周志 倪海鍵 賀石生

摘 要 頸椎病是一種常見多發(fā)的頸椎退行性疾病，其常見癥狀是頸肩部和雙上肢的疼痛、麻木和乏力，對患者的生活質量造成了極大影響。頸椎病的治療分為手術治療和非手術治療，手術治療有嚴格的適應證和一定風險，頸椎牽引是療效比較明確的非手術療法，其中牽引體位、牽引角度、牽引重量和牽引時間是影響頸椎牽引療效的四大要素，全文探討頸椎牽引過程中坐位、仰臥位和半臥位三種牽引體位所能獲得的最佳療效。

關鍵詞 頸椎病；頸椎牽引；牽引體位

中圖分類號：R681.5+5 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2020）02-0006-04

Discussion of the position of cervical traction

ZHOU Zhi， NI Haijian， HE Shisheng

（Department of Spinal Surgery of Shanghai Tenth Peoples Hospital affiliated to Tongji University， Shanghai 200072， China）

ABSTRACT Cervical spondylosis is a common and multiple degenerative disease of the cervical spine， whose common symptoms are pain， numbness and weakness of the neck， shoulder and upper limbs， which have a great impact on the quality of life of the patients. The treatment of cervical spondylosis is divided into surgical treatment and non-surgical treatment， surgical treatment has strict indications and certain risks， and cervical traction is a non-surgical therapy with definite curative effect， among which traction position， traction angle， traction weight and traction time are the four factors that affect the curative effect of cervical traction. This paper discusses the best effect of three traction positions of sitting position， supine position and semirecumbent position in the process of cervical traction.

KEY WORDS cervical spondylosis； cervical traction； traction position

隨著社會的快速進步和現(xiàn)代生活、工作、學習方式的改變，伏案工作和學習的時間越來越長，長時間的頸椎不正確使用導致頸椎病的發(fā)病率逐年升高，對個人的健康和生活質量造成了重大的負擔，同時給社會帶來了巨大的醫(yī)療壓力，頸椎病的發(fā)病年齡呈年輕化趨勢[1-2]。頸椎病是一種常見的頸椎退行性疾病，在世界衛(wèi)生組織最新發(fā)布的《全球十大頑癥》中，頸椎病屬于世界第二大頑癥[3-4]。近年來，我國頸椎病的發(fā)病率已達17.5%[5]，有報道顯示26%～71%的人群在其一生中至少會經歷一次頸部疼痛[6-7]，由此可見，頸椎病的防治非常重要。頸椎病的治療分為手術治療和非手術治療，手術作為一種有創(chuàng)手段，有嚴格的適應證及潛在風險，有損傷神經、腦脊液漏等并發(fā)癥，患者一般首選牽引[8]、針灸[9]、理療[10]和小針刀[11]等非手術治療。其中頸椎牽引是頸椎病保守治療中最主要而且療效相對確切的一種方法，相對于手術治療更加安全，在頸椎牽引過程中，年齡、體重、病灶位置、頸椎病類型、牽引器選用、操作等諸多因素都與臨床療效密切相關，其中牽引角度、牽引力量、牽引時長和牽引體位是主要的四個因素[3]。目前普遍認為牽引角度影響最大應力位置從而影響牽引效果，牽引角度存在前屈、中立、后伸等的爭論，共同目的是希望牽引的最大應力集中于病變部位，充分取得療效。目前，一般采取頸椎處于0～30°的前屈角度進行牽引[3，12]。Deets在1977年的研究中指出，大約體重的7%牽引力量即可，但亦有研究使用5～12 kg的頸椎牽引力量[13]。對于頸椎牽引的時長，Harris綜合多篇文獻在1977年提出頸椎牽引需要20～30 min才能使肌肉放松，但對于最佳牽引時長暫無統(tǒng)一定論[14]；牽引體位目前也存在著爭議。當然，只有綜合調試好各項牽引參數(shù)才能達到最佳的牽引效果，本文主要探討頸椎牽引過程中的牽引體位。

