張冬雪，段茜婷，李卓琳，丁瑩瑩

20世紀(jì)70年代以來(lái)，乳腺癌發(fā)病率呈現(xiàn)持續(xù)增長(zhǎng)的趨勢(shì)，現(xiàn)已是我國(guó)女性惡性腫瘤發(fā)病率居第一、病死率居第六的惡性疾病[1]。有學(xué)者指出，發(fā)達(dá)國(guó)家因國(guó)家乳腺癌篩查項(xiàng)目的普及，乳腺癌病死率呈現(xiàn)下降的趨勢(shì)。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示[2-4]，20世紀(jì)60年代美國(guó)乳腺篩查廣泛開(kāi)展，18年后乳腺癌死亡率降低了23%；1977-1984年，瑞典實(shí)施乳腺篩查計(jì)劃之后，其乳腺癌的死亡率下降了31%；現(xiàn)如今，我國(guó)乳腺癌的發(fā)病率為22.1/10萬(wàn)、死亡率為5.4/10萬(wàn)。目前乳腺癌早期篩查常用的方法有乳腺自檢、臨床檢查和影像檢查。2017年《NCCN乳腺癌篩查和診斷臨床實(shí)踐指南》指出乳房自檢并不能降低乳腺癌檢出率和病死率。早期乳腺癌沒(méi)有明顯的癥狀和體征，往往受不到重視，所以定期進(jìn)行乳腺影像檢查是必不可少的[5-6]。

乳腺影像篩查方式及數(shù)字乳腺斷層融合X 線成像的優(yōu)勢(shì)

目前乳腺X線攝影檢查、乳腺超聲檢查及乳腺磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)是乳腺癌的主要影像學(xué)檢查方法，其中乳腺X線攝影檢查因其操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用低廉且具有良好的分辨力及重復(fù)性等特點(diǎn)，已成為乳腺癌早期篩查的最好方法之一。超聲檢查因無(wú)輻射、不受腺體細(xì)密程度的影響，而廣泛應(yīng)用于乳腺疾病的檢查。MRI對(duì)于特定人群如致密型乳腺人群、乳腺較小人群、假體植入術(shù)后人群的乳腺癌篩查更具優(yōu)勢(shì)[7]。在歐美國(guó)家，數(shù)字乳腺斷層融合X 線成像(digital breast tomosynthesis，DBT)因其檢查時(shí)間短、三維成像等優(yōu)點(diǎn)現(xiàn)已經(jīng)在乳腺疾病的篩查中普及。

常規(guī)全數(shù)字化乳腺X線攝影(full field digital mammography，F(xiàn)FDM)作為二維圖像，能在一定程度上提高早期乳腺癌的檢出率，然而其對(duì)于致密型腺體的診斷敏感度及特異度均有所降低，易出現(xiàn)誤診、漏診[8]。而DBT作為一種新的影像成像技術(shù)，是在FFDM的基礎(chǔ)上，利用X線球管在一定角度內(nèi)旋轉(zhuǎn)并進(jìn)行連續(xù)多點(diǎn)投照，通過(guò)不同投影角度對(duì)乳腺進(jìn)行低劑量的快速采集，獲得不同投影角度的數(shù)據(jù)來(lái)重建三維圖像[9]。DBT對(duì)早期病灶具有更高的敏感性及特異性，突破了傳統(tǒng)二維圖像中影像重疊影響到診斷結(jié)果這一局限性。中國(guó)女性多數(shù)乳腺腺體較為致密，與國(guó)外女性乳腺腺體構(gòu)成存在一定差異，而DBT對(duì)致密型乳腺病灶診斷的特異度和敏感度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于FFDM，所以對(duì)DBT的研究具有一定的價(jià)值[10]。

