劉 麗,張 芳,常 琳

(秦皇島市第一醫(yī)院 超聲二科,河北 秦皇島066000)

冠心病全稱為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，高發(fā)于老年人，其發(fā)病原因?yàn)橹|(zhì)代謝異常，沉著在光滑的動(dòng)脈內(nèi)膜上，導(dǎo)致血管腔狹窄和血流不暢，隨著病情進(jìn)展逐漸發(fā)展為心臟缺血或心絞痛[1]。近年來(lái)，我國(guó)步入了老齡化社會(huì)，冠心病成為越來(lái)越突出的問(wèn)題，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)[2]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)是臨床治療冠心病的主要方法之一，通過(guò)向狹窄冠狀動(dòng)脈植入支架恢復(fù)心肌供血。PCI的應(yīng)用從很大程度上降低了冠心病的致死率和致殘率，提高了患者的生活質(zhì)量；然而，作為一種侵襲性手術(shù)，PCI也可能損傷血管內(nèi)壁，引發(fā)局部炎性反應(yīng)或纖維化增生，即使是植入支架的患者，也有一定的再梗死率[3,4]。正因如此，術(shù)后定期評(píng)估冠脈通暢情況和缺血心肌恢復(fù)情況是保障PCI手術(shù)有效性和安全性的重要環(huán)節(jié)。超聲心動(dòng)圖具有經(jīng)濟(jì)便捷、無(wú)侵襲性的優(yōu)點(diǎn)，是心血管疾病監(jiān)測(cè)的首選方法之一[5]，本研究分析它在ICU 冠心病患者介入治療前后的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為本院2017年9月至2018年7月收治、并進(jìn)行擇期PCI治療的71例冠心病患者；包括男40例，女31例；年齡45-81歲，平均(62.3±7.6)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：冠狀動(dòng)脈造影檢查確診為冠心??；擬行PCI手術(shù)治療；自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：陳舊性心肌梗死；先天性心臟病；嚴(yán)重心律失常；心力衰竭；心臟外科手術(shù)史；合并有呼吸系統(tǒng)疾病等。后期剔除標(biāo)準(zhǔn)：超聲心動(dòng)圖顯像不佳；未能獲得隨訪數(shù)據(jù)；中途自愿退出研究。另外選取同期入院體檢的70例健康志愿者為對(duì)照；包括男40例，女30例；年齡46-80歲，平均(61.5±7.2)歲。兩組年齡與性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)方法

冠心病患者分別于PCI術(shù)前1 d和術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，健康志愿者于入院體檢時(shí)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查。檢查方法：采用美國(guó)通用電氣(GE)公司生產(chǎn)的VIVId E9彩色多普勒超聲儀。待檢者左側(cè)臥位，連接同步模擬心電圖，利用S5-1探頭探查心臟各個(gè)切面，觀察心臟形態(tài)和收縮與舒張情況，完成二維圖像采集。轉(zhuǎn)用實(shí)時(shí)X5-1探頭采集三維圖像，首先探查心尖，自心尖位置調(diào)整探頭方向獲得左心室圖像，囑咐待檢者屏氣，開(kāi)啟全容積顯像。由系統(tǒng)計(jì)算左室收縮末期容積(LVESV)、左室舒張末期容積(LVEDV)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、心排出量(CO)，并根據(jù)體表面積計(jì)算出左室收縮末期容積指數(shù)(LVESVI)、左室舒張末期容積指數(shù)(LVEDVI)及心臟指數(shù)(CI)。

1.3 患者預(yù)后考察方法

所有患者，PCI術(shù)后完成≥1年的隨訪，記錄心律失常、心力衰竭、再梗死等不良心血管事件發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組超聲心動(dòng)圖比較

研究組LVESVI和LVEDVI高于對(duì)照組，CI和LVEF低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組超聲心動(dòng)圖比較

注：0.000表示P<0.001

2.2 研究組治療前后超聲心動(dòng)圖的變化

治療后，研究組LVESVI和LVEDVI有所降低，CI和LVEF有所升高，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 研究組治療前后超聲心動(dòng)圖的變化

注：0.000表示P<0.001

2.3 ROC分析超聲心動(dòng)圖對(duì)冠心病的臨床診斷和預(yù)后評(píng)估價(jià)值

本組病例均完成≥1年的隨訪，隨訪期間發(fā)現(xiàn)心律失常6例、心力衰竭2例、再梗死7例，不良心血管事件發(fā)生率為21.1%(15/71)。ROC分析結(jié)果顯示，CI和LVEF對(duì)冠心病的發(fā)生具有較高診斷價(jià)值(AUC=0.699和0.704，P<0.05)；治療前和治療后3個(gè)月CI和LVEF對(duì)冠心病患者PCI術(shù)后不良心血管事件具有較高預(yù)測(cè)價(jià)值(AUC=0.649和0.859，P<0.05),見(jiàn)圖1、表3。

圖1 CI和LVEF預(yù)測(cè)冠心病和不良心血管事件的ROC曲線

注：A：術(shù)前CI和LVEF預(yù)測(cè)冠心病發(fā)生的價(jià)值；B：術(shù)前CI和LVEF預(yù)測(cè)冠心病PCI術(shù)后不良心血管事件的價(jià)值；C：術(shù)后3個(gè)月CI和LVEF預(yù)測(cè)冠心病PCI術(shù)后不良心血管事件的價(jià)值

