韓新記 姜愛華

【摘 要】 豎脊肌平面阻滯屬于新型平面阻滯技術(shù)，對(duì)神經(jīng)性病理疼痛以及術(shù)后急性疼痛的治療有較好的效果，在鎮(zhèn)痛中有較多的應(yīng)用。為了更好的發(fā)揮出該阻滯方案的應(yīng)用價(jià)值，本次研究簡(jiǎn)要闡述了該阻滯方法的具體操作以及在急性疼痛診療中的具體應(yīng)用，以供參考。

【關(guān)鍵詞】 豎脊肌平面阻滯;急性疼痛;鎮(zhèn)痛

【中圖分類號(hào)】R614.4?? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A?? 【文章編號(hào)】1005-0019（2020）03-295-01

豎脊肌平面阻滯（ESP）于2016年Forero等首次報(bào)道，隨后該技術(shù)在鎮(zhèn)痛治療中有了較多的應(yīng)用，能夠?qū)崿F(xiàn)頸椎、胸椎、腰椎等的有效鎮(zhèn)痛，上可至肩關(guān)節(jié)，下可至髖關(guān)節(jié)。臨床急性疼痛治療的方案較多，但鎮(zhèn)痛效果不一，且用藥劑量存在較大的差異，鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)多，不利于患者的預(yù)后[1]。而采用超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯操作簡(jiǎn)單，且圖像較為清晰，對(duì)神經(jīng)、血管的損傷小，鎮(zhèn)痛效果理想。本研究就豎脊肌平面阻滯在術(shù)后急性疼痛治療中的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行了分析，現(xiàn)綜述如下。

1 豎脊肌平面阻滯方法

豎脊肌平面阻滯即將局麻藥物注射于豎脊肌的技術(shù)，通過藥物對(duì)肌肉深面橫突的作用，能夠?qū)崿F(xiàn)多節(jié)段脊神經(jīng)支配區(qū)域的鎮(zhèn)痛。具體操作上，穿刺時(shí)患者體位取坐位、側(cè)臥位，利用超聲進(jìn)行引導(dǎo)，配合高頻線陣探頭嗎，縱向矢狀位進(jìn)行掃描，探頭從棘突外移3cm，并至下一節(jié)段。橫突表面覆蓋有豎脊肌、菱形肌、斜方肌，平面內(nèi)進(jìn)針，觸及橫突，回抽無血，則可注入局麻藥物。一般在局麻藥物的選擇上，常用包括：左布比卡因，濃度0.25～0.5%，劑量20ml;羅哌卡因，0.25%～0.5%，劑量20～30ml，單次單側(cè)[2]。注入藥物后，對(duì)每個(gè)皮區(qū)的覆蓋量設(shè)定為3.4ml，繼而合理選擇劑量。而新鮮尸體解剖以及影像學(xué)研究表明，采用ESP阻滯技術(shù)，將局麻藥物注射在橫突位置，能夠經(jīng)由肋間內(nèi)肌與肋間外肌，透過肋橫突孔阻滯胸脊神經(jīng)背側(cè)支、腹側(cè)支等達(dá)到鎮(zhèn)痛位置，進(jìn)而起到鎮(zhèn)痛的效果，而部分局麻藥物也能夠的達(dá)到椎旁，另外部分局麻藥物也可達(dá)到椎旁，對(duì)抑制內(nèi)臟疼痛有顯著價(jià)值

2 豎脊肌平面阻滯在急性做疼痛診療中的應(yīng)用

2.1 胸部手術(shù)后鎮(zhèn)痛

胸科手術(shù)創(chuàng)傷大，急性疼痛發(fā)生率高，如果未得到有效控制，可能進(jìn)展為慢性疼痛。胸科手術(shù)鎮(zhèn)痛方法多樣，利弊不同，常規(guī)胸段硬膜外鎮(zhèn)痛屬于胸外科手術(shù)鎮(zhèn)痛金標(biāo)準(zhǔn)，但由于棘突排布為疊瓦狀，所以穿刺難度很大，可能誤入蛛網(wǎng)膜下腔，存在較大的風(fēng)險(xiǎn)，操作技能要求較高。而豎脊肌阻滯時(shí)，利用超聲圖像可為穿刺進(jìn)行合理引導(dǎo)，且橫突上無重要血管、神經(jīng)、器官，所以能夠有效避免血腫、神經(jīng)損傷等。馬丹旭等研究中，對(duì)胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患者，采用該鎮(zhèn)痛方案，患者術(shù)后1～48h時(shí)的VAS評(píng)分均明顯降低，鎮(zhèn)痛藥物用量減少。而在心臟手術(shù)中，某個(gè)案報(bào)道1例嚴(yán)重二尖瓣反流者術(shù)中與術(shù)后采用連續(xù)超聲引導(dǎo)下ESP阻滯明顯提高了鎮(zhèn)痛效果，患者疼痛減輕[3]。而在乳房手術(shù)的鎮(zhèn)痛中，ESP阻滯也能夠獲取有效的鎮(zhèn)痛效果，如對(duì)根治性乳房切除術(shù)、乳房重建術(shù)等。Curkan Y等研究中，常規(guī)嗎啡鎮(zhèn)痛與并行ESP阻滯組的鎮(zhèn)痛效果存在顯著差異，ESP組患者阿片類藥物的消耗量明顯降低。

