一些珍貴的診療經(jīng)驗，推動了中醫(yī)學術的發(fā)展。對于某種病證的探索，形成個人特色的診療經(jīng)驗，進而擅于診治相關病證，形成專業(yè)優(yōu)勢，專業(yè)特色，促進了對相關病證的學術提高。個人特色的診療經(jīng)驗是中醫(yī)重要特征之一，是學習傳承的重要內(nèi)容。

2 臨床應用

通過學習常志中麻疹診治經(jīng)驗，在臨床中取得良好效果，選出2則醫(yī)案，請同仁指教。

2.1 病案一

陳XX，女，26歲，2018年5月22日初診。孕36周+，發(fā)熱3天，面部及軀干部出現(xiàn)紅色散在皮疹，10天前有麻疹患者接觸史，查血麻疹IgM抗體陽性，經(jīng)皮膚科確診為“麻疹”。因患者正在圍產(chǎn)期，未行藥物治療，轉產(chǎn)科。產(chǎn)科因無產(chǎn)科情況，且患者病情傳染，囑傳染病科治療。傳染病科因患者為孕婦，也未收治。隨家人遠道來診。患者體溫雖有所下降，皮疹鮮紅，伴瘙癢。咽痛、乏力明顯。偶有輕咳?？诟煽诳?，大小便可，舌紅苔黃厚，脈滑數(shù)。目前病情復雜，正在妊娠期，患者罹患麻疹，情況罕見，查找文獻，資料較少，但如不及時治療有可能對母體及胎兒都會造成不良影響?；颊咄纯嗝黠@，坐臥不安，請求中醫(yī)治療。

處方：金銀花10 g，連翹10 g，黃芩10 g，甘草10 g，麥冬10 g，蒲公英12 g，蟬蛻6 g，牛蒡子6 g，炒白術10 g，升麻6 g。水煎服，2劑。

按：患者系麻疹初期，一派熱象，遵常志中經(jīng)驗，予辛涼透表法。以銀翹散加減方治療。方中金銀花、連翹、蒲公英清熱解毒，蟬蛻、升麻發(fā)表透疹，牛蒡子利咽解毒，麥冬養(yǎng)陰清熱利咽，甘草解毒和中，黃芩、白術為安胎圣藥，見于《金匱要略》當歸散中，“婦人妊娠，宜常服當歸散主之”，原方由當歸、芍藥、川芎、黃芩、白術組成。黃芩、白術清熱除濕，健脾和胃，有安胎功效，與本病病機無礙，全方共奏透發(fā)疹毒，清熱安胎之效。

24日二診：熱退，皮疹開始消退，咽痛減輕，咳嗽無加重。大便日3次，稍溏。舌紅稍減，脈滑稍數(shù)。

處方：金銀花10 g，連翹10 g，黃芩6 g，甘草10 g，麥冬6 g，蒲公英10 g，蟬蛻6 g，牛蒡子6 g，炒白術10 g，升麻6 g，葛根6 g。水煎服，2劑。

按：麻疹易合并咳嗽及腹瀉，須密切關注。加葛根，寓葛根芩連湯、升麻葛根湯義，葛根可發(fā)表透疹。減少黃芩、麥冬量，以防苦寒敗胃、滋陰潤腸之弊。升麻葛根湯為兒科治療麻疹初起宣毒發(fā)表常用方劑，升麻、葛根可助蟬蛻解表透疹，可以加強透發(fā)之力，且藥性平和，升提脾胃氣機，對氣機下陷的腹瀉也有治療效果。

26日三診：無新發(fā)皮疹，皮疹大部已消，稍有咽部不適，無咽痛，無咳嗽，二便正常。舌紅，苔薄白，脈滑不數(shù)。

處方：金銀花10 g，蒲公英10 g，生甘草10 g，麥冬6 g，黃芩6 g，炒白術10 g，葛根6 g，蟬蛻6 g。水煎服，2劑。

2劑服完，諸證皆減，停藥。2周后順產(chǎn)一健康男嬰。

按：金銀花、蒲公英、生甘草清解余毒，黃芩、炒白術安胎，葛根、蟬蛻透發(fā)疹毒，熱病后期津液耗傷，以麥冬清熱養(yǎng)陰。本案以常志中辛涼透表經(jīng)驗治療麻疹，加入清熱安胎的黃芩、白術，在短期內(nèi)緩解了患者癥狀，并治愈了疾病，較好體現(xiàn)了中醫(yī)在本病治療中的優(yōu)勢?；颊邽楣P者親戚，本案較為特殊，效果較好，治療經(jīng)驗供參考。妊娠期疾病，中醫(yī)治療必須謹慎，以免不必要的麻煩。