表3 CI和LVEF預(yù)測(cè)冠心病和不良心血管事件的ROC曲線分析結(jié)果

3 討論

心臟的正常泵血功能依賴于心肌的收縮和舒張的協(xié)調(diào)性運(yùn)動(dòng)，冠心病的心肌組織反復(fù)受到缺血缺氧性刺激，存在一定程度的細(xì)胞壞死和纖維化增生，房室壁增厚，組織順應(yīng)性降低，這是其超聲心動(dòng)圖特征異于健康人群的病理基礎(chǔ)[6,7]。本研究考察了LVESVI、LVEDVI、CI和LVEF4項(xiàng)超聲心動(dòng)圖特征，主要用于衡量左室結(jié)構(gòu)和功能的變化[8]，結(jié)果顯示，冠心病患者LVESVI和LVEDVI高于健康人群，CI和LVEF低于健康人群，這與既往其他學(xué)者的報(bào)道結(jié)果基本一致[9,10]。PCI是目前臨床上治療冠心病的主要方法之一，其作用原理為在狹窄冠狀動(dòng)脈植入支架，以實(shí)現(xiàn)物理再通，該方法的優(yōu)勢(shì)在于操作簡(jiǎn)單、作用迅速、侵襲性小、費(fèi)用低，具有較高的實(shí)用性和普及率，在多年的臨床實(shí)踐中，其有效性和安全性已得到驗(yàn)證。根據(jù)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道[11-13]，較藥物治療相比，PCI不僅能夠緩解心肌缺血癥狀，同時(shí)也能夠改善長(zhǎng)期缺血應(yīng)激引發(fā)的炎性反應(yīng)，為內(nèi)皮細(xì)胞核內(nèi)皮組織的修復(fù)提供有利環(huán)境，從而改善患者長(zhǎng)期生活質(zhì)量。

然而，長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)顯示，PCI術(shù)后仍然有5%-15%左右的再梗死率，盡管學(xué)者們配合抗血小板藥物、活血化瘀中藥、康復(fù)理療等手段使得其再梗死率取得了較大幅度降低，但術(shù)后仍然需要定期評(píng)估患者血供和心肌功能[14，15]。本研究結(jié)果顯示，PCI術(shù)治療后3個(gè)月，冠心病患者LVESVI和LVEDVI有所降低，CI和LVEF有所升高，這說(shuō)明患者的心室結(jié)構(gòu)和功能均取得了一定程度的改善。然而，在隨訪期，本組病例仍有21.1%發(fā)生不良心血管事件，其中包括7例(9.6%)再梗死。ROC分析結(jié)果顯示，CI和LVEF對(duì)冠心病的發(fā)生具有較高診斷價(jià)值(AUC=0.699和0.704，P<0.05)；治療前和治療后3個(gè)月CI和LVEF對(duì)冠心病患者PCI術(shù)后不良心血管事件具有較高預(yù)測(cè)價(jià)值(AUC=0.649和0.859，P<0.05)。在眾多指標(biāo)中，以LVEF對(duì)冠心病的診斷效能和對(duì)患者不良心血管事件的預(yù)測(cè)效能最為顯著。既往研究指出[16]，冠心病患者心臟結(jié)構(gòu)隨著冠脈病變的加重而逐漸發(fā)生重構(gòu)。從解剖學(xué)角度而言，心肌組織可分為心內(nèi)膜下、中層及心外膜下心肌纖維三層，其中心內(nèi)膜下心肌層和心外膜下心肌層組織在發(fā)生形變時(shí)主要為縱向應(yīng)變，而中層心肌纖維則為徑向和圓周應(yīng)變，這也是心室發(fā)生重構(gòu)時(shí)的主要變化方式。心內(nèi)膜下肌層血供來(lái)自冠脈末端，是缺血發(fā)生時(shí)最先累及的位置，隨著病情加重逐漸蔓延至中層和心外膜，此時(shí)左室結(jié)構(gòu)可發(fā)生明顯變化。LVESVI和LVEDVI是臨床上量化左室結(jié)構(gòu)的重要指標(biāo)，CI和LVEF是量化左室功能的重要指標(biāo)，本研究結(jié)果說(shuō)明患者治療前后的左室功能對(duì)預(yù)測(cè)其預(yù)后具有重要作用。既往也有研究指出LVEF可有效地反映左室射血效率，預(yù)測(cè)冠心病住院率及死亡率，雖然評(píng)估的具體指標(biāo)不盡相同，但總體均支持左室功能修復(fù)情況與患者預(yù)后緊密相關(guān)這一結(jié)論。

綜上所述，本研究通過(guò)對(duì)比分析冠心病患者與健康志愿者、冠心病患者PCI術(shù)前后的超聲心動(dòng)圖特征發(fā)現(xiàn)，超聲心動(dòng)圖對(duì)ICU 冠心病的臨床診斷和預(yù)后評(píng)估均有價(jià)值，其動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)對(duì)該病的臨床治療有指導(dǎo)意義。