1 頸椎病及頸椎牽引的原理

頸椎病又稱頸椎綜合征，主要是由于患者頸椎存在勞損，頸椎的生物力學平衡狀態(tài)被打破[15]，椎間盤遭受急、慢性損傷后，纖維環(huán)破裂，椎間盤組織單獨或聯(lián)合后縱韌帶突出，若向后外側突出壓迫神經根便產生神經根壓迫和刺激癥狀；若向側方突出壓迫椎動脈或刺激交感神經便產生椎動脈供血不足或交感神經癥狀；若向后方突出壓迫脊髓便產生脊髓壓迫癥狀[16]。中醫(yī)理論認為韌帶、關節(jié)囊等屬于靜態(tài)系統(tǒng)，而肌肉、椎間盤和小關節(jié)等屬于動態(tài)系統(tǒng)，二者對于維持頸椎的正常生理曲度和功能都至關重要，靜態(tài)系統(tǒng)和動態(tài)系統(tǒng)的不平衡都會破壞脊柱的穩(wěn)定性，從而加速椎間盤退化，導致一系列癥狀，如頸肩部和手臂的疼痛麻木[17]。頸椎牽引治療頸椎病的原理是通過限制頸椎活動、增大椎間隙和椎間孔、降低椎間盤壓力、解除肌肉痙攣、恢復頸曲、伸張頸椎動脈、拉伸黃韌帶等，使神經根、脊髓所受刺激和壓迫得到緩和，以達到緩解癥狀及治療的目的[12，18]。

2 頸椎牽引的體位

早期頸椎牽引的體位研究思路比較局限，認為牽引體位的選擇對療效無顯著影響[19]，然而，后期的研究表明牽引體位是影響頸椎牽引臨床療效的四大因素之一。而目前頸椎牽引體位一般分為坐位、仰臥位和半臥位[2]。

2.1 坐位牽引

坐位牽引所需要的空間比較小，目前以頸枕吊帶牽引和充氣式牽引為主，其中，頸枕吊帶牽引較為常見[20]。頸椎坐式牽引由于頭部的重量，相比仰臥位和半臥位牽引需要更大的牽引力量克服頭部重量和肌肉張力方能達到椎體分離的目的，應用時可提供一帶有扶手的椅子或者在大腿上放上小枕頭放置雙上肢以使雙臂得到充分的放松[21]。坐位牽引時，由于頭部重量的影響，可能需要更長時間的牽引才能使椎體之間獲得滿意的牽開效果。

2.2 仰臥位牽引

仰臥位牽引在臨床治療中較為常見，該體位下患者更加放松，這一體位由于重力作用于椎體而發(fā)生頸椎前凸曲度減小的趨勢，且無需抵抗頭部重量，相比于坐位牽引所需更小牽引力量即可克服肌肉張力，但需要考慮不同牽引角度下患者頭部與牽引床間的摩擦力；同時，相比于坐位牽引，更少誘發(fā)顳頜關節(jié)疼痛，患者的依從性更好，接受度更高[21]。目前，市面上推出的很多個性化頸椎家庭用牽引器也多數(shù)采用仰臥位牽引[22]。

2.3 半臥位牽引

半臥位是指身體長軸與水平面成0～90°角度進行牽引，臨床治療中半臥位牽引比較少見。半臥位狀態(tài)下，隨著背部的抬起，可以進行更大屈曲角度的牽拉，并且更容易將頸部控制在屈曲位或中立位，這一方法尤為適合伴有心功能不全的患者[2]。半臥位牽引有許多影響因素需要控制，半臥位狀態(tài)下，需要考慮頭部重量、身體與牽引床之間的摩擦力、軀體與牽拉方向的角度等因素隨著半臥位角度的變化而改變，需要綜合考慮各項因素[21]。

