王 晶,鄭燕林,王萬(wàn)杰,黃 群

（成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 四川 成都610072）

病歷質(zhì)量是評(píng)價(jià)醫(yī)院,醫(yī)師醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療水平的重要指標(biāo),也是醫(yī)院管理水平的反應(yīng).［1］中醫(yī)病歷是醫(yī)務(wù)工作者對(duì)患者的診斷治療,用藥調(diào)方的最原始的檔案記錄,不光反應(yīng)了醫(yī)師在中醫(yī)臨床工作中對(duì)患者疾病發(fā)生、演變、預(yù)后的判斷,更是對(duì)醫(yī)、教、研以及研究疾病發(fā)生發(fā)展的最詳盡的資料,中醫(yī)眼科為中醫(yī)外科體系,多手術(shù),在目前醫(yī)患關(guān)系緊張的情況下,寫(xiě)好中醫(yī)眼科病歷,尤為重要,因?yàn)檫@份病歷不僅是醫(yī)療記錄,更是判斷醫(yī)療糾紛責(zé)任的重要依據(jù).我院作為國(guó)家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)學(xué)科、全國(guó)中醫(yī)眼病醫(yī)療中心、西南眼科區(qū)域醫(yī)療中心,在多年的中醫(yī)眼科病歷的質(zhì)控有了一些經(jīng)驗(yàn),筆者特對(duì)此進(jìn)行分析,希望能加強(qiáng)病歷質(zhì)量的管理,預(yù)防因病歷質(zhì)量而出現(xiàn)的糾紛發(fā)生.

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2018-09 至2019-09 眼科住院病歷共4318 份,由醫(yī)院醫(yī)務(wù)部病案質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)的質(zhì)控人員隨機(jī)抽取病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查,共隨機(jī)抽取中醫(yī)眼科病歷450 分,占病歷總數(shù)的10.42%,發(fā)現(xiàn)一共有276 份終末病歷存在質(zhì)量問(wèn)題.于2018-09 至2019-09 由醫(yī)院醫(yī)務(wù)部病案質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)的質(zhì)控人員隨機(jī)抽取在架病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查,共隨機(jī)抽取中醫(yī)眼科在架病歷392 份,眼科在架病歷共136份存在質(zhì)量問(wèn)題.

1.2 方法

按照原國(guó)家《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范(試行)》［2］及我院編寫(xiě)的《中醫(yī)住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)質(zhì)量規(guī)范（暫行）》、《中醫(yī)住院病案首頁(yè)質(zhì)控考核細(xì)則（2017 年版）》的要求,由醫(yī)院醫(yī)務(wù)部病案質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)的質(zhì)控人員隨機(jī)抽取在架病歷及終末病歷.進(jìn)行檢查、質(zhì)控、評(píng)價(jià).將病歷質(zhì)量缺陷分為三大類(lèi): 一類(lèi)是因電子病歷畫(huà)圖不便造成的病歷格式欠完整、圖片紙張大小不一,欠規(guī)范等方面的缺陷;二類(lèi)是因眼科手術(shù)多,周轉(zhuǎn)快,醫(yī)師中醫(yī)基本功差,所致的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容、診療、手術(shù)相關(guān)等內(nèi)涵質(zhì)量方面的缺陷.第三類(lèi)是因?yàn)槿?jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容雷同,未能體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)作用,所致的病歷簽字不及時(shí),少簽字或者漏簽字所致的缺陷.

2 結(jié) 果

2.1 病歷格式欠完整、圖片紙張大小不一,欠規(guī)范等方面的缺陷

（1）病歷首頁(yè)缺項(xiàng)

病歷首頁(yè)中,進(jìn)修醫(yī)師及實(shí)習(xí)醫(yī)師處缺項(xiàng),若無(wú)進(jìn)修或?qū)嵙?xí)醫(yī)師,此處應(yīng)打小橫杠,首頁(yè)不能缺項(xiàng),有26例次,占抽查病歷的5.78% .

（2）病歷首頁(yè)中,中醫(yī)病名和西醫(yī)病名填寫(xiě)錯(cuò)誤,有病歷中醫(yī)病名和西醫(yī)病名不對(duì)應(yīng),有3例次,占抽查病歷的0.67% .