2.2 病案二

李XX，男，36歲，2016年7月6日初診?；颊甙l(fā)熱7天，最高體溫達40 ℃，反復高熱，在當?shù)剌斠杭翱诜幬镏委?。已換用三種抗生素靜點，靜脈多次使用地塞米松退熱，仍反復發(fā)熱，今晨見頸部及面部出現(xiàn)少量散在紅色皮疹，在醫(yī)院查血麻疹IgM抗體陽性，追問病史發(fā)病前有類似癥狀患者接觸史，確診為麻疹，轉求中醫(yī)診治?；颊呱眢w偏瘦，自幼體弱易感?，F(xiàn)面部稍蒼白，結膜充血狀，咽痛、咳嗽、頭痛、心悸、神疲、乏力明顯，皮膚干燥，未訴腹瀉，訴使用地塞米松后汗出較多，入睡困難。查口腔左側可見麻疹粘膜斑。幼年時有麻疹疫苗接種史，否認麻疹病史。診斷為成人麻疹。舌紅少苔，脈細數(shù)無力。患者麻疹延誤診治，見形太遲。發(fā)熱麻疹不出，著急退熱，疹毒不透，舌脈示傷陰耗液，損傷心脈，病情較重。

處方：金銀花15 g，連翹15 g，蒲公英20 g，紫草15 g，生甘草10 g，川貝母6 g，麥冬15 g，沙參10 g，皂刺10 g，桃仁6 g，紅花6 g，郁金6 g，升麻10 g，蟬蛻10 g。水煎服，3劑。同時口服牛黃清宮丸，每次1丸，每日2次。

按：方中金銀花、連翹、蒲公英、生甘草清輕解毒，川貝止咳祛痰，蟬蛻、升麻透發(fā)疹毒，遵常志中經(jīng)驗：“毒疹不出，非強心活血不救”，“清熱解毒為主，佐以活血通絡”的原則。予皂刺、桃仁、紅花、郁金活血透疹，麥冬、沙參養(yǎng)陰生津，且有生脈護心之意。牛黃清宮丸內(nèi)有牛麝朱砂散成份，有清營透疹之效。全方以清熱解毒，清輕宣透為主，配合皂刺桃仁追毒湯活血透疹，輔以牛黃清宮丸開竅強心，為常志中治療麻疹的有效經(jīng)驗。方中未用穿山甲，適當增加皂刺用量，據(jù)筆者體會也有良好的效果。

9日二診：發(fā)熱已減，最高未超過38.0 ℃，面部軀干3日來發(fā)出大量皮疹，皮疹密集，色紫紅，咳嗽加重，大便每日5次左右，便溏，神疲乏力有所好轉，咽痛，咳嗽，黃痰，口渴。患者素體脾虛，高熱多日，對清涼活血之品不易耐受，用藥后熱退疹出，停牛黃清宮丸，繼續(xù)調(diào)治。

處方：金銀花15 g，連翹15 g，蒲公英10 g，紫草6 g，生甘草10 g，川貝母6 g，麥冬10 g，沙參10 g，升麻10 g，蟬蛻10 g，葛根10 g，赤芍6 g。水煎服，3劑。

按：患者皮疹大部已發(fā)出，停皂刺桃仁追毒湯，少用赤芍涼血活血，以銀翹散加減方辛涼透表為主方治療，升麻葛根湯透發(fā)內(nèi)陷之疹毒。患者腹瀉，稍減清熱解毒藥量，加葛根可升津透疹止瀉。2例患者在治療中均出現(xiàn)腹瀉癥狀，雖有偶然性，也提示在麻疹治療過程中應注意防止腹瀉出現(xiàn)，方中紫草、川貝母有可能導致腹瀉，應減量或停用，清熱解毒藥也要酌情減量，或可加入升提健脾類藥物。腹瀉可耗傷津液，不利于陽毒的清除，應注意臨證時防治。

12日三診：未發(fā)熱，皮疹大部已消退，皮疹有明顯脫屑現(xiàn)象?？人钥忍禍p輕，大便日2次，稍溏。二目有神，言語中氣已漸恢復。舌稍紅，苔薄白，脈細稍無力。

處方：金銀花15 g，連翹15 g，蒲公英10 g，生甘草10 g，麥冬10 g，沙參10 g，升麻10 g，葛根10 g，赤芍6 g。水煎服，3劑。

按：方以金銀花、連翹、蒲公英、生甘草清解余毒，麥冬、沙參養(yǎng)陰護津，升麻葛根湯透發(fā)殘余疹毒。

復診諸癥痊愈，囑注意休養(yǎng)。

按：麻疹在成人患者中時有發(fā)病，早期易誤診為普通外感發(fā)熱，急于退熱導致皮疹不易透發(fā)，如再以糖皮質(zhì)激素類藥物退熱，可能會導致病情愈加復雜。麻疹治療必須及時有效，疹毒不能順利透發(fā)可能導致諸多變證。目前麻疹有成人化趨勢，臨床工作中須防范本病，避免誤診誤治。

3 結語

20世紀50年代末、60年代初的一些中醫(yī)資料的真實性、實用性較好，通過深入體會其中的有效治驗，總結其中精華，對于臨床療效的提高是非常有幫助的。老中醫(yī)們在長期臨床實踐中，對于一些病證的診治形成了獨特、簡潔、有效的臨床經(jīng)驗，如果能把其中的精華傳承下來，臨證時就會受用不盡。通過系統(tǒng)整理常志中學術經(jīng)驗，并運用于臨床中，收到良好的臨床療效。常志中麻疹診治經(jīng)驗經(jīng)臨床應用，效果確切，且理法明晰，易于師法，有重要參考價值，值得重視。