牟厚玲，韓 平

(重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心 結(jié)核三科，重慶400036)

預后評估一直是危重癥患者醫(yī)療的重要措施之一，準確的評估不僅有利于調(diào)整治療、護理措施，而且能極大降低醫(yī)療風險[1]。呼吸衰竭是臨床上常見的危重癥，患者死亡率較高，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)[2]，這除與疾病本身影響相關(guān)外，評價體系不完善亦是導致診療失策的重要原因。有學者認為[3]，若能早期評估重癥患者病情程度，預測其死亡風險，并進行治療支持，能有效提救治成功率。APACHEⅡ評分是ICU常用評估指標，包含呼吸、心率、血壓等影響病情發(fā)展的眾多因素，常用于評價ICU患者病情嚴重程度[4]。有研究認為[5]，APACHEⅡ評分與患者預后情況存在明顯的相關(guān)性，評分越高即表明患者死亡率越高。血乳酸清除率是臨床上用于反映組織灌注和缺氧情況的指標，當灌注不良、組織缺氧時，血液中乳酸濃度會持續(xù)上升，情況改善后則會下降至正常水平。有報道顯示[6,7]，血乳酸清除率能準確反映感染性休克及膿毒血癥病情進展。本研究旨在APACHE II評分及血乳酸清除率在呼吸衰竭患者病情及預后評估中的價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2017年3月-2018年3月收治的呼吸衰竭患者86例，將其中55例存活者分為對照組，31例死亡者分為觀察組。對照組男37例、女18例；年齡為52-85歲，平均年齡為(67.75±9.53)歲。原發(fā)疾?。郝宰枞苑渭膊?3例、腦出血9例、腦梗死7例、重癥支氣管哮喘5例、肺栓塞4例、重癥肺炎6例、外傷性血氣胸1例。觀察組男19例、女12例；年齡為51-83歲，平均年齡為(66.74±9.37)歲。原發(fā)疾病：慢性阻塞性肺疾病11例、腦出血8例、腦梗死5例、重癥支氣管哮喘2例、肺栓塞1例、重癥肺炎2例、外傷性血氣胸1例。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 入選標準

符合《內(nèi)科學》呼吸衰竭診斷標準者(靜息狀態(tài)動脈血氧分壓(PaO2)<8.0 Kpa、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)>6.7 Kpa)[8]；入住ICU患者；患者或其家屬簽署知情同意書。

1.3 排除標準

入住ICU<72 h者；臨床資料不全者；合并影響預后的嚴重疾病者；惡性腫瘤患者；糖尿病患者；嚴重肝腎功能障礙者；采用水楊酸類、乳酸類等影響血乳酸藥物治療者。

1.4 方法

1.4.1APACHE II評分 采用危重患者APACHE II評分表，對兩組病情嚴重程度進行評估[7]，總評分高者病情重。

1.4.2血氣指標 兩組進入ICU 6 h、12 h、24 h、48 h、72 h時取空腹靜脈血送檢，采用Radiometer Medical ApS ABL80血氣分析儀測定肺泡氣-動脈血氧分壓差(A-aDO2)及動脈氧分壓與吸入氧濃度比(PaO2/FiO2)，記錄數(shù)值，計算均值，進行比較分析。

1.4.3血乳酸清除率 兩組進入ICU時及6 h、12 h、24 h、48 h、72 h時取空腹脈血送檢，采用血氣分析儀測定相應時間點乳酸水平，血乳酸清除率=(上一時間點乳酸水平-當前時間點乳酸水平)/上一時間點乳酸水平×100%。計算兩組均值，進行比較分析。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時間點APACHE II評分比較

觀察組進入ICU6 h、12 h、24 h、48 h、72 h時APACHE II評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組不同時間點APACHE II評分比較分)

2.2 兩組不同時間點血氣指標比較

觀察組進入ICU 6 h、12 h、24 h、48 h、72 h時A-aDO2高于對照組，PaO2/FiO2低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組不同時間點血氣指標比較

續(xù)表2

2.3 兩組不同時間點血乳酸清除率比較

觀察組進入ICU 6 h、12 h、24 h、48 h、72 h時血乳酸清除率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組不同時間點血乳酸清除率比較