（3）病歷首頁(yè)中,身份證號(hào)、醫(yī)保付款方式、婚否填寫(xiě)不詳,按照我院編寫(xiě)的《中醫(yī)住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)質(zhì)量規(guī)范（暫行）》、《中醫(yī)住院病案首頁(yè)質(zhì)控考核細(xì)則（2017 年版）》的要求,醫(yī)保病人身份證號(hào)、醫(yī)保付款方式、婚否需要詳細(xì)詢(xún)問(wèn)并填寫(xiě)清楚.共有有31 例次,占抽查病歷的6.89% .身份證號(hào)及醫(yī)保付款方式不僅是反應(yīng)病人住院情況,更可以在一定程度上核對(duì)病人,防止虛假入院,所以此問(wèn)題尤為重要.

（4）在手術(shù)相關(guān)格式中,缺術(shù)前討論或者術(shù)前小節(jié)的病歷,有8 例次,占占抽查病歷的1.78% ;24 小時(shí)內(nèi)沒(méi)有完成手術(shù)記錄的病歷有6例次,占抽查病歷的1.33% ;沒(méi)有手術(shù)記錄或者麻醉記錄的病歷有2例次,占抽查病歷的0.44% ;沒(méi)有手術(shù)當(dāng)天病程的病歷有6 例次,占抽查病歷的1.33% ;沒(méi)有術(shù)后主刀醫(yī)師查房記錄的病歷有9 例次,占抽查病歷的2.00% ;術(shù)后連續(xù)3 天病程記錄不全的病歷有18份,占抽查病歷的4.00% .

（5）由于眼科是中醫(yī)眼科是以眼球的基本形態(tài)學(xué)為基礎(chǔ)的學(xué)科,形象化是中醫(yī)眼科病歷書(shū)寫(xiě)的要求,這就決定了中醫(yī)眼科醫(yī)生病歷書(shū)寫(xiě)模式中多用圖解病情,所以格式中最混亂的就是有各種大小不一,風(fēng)格各異的圖解病情的圖畫(huà).這樣雖然方便了醫(yī)師講解病情,但是使病歷格式混濁,沒(méi)有規(guī)范.這幾乎是所有抽查的病歷的通病.

（6）其他格式不規(guī)范:如版面格式錯(cuò)誤,比如多翻頁(yè),多空行,不頂格;如字體、字號(hào)、行間距不統(tǒng)一;頁(yè)面設(shè)置等錯(cuò)誤,有37 例次,占抽查病歷的8.22% ;一般項(xiàng)目錯(cuò)誤,如節(jié)氣不正確,出生地前后記錄不一致,查體術(shù)語(yǔ)錯(cuò)誤,心率,呼吸評(píng)率記錄寫(xiě)反,心率和脈率的記錄不一致,輔助檢查單位寫(xiě)錯(cuò)等,有126例,占抽查病歷的28% .

2.2 書(shū)寫(xiě)內(nèi)容、診療、手術(shù)相關(guān)等內(nèi)涵質(zhì)量方面的缺陷

（1）主治醫(yī)師查房和主任醫(yī)師查房高度雷同.次問(wèn)題出現(xiàn)次數(shù)最多,有278 例,占抽查病歷的61.78% .中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書(shū)寫(xiě)中均明確的要求了三級(jí)醫(yī)師查房制度,要求在中醫(yī)眼科病歷中,真正的體現(xiàn)出上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)作用.而主任醫(yī)師查房記錄是對(duì)上級(jí)醫(yī)師的診療思路、辯證方法、用藥指征進(jìn)行系統(tǒng)分析的最好記錄.

（2）患者左右眼別不一致.此錯(cuò)誤在所有抽查病歷中僅僅出現(xiàn)過(guò)一次,但是對(duì)眼科來(lái)說(shuō),眼別是重中之重,尤其是手術(shù)病人,特別是全麻的手術(shù)病人,要求在病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中一定要謹(jǐn)慎,認(rèn)真,眼別絕對(duì)不能出現(xiàn)錯(cuò)誤.

（3）主訴過(guò)長(zhǎng),超過(guò)20個(gè)字,或者不是對(duì)疾病的精準(zhǔn)概括.有8例次,占占抽查病歷的1.78% .

（4）入院記錄中,眼科的專(zhuān)科檢查前后不一致,如左眼急性閉角性青光眼病人,右眼的瞳孔亦呈豎橢圓形.一般查體中,診斷了糖尿病足的病人,查體正常.有5 例次,占占抽查病歷的1.11% .