FFDM作為二維成像技術(shù)無(wú)法有效地排除致密腺體對(duì)腺體中病變的干擾，但是DBT可以清晰地顯示出因組織重疊而隱藏于高密度腺體中的病變，并且能夠發(fā)現(xiàn)FFDM未發(fā)現(xiàn)的小結(jié)節(jié)病變，它對(duì)乳腺分葉征、毛刺征、結(jié)構(gòu)不良、單純腫塊、簇狀微小鈣化、非對(duì)稱(chēng)致密影及血管穿入等表現(xiàn)顯示的更好，從而提高了病變檢出率，并且提高了對(duì)非鈣化性病變?cè)\斷的準(zhǔn)確性。DBT攝影作為三維圖像，對(duì)致密型乳腺病灶的大小、形狀、邊緣等特點(diǎn)的成像顯著優(yōu)于FFDM，DBT突破了FFDM的局限性，顯著提高了致密型乳腺病變的檢出率。DBT與FFDM相比較，它的層厚僅為1mm。Mall等[11]研究表明，DBT的敏感度、特異度比FFDM分別提高了3%、19%，假陽(yáng)性率和假陰性率分別降低了15%、4%。另有研究表明[12]，經(jīng)病理證實(shí)的80例乳腺癌患者的DBT與數(shù)字化 X 線攝影檢查(digital mammography，DM)對(duì)乳腺癌腫塊檢出率分別為(77例)96.25%、(62例)77.50%；DBT與FFDM分別檢出惡性腫塊分葉及毛刺征為78.75%(63例)、55.00%(44例)。湯偉等[13]對(duì)197例乳腺癌患者的研究顯示，F(xiàn)FDM、DBT及DBT+FFDM的敏感度分別為79.5%、89.4%、93.9%，特異度分別為74.0%、78.1%、82.1%。有學(xué)者研究表明[14-15]，F(xiàn)FDM對(duì)73%的結(jié)構(gòu)扭曲顯示不佳，而DBT則有效提高了對(duì)腫塊和結(jié)構(gòu)扭曲的檢出率。

DBT在致密型與非致密型乳腺中的應(yīng)用

2013年美國(guó)放射協(xié)會(huì)將乳腺分為脂肪型、散在纖維腺體型、不均勻致密型、極度致密型四種類(lèi)型。Bian等[16]認(rèn)為，與單獨(dú)使用DM相比，DBT對(duì)致密型乳腺內(nèi)腫塊的檢出率更具有優(yōu)勢(shì)。其研究表明DBT對(duì)致密乳腺病灶的檢出率提高了7%，敏感度提高了9.3%，特異度提高了8.5%。DBT對(duì)致密型乳腺內(nèi)腫塊顯示更清楚，提高了惡性病灶診斷的準(zhǔn)確率。另有研究表明[17]，DBT對(duì)致密型乳腺癌診斷的敏感度、特異度和診斷符合率分別為94.6%、92.9%及93.8%，而DM診斷的敏感度、特異度和診斷符合率分別為70.3%、64.3%及67.7%。13家美國(guó)機(jī)構(gòu)的綜合的研究報(bào)告顯示[18]，致密型乳腺女性與非致密性乳腺女性相比，召回率的下降幅度更大。Starikov等[19]的研究同樣支持這一結(jié)論。其在致密型乳腺的檢查中，單獨(dú)使用DM的召回率為19.9%，DM+DB的召回率為10.4%；在非致密型乳腺中，單獨(dú)使用DM的召回率為14.7%，DM+DBT的召回率為8.7%，不論是致密型乳腺還是非致密型乳腺應(yīng)用DBT后，召回率都有所下降，但致密型乳腺比非致密型乳腺下降的幅度更明顯。上述研究與賓夕法尼亞大學(xué)的研究結(jié)果一致，其研究表明[20]，無(wú)論是致密型乳腺還是非致密型乳腺，DBT檢查召回率都有所降低。但是另有觀點(diǎn)表明[21]，非致密型乳腺女性的召回率下降的幅度(比值比0.68～0.76)大于致密型乳腺女性(比值比0.86～0.90)。這是一個(gè)重要的發(fā)現(xiàn)，因?yàn)镈BT一直被認(rèn)為是診斷致密型乳腺一個(gè)有價(jià)值的輔助篩查，因?yàn)樗瓤梢员苊庠贒M檢查中被致密組織遮蓋病灶的漏診，同時(shí)消除局部不對(duì)稱(chēng)重疊的纖維腺組織，從而降低了假陽(yáng)率。而該研究認(rèn)為通過(guò)降低召回率，非致密性乳腺女性從DBT中獲益與致密型乳腺女性同樣多或更多。