由于半臥位牽引影響因素太多，目前臨床治療中采取最多的是坐位牽引[20，23]和仰臥位牽引[24]。有研究指出仰臥位牽引相比于坐位牽引能夠使患者得到充分的放松，而部分研究則指出坐位牽引能夠更好的牽開椎體，增加椎體間的距離[20，23]。Colachs等[25]指出在仰臥位牽引時，患者的肌肉、韌帶等軟組織能夠得到更好的松弛緩解。而Maitland等[23]則指出坐位牽引療效更佳，因為在坐位牽引時，臀部和腰部可以得到支撐。在2008年，F(xiàn)ater等研究比較了坐位牽引和仰臥位牽引狀態(tài)下頸椎椎體的分離距離，結果顯示在仰臥位牽引時，頸椎椎體后部的拉開距離相比于坐位牽引有顯著的差異[26]。目前，多數(shù)研究者認為頸椎牽引時仰臥位牽引最佳，根據(jù)生物力學的觀點分析，仰臥位牽引時，頸椎更接近正常生理曲度，牽引過程不會破壞頸椎的穩(wěn)定性[27]，同時，仰臥位下頸部肌張力降低處于放松狀態(tài)，本體感受器和椎動脈頸交感神經所受刺激小，牽引副反應較少[28]，而當坐位牽引時，首先患者沒有全身處于放松狀態(tài)，其次頸椎生理曲度會減小，牽引結束后頸部可能會出現(xiàn)酸脹不適[29]。有文獻報道仰臥位牽引時可以減輕頭部重量對頸椎脊柱的負荷，增加腦部供血，降低椎間盤和椎間關節(jié)壓力[30]。Akinbo等[31]對比了頸椎坐位牽引和仰臥位牽引的療效以及心血管系統(tǒng)反應和副作用，結果顯示仰臥位牽引后，患者頸部疼痛緩解顯著，同時頸部活動更加輕松，當然，若頸椎牽引患者是第一次接受牽引治療，坐位和仰臥位牽引后都會覺得肌肉有些不適。Deets等在1977年測量了坐位牽引和仰臥位牽引時C4/5，C5/6，C6/7的椎間隙改變，牽引角度都設置為45°，分別對比0、14和18 kg牽引力量下坐位與仰臥位牽引的椎間隙改變，結果顯示只有在牽引重量為14 kg時，C5/6椎間隙改變在坐位牽引和仰臥位牽引兩組間才有顯著性差異，其余組都沒有顯著性差異。目前，對于頸椎牽引時體位的研究很多，但是沒有統(tǒng)一標準的說法，大部分研究顯示仰臥位能夠獲得更好的療效，但還需要進一步的研究加以論證說明。

3 總結與展望

現(xiàn)代社會生活工作學習方式的改變以及工作學習時間的延長，使得頸椎的負擔越來越重，長時間注視電腦手機等電子產品和不正確的用頸習慣加速了頸椎的退行性改變，從而引起頸椎病，導致一系列的臨床表現(xiàn)，嚴重影響人們的生活質量。大部分人其實都處于頸椎的亞健康狀態(tài)，而且頸椎病的發(fā)病率呈現(xiàn)年輕化趨勢，頸椎病應該引起更大的關注。目前，對于頸椎病的宣傳力度不夠，所以很多處于頸椎健康和頸椎病之間亞健康狀態(tài)的人沒有及時進行干預治療，逐漸發(fā)展成比較嚴重的頸椎病，頸椎的退行性改變是不可逆的過程。目前，針對頸椎病的手術治療包括頸椎前路椎間盤切除減壓植骨融合內固定、頸椎后路椎板切除減壓等多種治療方案，但是手術有嚴格的適應證和禁忌證，風險高，會破壞脊柱的穩(wěn)定性，同時手術費用昂貴，臨床上真正需要手術治療的頸椎病患者并不多，大部分患者保守治療即可。頸椎病的保守治療方法很多，包括針灸、小針刀、封閉、藥物、熱療和頸椎牽引治療等，其中頸椎牽引是目前大家公認療效最好的頸椎病保守治療方案。目前醫(yī)院或市售的各種頸椎牽引器的牽引原理是一樣的，通過牽引限制頸椎活動、增大椎間隙和椎間孔、降低椎間盤壓力、解除肌肉痙攣等，但療效受到牽引體位、牽引角度、牽引重量和牽引時間的影響。關于牽引體位，部分學者支持坐位牽引能夠維持頸椎正常生理曲度而且腰臀部有支撐，部分學者認為仰臥位牽引能夠給患者帶來更加舒適的牽引體驗，同時能夠更好的牽開椎間隙，更好的放松頸部肌肉韌帶從而獲得更好的牽引效果，也有學者支持半臥位牽引的，目前關于牽引體位沒有合理規(guī)范化，同樣，關于牽引角度、牽引重量和牽引時間也都是眾說紛紜。頸椎牽引治療需要更多的研究來證明最佳的牽引各項參數(shù)，才能推進頸椎病的精準化治療。

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