（5）在首次病程中,對(duì)合并癥的用藥情況描述不清,比如伴糖尿病或者高血壓病的患者,降糖、降壓藥物的使用原理和用藥方法均沒(méi)有細(xì)致描述.有24例次,占占抽查病歷的5.33%.

（6）在主治醫(yī)師查房記錄和主任醫(yī)師查房記錄中,缺少診斷原則,鑒別診斷,特別是中醫(yī)鑒別診斷含糊不清.而在診療計(jì)劃中,用藥原則,描述亦不清楚.有57 例次,占占抽查病歷的12.67% .大部分病歷的中醫(yī)理法方藥表述不清,特別是手術(shù)病人,按照要求我院編寫(xiě)的《中醫(yī)住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)質(zhì)量規(guī)范（暫行）》、《中醫(yī)住院病案首頁(yè)質(zhì)控考核細(xì)則（2017 年版）》的要求,需要進(jìn)行中醫(yī)辨證,并且對(duì)癥處方,舌象和脈象和中醫(yī)辨證、理法方藥不符合,有157 例次,占抽查病歷的34.89% .

（7）在手術(shù)病人中,個(gè)別病人手術(shù)適應(yīng)癥描述模糊,僅寫(xiě)保守治療無(wú)效,患者要求手術(shù),應(yīng)把所有手術(shù)適應(yīng)癥詳細(xì)描寫(xiě)清楚,共發(fā)現(xiàn)11 例次,占抽查病歷的2.44% .

（8）在術(shù)后病程中,個(gè)別病人手術(shù)創(chuàng)口描述不清,術(shù)后三天查房?jī)?nèi)容雷同,有59例次,占抽查病歷的13.11% .

2.3 病歷簽字不及時(shí),少簽字或者漏簽字所致的缺陷

（1）在病程中,發(fā)現(xiàn)極少數(shù)病歷簽字欠完善,尤其是主任醫(yī)師簽字,有漏簽現(xiàn)象,有發(fā)現(xiàn)有73例次,占抽查病歷的16.22% .

（2）在手術(shù)同意書(shū)或者麻醉同意書(shū)中,存在僅有手術(shù)醫(yī)師簽字,主刀醫(yī)師未簽字的現(xiàn)象,可能是由于在找病人簽字時(shí),僅僅是主治醫(yī)師和病人進(jìn)行了溝通,按照醫(yī)院要求和醫(yī)療安全考慮,主刀醫(yī)師應(yīng)與病人進(jìn)行詳細(xì)的溝通,交代清楚術(shù)中可能發(fā)生的任何并發(fā)癥,及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),在抽查中,共發(fā)現(xiàn)有25例次,占抽查病歷的5.56% .

（3）在各需患者簽字處下方,均有簽字日期,檢查中發(fā)現(xiàn)有日期的漏簽,有59 例次,占抽查病歷的13.11% ;有日期的錯(cuò)簽,有19 例次,占抽查病歷的4.22% ;有日期的筆記不同,有11例次,占抽查病歷的2.44% .故各位醫(yī)師應(yīng)注意簽名和日期的一致性.

（4）在首頁(yè)中發(fā)現(xiàn),個(gè)別病人的手術(shù)時(shí)間填寫(xiě)和手術(shù)護(hù)理記錄單的時(shí)間不一致,有7例次,占抽查病歷的1.55% .可能是由于病歷較多,書(shū)寫(xiě)過(guò)程中不認(rèn)真導(dǎo)致的.

3 討 論

自我國(guó)的中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作開(kāi)展,我國(guó)的中醫(yī)醫(yī)療系統(tǒng)的病歷得到了規(guī)范化的管理,各級(jí)的中醫(yī)醫(yī)院對(duì)照要求規(guī)范的書(shū)寫(xiě)中醫(yī)病歷,總體來(lái)說(shuō),病歷書(shū)寫(xiě)情況良好.筆者通過(guò)和病案室聯(lián)動(dòng)、和醫(yī)聯(lián)體單位合作等多形式的中醫(yī)眼科病歷質(zhì)控,從環(huán)節(jié)質(zhì)控到終末病歷的檢查中發(fā)現(xiàn),發(fā)現(xiàn)存在問(wèn)題總結(jié)如下:

3.1 中醫(yī)眼科病歷主要質(zhì)量缺陷

（1）電子病歷畫(huà)圖不便

隨著時(shí)代的發(fā)現(xiàn),現(xiàn)在絕大多數(shù)醫(yī)院都采用了電子病例,電子病歷具有提高病歷書(shū)寫(xiě)速度、減少病歷書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤,病歷更加整潔、數(shù)據(jù)管理和提取更加方便［3］等諸多優(yōu)點(diǎn).