診斷早期與浸潤(rùn)性乳腺癌的效能

乳腺癌根據(jù)病理分型可分為非浸潤(rùn)性癌(原位癌)、早期浸潤(rùn)癌和浸潤(rùn)癌。研究結(jié)果顯示DBT可以明確顯示浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌各類(lèi)病灶的影像學(xué)特征，并且優(yōu)于FFDM。有研究表明，與FFDM 的診斷能力相比較，DBT可有效增加乳腺癌的檢出率尤其是早期乳腺癌的檢出率。Caumo等[22]采用DBT+DM篩查了37815名女性，采用DM篩查了6142名女性，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析后發(fā)現(xiàn)DBT+DM的檢出率顯著優(yōu)于DM，并且DBT+DM對(duì)小于1cm的浸潤(rùn)性乳腺癌的檢出率更高。Conant等[23]最新研究進(jìn)展表明，當(dāng)將DBT與單獨(dú)使用FFDM進(jìn)行比較時(shí)，DBT在所有年齡層和不同乳腺密度的人群中都具有較高的特異度，并且提高了對(duì)更小的乳腺癌的篩查率。2010年11月22日-2012年12月19日[24]，對(duì)居住在挪威的年齡50～69歲共 24301名女性(有281例乳腺癌患者，其中 51 例為間期乳腺癌)的前瞻性篩查研究中表明，DBT+FFDM比單獨(dú)使用FFDM檢查的敏感度和特異度顯著提高，召回率降低。FFDM 敏感度為54.1%，F(xiàn)FDM+DBT敏感度為70.5%；FFDM的特異度為94.2%，F(xiàn)FDM+DBT的特異度為95.0%。在該項(xiàng)研究中，醫(yī)師綜合評(píng)估DBT+FFDM較僅觀察FFDM影像顯著提高了診斷的符合率。

DBT的局限性與展望

DBT作為診斷乳腺疾病的新技術(shù)，提高了診斷的特異度、敏感度和符合率，但是同時(shí)存在著一定的局限性。有學(xué)者認(rèn)為雖然DBT提高了病變的檢出率，但是因其斷層顯像的特點(diǎn)，在診斷早期乳腺癌過(guò)程中存在一定的假陽(yáng)性[25]。楊蕾等[26]認(rèn)為，DBT每次曝光的劑量是FFDM的5%～10%。此外，F(xiàn)eng等[27]研究結(jié)果顯示，DBT的平均腺體劑量(average gland dose，AGD)比FFDM高出8%。在頭尾位(carnio-caudal view，CC)大和小角度分別曝光時(shí)，DBT的AGD約是FFDM的1.96倍、0.99倍，在內(nèi)外斜位(medial lateral oblique view，MLO)大和小角度分別曝光時(shí)，DBT的AGD約是FFDM的2.00倍、1.03倍。

雖然DBT在大角度曝光時(shí)AGD為FFDM近兩倍，但仍符合美國(guó)放射學(xué)會(huì)(American College of Radiology，ACR)制定的標(biāo)準(zhǔn)，即AGD為3 mGy范圍內(nèi)[28]。所以DBT檢查是一項(xiàng)安全、可靠的技術(shù)，臨床可根據(jù)實(shí)際需要放心地開(kāi)展應(yīng)用。隨著技術(shù)不斷的改進(jìn)，相信這些問(wèn)題將得到改善。

DBT作為診斷乳腺疾病的新技術(shù)，在致密型乳腺及非致密性乳腺中對(duì)病灶的篩查中均優(yōu)于FFDM，在早期、浸潤(rùn)性乳腺癌的篩查中也同樣具有優(yōu)勢(shì)。因此DBT對(duì)乳腺癌的篩查具有較高的臨床價(jià)值，在今后的工作中筆者將根據(jù)不同的腫瘤特征、病理類(lèi)型，繼續(xù)深入調(diào)查并通過(guò)長(zhǎng)期隨訪來(lái)積累不同類(lèi)型乳腺癌篩查的經(jīng)驗(yàn)。