2.2 腹部手術(shù)后鎮(zhèn)痛

腹部手術(shù)患者術(shù)后疼痛多為腹部切口所導(dǎo)致，通過術(shù)后合理鎮(zhèn)痛能夠減輕患者的不適，能夠促使患者早期下床活動(dòng)，并促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)，對(duì)預(yù)防下肢深靜脈血栓、壓瘡等均有一定的價(jià)值。而在目前腹部鎮(zhèn)痛上，多推薦采用腹橫肌平面阻滯方案，但該方案僅可提供軀體鎮(zhèn)痛。采用豎脊肌阻滯時(shí)，其能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)腹部以及背側(cè)神經(jīng)的有效組織，有利于減輕內(nèi)臟、軀體等的疼痛。以減肥手術(shù)、腹壁疝手術(shù)等為例，在采用ESP阻滯時(shí)，患者可取坐位，超聲引導(dǎo)下選擇T7平面，雙側(cè)阻滯，一般可取得較好的鎮(zhèn)痛效果[4]。而在肝膽外科手術(shù)中，Tulgar S等的隨機(jī)對(duì)照研究中，對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)者注入0.375%布比卡因共20ml，位置為T9，前12h內(nèi)則可達(dá)到有效鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛需求明顯降低。另外在肝臟活體移植手術(shù)中，于T8平面阻滯，患者的VAS評(píng)分在24h內(nèi)均保持在4分以下。另外在小兒腹部手術(shù)中也有ESP阻滯的報(bào)道，如腎切除術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)等，均有較好的效果。

2.3 腰部手術(shù)后鎮(zhèn)痛

腰部手術(shù)多為骨科患者，術(shù)后疼痛較為嚴(yán)重，常伴隨交感神經(jīng)的高度活躍，疼痛敏感性強(qiáng)，所以術(shù)后需要使用大量的阿片類鎮(zhèn)痛藥物，容易誘發(fā)不良反應(yīng)。而對(duì)于腰椎節(jié)段手術(shù)，選擇對(duì)應(yīng)截?cái)嗥矫孢M(jìn)行ESP阻滯，也可較好的達(dá)到鎮(zhèn)痛的效果。Senturk O等嚴(yán)重中指出，對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后采用超聲引導(dǎo)下雙側(cè)L4椎體豎脊肌平面注入局麻藥物，冷試驗(yàn)測(cè)試平面在T12～L4，患者術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛藥物的使用量明顯降低。此外豎脊肌平面阻滯方案在下肢手術(shù)中也有一定的案例報(bào)告，Chung K等研究中，選擇下肢腰椎平面進(jìn)行阻滯，鎮(zhèn)痛效果理想，患者預(yù)后情況較好。

3 結(jié)束語(yǔ)

綜上所述，豎脊肌平面阻滯操作簡(jiǎn)單，在超聲引導(dǎo)下能夠有效實(shí)現(xiàn)對(duì)穿刺位置的定位，附近大血管、神經(jīng)分布較少，麻醉鎮(zhèn)痛的安全性較高，在肩部、胸部、腹部、腰骶部等位置手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛中均有較多的應(yīng)用，應(yīng)用前景廣闊，值得在臨床中廣泛應(yīng)用。但需要注意的是，該平面阻滯技術(shù)存在一定的局限性，單標(biāo)阻滯時(shí)效性不高，雙側(cè)阻滯鎮(zhèn)痛效果分布存在一定的差異，最佳注射速度、劑量等缺乏指南等，為此后期仍然需要加強(qiáng)臨床研究，以提高鎮(zhèn)痛效果以及鎮(zhèn)痛的安全性。

參考文獻(xiàn)

[1] 楊雪蓮， 李琪英. 豎脊肌平面阻滯在術(shù)后急性疼痛治療中的應(yīng)用進(jìn)展[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志， 2019（6）：611-613.

[2] 喬迎帥， 盧錫華， 蔣衛(wèi)光， et al. 超聲引導(dǎo)豎脊肌平面阻滯在腹腔鏡胃癌根治術(shù)鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志， 35（08）：89-93.

[3] 汪雪鋒， 柴小青， 魏昕， et al. 超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯對(duì)腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛的影響[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志， 35（09）：113-115.

[4] 張春艷， 李寧. 超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯對(duì)乳腺癌改良根治術(shù)患者術(shù)后疼痛的影響[J]. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊， 2018， 45（5）：50-53.