中醫(yī)眼科是以眼球的基本形態(tài)學(xué)為基礎(chǔ)的學(xué)科,形象化是中醫(yī)眼科病歷書(shū)寫(xiě)的要求,這就決定了中醫(yī)眼科醫(yī)生病歷書(shū)寫(xiě)模式中多用圖解病情,以求病歷表述更為準(zhǔn)確.在傳統(tǒng)病歷中,醫(yī)師多通過(guò)自己的手工做圖,呈現(xiàn)醫(yī)生對(duì)病情的理解、表達(dá)病人病情的嚴(yán)重程度.例如在角膜病變中,繪圖已表示角膜病變的位置,形狀,大小,在眼底病變中,繪圖已表示視網(wǎng)膜脫離的位置,高度,裂孔的大小,變性區(qū)的位置等,一目了然.更好的反映了疾病的轉(zhuǎn)歸和嚴(yán)重程度.現(xiàn)在的電腦繪圖操作復(fù)雜,繪圖速度很慢,有的電子病歷系統(tǒng)不具有電腦繪圖的功能.不利于更詳盡的描述病歷.

（2）眼科手術(shù)多,周轉(zhuǎn)快,醫(yī)師中醫(yī)基本功差

中醫(yī)眼科為手術(shù)學(xué)科,在本單位及醫(yī)聯(lián)體單位,手術(shù)病人多,大多數(shù)醫(yī)院手術(shù)病人占到了60%以上,目前日間手術(shù)日漸成為中醫(yī)眼科手術(shù)的主流,手術(shù)多,周轉(zhuǎn)快成為中醫(yī)眼科的特點(diǎn).目前大多數(shù)醫(yī)院都采用電子病歷,電子病歷具有能夠復(fù)制粘貼的便捷,使得個(gè)別醫(yī)師在書(shū)寫(xiě)病歷的時(shí)候問(wèn)診不夠認(rèn)真仔細(xì),新病人病歷大多由模板修改而來(lái),特別是體格檢查,多不做或象征性的做,病歷內(nèi)容擅自編寫(xiě),使得病歷失去了應(yīng)有的真實(shí)性.［4］更有甚者,病歷大部分拷貝,復(fù)制粘貼嚴(yán)重,前后矛盾,可信程度收到很大影響.

（3）三級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容雷同,未能體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)作用

中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書(shū)寫(xiě)中均明確的要求了三級(jí)醫(yī)師查房制度.現(xiàn)行中醫(yī)眼科病歷中,極少有病歷能夠真正的體現(xiàn)出上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)作用.在筆者質(zhì)控環(huán)節(jié)中發(fā)現(xiàn),大多數(shù)的病歷書(shū)寫(xiě),主任醫(yī)師查房記錄和主治醫(yī)師查房記錄內(nèi)容極度相似,甚至有的病歷中一字未改.電子病歷的普及讓病歷的復(fù)制變得更加容易是其中一個(gè)原因,但是根本原因還是歸結(jié)于病歷書(shū)寫(xiě)者,也就是住院醫(yī)師的眼科專(zhuān)科檢查基本功,特別是中醫(yī)基本功不扎實(shí).這就導(dǎo)致在查房中中,住院醫(yī)師不能在看全上級(jí)醫(yī)師在裂隙燈及眼底鏡下看到的病灶,進(jìn)而理解不到上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情變化、演變的推論.更不能理解上級(jí)醫(yī)師遣方用藥的目的.在病歷記錄中,只能用空話、套話,而不能對(duì)上級(jí)醫(yī)師的診療思路、辯證方法、用藥指征進(jìn)行分析描述,體現(xiàn)不到上級(jí)醫(yī)師對(duì)下級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)作用.