2.4 兩組APACHE II評分、血氣指標及血乳酸清除率的ROC曲線分析

以72 h時APACHE II評分、A-aDO2、PaO2/FiO2及血乳酸清除率作為檢驗變量，呼吸衰竭患者病情作為狀態(tài)變量(死亡=陽性，存活=陰性)，以APACHE II評分為22.365分為截點值得APACHE II評分評估呼吸衰竭患者病情的敏感性、特異性分別為84.8%和80.0%，曲線下面積為0.834(P<0.001)，以血乳酸清除率的值是25.365%為截點值得乳酸清除率評估呼吸衰竭患者病情的敏感性、特異性分別為74.2%和80.0%，曲線下面積為0.831(P<0.001)，以PaO2/FiO2診斷呼吸衰竭患者病情的ROC曲線下面積AUC=0.540，P>0.05，無診斷價值，見表4。

表4 兩組APACHE II評分、血氣指標及血乳酸清除率ROC曲線分析

圖1 以72 h時APACHE II評分、A-aDO2、PaO2/FiO2及血乳

3 討論

呼吸衰竭是ICU患者常發(fā)的危重癥，由于原發(fā)疾病影響，其肺通氣功能或受到嚴重損傷，以致無法有效進行氣體交換，出現(xiàn)生理功能障礙及代謝紊亂[9]。一直以來，糾正低氧血癥是呼吸衰竭的治療宗旨，因此，血氣指標常用來判斷病情發(fā)展情況[10]。

在本次研究中，觀察組進入后各時間點APACHE II評分、A-aDO2、PaO2/FiO2及血乳酸清除率與對照組相比均有明顯差異(P<0.05)。說明起均可作為評估呼吸衰竭患者病情發(fā)展的參考指標。APACHE II評分由APS、年齡及CPS三部分組成，主要通過觀察患者多項生理學參數(shù)的異常程度從而量化評估其疾病嚴重度，同時，根據(jù)APACHE II評分還可計算得病死率，在臨床上(尤其是ICU)有著廣泛應用。A-aDO2指肺泡氣氧分壓與動脈血氧分壓間的差值，是反映預后的一項重要指標，若其數(shù)值上升提示患者可能出現(xiàn)肺不張、呼吸窘迫綜合征等肺換氣功能異常[11]。PaO2/FiO2指脈氧分壓與吸入氧濃度比，是判定組織是否獲得充足氧氣的主要參考指標，正常值一般在400-500 mmHg間，<300 mmhg則提示肺呼吸功能障礙。研究中觀察組進入ICU后PaO2/FiO2持續(xù)下降，提示其肺呼吸功能嚴重障礙[12]。血乳酸清除率一般用于評估組織缺氧程度及病情發(fā)展狀況，患者一旦形成重癥感染，外周組織灌注量減少，便會缺氧導致乳酸過度合成。這四項均是臨床上較常使用的用于評估呼吸衰竭患者病情的參考指標，但是，A-aDO2、PaO2/FiO2評估更為普遍，相比之下，APACHE II評分與血乳酸清除率反而較少。本研究經(jīng)ROC曲線分析后發(fā)現(xiàn)，A-aDO2與PaO2/FiO2診斷的敏感度及特異度均小于APACHE II評分及血乳酸清除率(P<0.05)，說明其作為預后評估指標可靠性不高，僅能提示患者出現(xiàn)呼吸障礙。

研究中，觀察組進入ICU后各時間點APACHE II評分及血乳酸清除率敏感度均在0.9左右，說明這兩項指標有較高的可靠性，在呼吸衰竭患者預后評估具有十分重要的意義[13]。邱緒科[14]等通過動態(tài)檢測ICU患者血乳酸水平，發(fā)現(xiàn)短期內(nèi)恢復者生存率明顯高于未恢復者，這提示乳酸清除率能較好反應預后，與本研究結(jié)果基本一致。Hajizadeh R[15]等通過回顧性分析心肺復蘇術(shù)后患者指標變化，發(fā)現(xiàn)乳酸清除率在短期預后評估中有很高的參考價值。因此，將APACHEⅡ評分及乳酸清除率聯(lián)合用于評估呼吸衰竭患者預后狀況具有較高的可信度。

綜上所述，APACHE II評分及血乳酸清除率在呼吸衰竭患者病情及預后評估中有較高的可靠性，可作為重要的參考指標。