3.2 中醫(yī)眼科病歷質(zhì)量缺陷對(duì)策

（1）電子病歷為主,圖解病歷為輔

通過(guò)科室質(zhì)控員或者醫(yī)務(wù)部與信息工程師溝通,使得電子病歷系統(tǒng)中插入利于眼科畫(huà)圖的簡(jiǎn)單的繪圖軟件.科內(nèi)溝通,特別是科內(nèi)的臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的老專(zhuān)家預(yù)先幫信息工程師繪制可用模板,如:角膜圖,眼底圖,病歷書(shū)寫(xiě)中可以統(tǒng)一在電子病歷的模板圖中標(biāo)注病變的位置、病變的形狀.這樣不僅可以方便臨床工作,更讓歸檔病歷的標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一.如果電子病歷系統(tǒng)不能插入,則可全科統(tǒng)一,比如在角膜病、眼底病中放入統(tǒng)一的紙張,由住院醫(yī)師統(tǒng)一畫(huà)圖并歸檔,增強(qiáng)病歷的整潔性和統(tǒng)一性.

（2）提高醫(yī)師對(duì)病歷重要性的認(rèn)識(shí)

科室應(yīng)當(dāng)對(duì)電子病歷的權(quán)限進(jìn)行管理.對(duì)臨床一線住院醫(yī)師入科前進(jìn)行專(zhuān)科知識(shí)技能的培訓(xùn),只有達(dá)標(biāo)以后才能進(jìn)行中醫(yī)眼科病歷的書(shū)寫(xiě).定期開(kāi)展病歷重要性及病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)劃化培訓(xùn)的小講座,力求科室每一病歷書(shū)寫(xiě)者均明白寫(xiě)好中醫(yī)病歷的重要意義、明了病歷在醫(yī)療活動(dòng)中的主導(dǎo)作用、明確在醫(yī)療事故處理過(guò)程中的絕對(duì)的地位,以便樹(shù)立書(shū)寫(xiě)中醫(yī)眼科病歷的正確價(jià)值觀,以便在以后的書(shū)寫(xiě)過(guò)程中使用科學(xué)而嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度.讓每一個(gè)一線住院醫(yī)師明白:醫(yī)療過(guò)程,不僅僅是處方用藥,做手術(shù),嚴(yán)謹(jǐn)病歷的書(shū)寫(xiě)更是我們醫(yī)療過(guò)程中體現(xiàn)水平的重要一環(huán).

（3）提高業(yè)務(wù)水平,提高主人翁意識(shí)

因?yàn)橹嗅t(yī)眼科病歷的書(shū)寫(xiě)是以眼球的基本形態(tài)為基礎(chǔ)的特殊性,要求臨床一線醫(yī)師一定要提高自己的專(zhuān)業(yè)水平、提高責(zé)任心,能夠更好的看到上級(jí)醫(yī)師指出的問(wèn)題所在,以及上級(jí)醫(yī)師遣方用藥的思路,而上級(jí)醫(yī)生一定不能放任病歷不管,要詳細(xì)檢查病歷中出現(xiàn)的各種問(wèn)題,特別是眼球的專(zhuān)科描述,以免病歷出現(xiàn)紕漏.科室可以成立質(zhì)控小組,由臨床科主任擔(dān)任組長(zhǎng),每個(gè)亞專(zhuān)業(yè)均選出一人擔(dān)任病歷質(zhì)控員,定期抽查病歷,［5］對(duì)發(fā)現(xiàn)的病歷質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行全科通報(bào)并整改,隔天檢查整改內(nèi)容,并匯總所有的病歷出現(xiàn)的問(wèn)題,落實(shí)到每一位醫(yī)生.只有按照中醫(yī)、中西醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范嚴(yán)格進(jìn)行病歷質(zhì)量的把關(guān)、定期對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生病歷書(shū)寫(xiě)及病程記錄負(fù)責(zé)修改,［6］才能提高每一個(gè)病歷書(shū)寫(xiě)者的主人翁意識(shí),達(dá)到提高中醫(yī)眼科病歷治療的要求.

總之,中醫(yī)眼科病歷不僅需要有規(guī)范的格式、全面的內(nèi)容,并且需要具備內(nèi)涵質(zhì)量.提高中醫(yī)眼科病歷內(nèi)涵質(zhì)量,必須提高自身水平,提高主人翁意識(shí),科室同個(gè)人齊抓共管,長(zhǎng)抓不懈,持之以恒,才能真正從內(nèi)涵方面提高病歷質(zhì)量,繼而提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量.