胡永強，羅愛華

新疆維吾爾自治區(qū)第五人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，烏魯木齊8300260

肺癌是發(fā)病率和病死率最高的惡性腫瘤[1]。吸煙、結(jié)核、職業(yè)環(huán)境暴露等是肺癌的主要因素[2-4]。非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）在肺癌中較常見，手術(shù)是目前控制腫瘤細胞增殖的主要手段，但傳統(tǒng)開胸手術(shù)和胸腔鏡手術(shù)均為有創(chuàng)手術(shù)且需使用麻醉藥和鎮(zhèn)痛藥，術(shù)后均可產(chǎn)生一定程度的并發(fā)癥，影響機體恢復(fù)[5-6]。肺癌術(shù)后并發(fā)癥是影響疾病預(yù)后甚至促進疾病進展的危險因素，由于腫瘤細胞侵襲作用和手術(shù)前后的放化療，患者常伴有免疫防御力低下和基礎(chǔ)性疾病，極易引起肺部感染[7]。因此，尋找有效輔助診斷肺部感染的血清學(xué)指標(biāo)對改善患者的生存質(zhì)量、提高生存率意義重大。血清降鈣素原在健康人體中含量較低，而在感染人群含量較高，具有特異性。研究表明，降鈣素原隨感染進展，含量會隨之變化[8]。超敏C 反應(yīng)蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）是一種快時相反應(yīng)蛋白，其含量會在炎癥、損傷、心肌梗死時迅速大量增加[9]。降鈣素原、hs-CRP 均是反映機體炎性感染狀態(tài)等的指標(biāo)，hs-CRP 有助于早期識別異常狀態(tài)，但異常狀態(tài)不一定是感染，降鈣素原有助于特異性識別感染和發(fā)現(xiàn)機體感染情況動態(tài)變化，兩者聯(lián)合可能對早期特異性識別肺部感染有重要意義。因此，本研究旨在探討降鈣素原、hs-CRP 聯(lián)合診斷NSCLC 手術(shù)患者術(shù)后細菌性肺部感染的價值，對提高術(shù)后肺部感染診斷靈敏度、特異性和準(zhǔn)確度有一定的臨床價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年8月至2019年8月新疆維吾爾自治區(qū)第五人民醫(yī)院收治的NSCLC 手術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18 歲；均符合NSCLC 的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]，經(jīng)影像學(xué)檢查和病理學(xué)檢測確診；依據(jù)國際肺癌研究協(xié)會第八版TNM 分期標(biāo)準(zhǔn)[11]，臨床分期為Ⅰ～Ⅳ期；均行胸腔鏡肺切除術(shù)；術(shù)后并發(fā)肺部細菌性感染的診斷參照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[12]：術(shù)后早期呼吸機輔助呼吸血氧飽和度不佳，出現(xiàn)咳嗽咳痰、發(fā)熱氣促、呼吸困難等，聽診可聞及啰音，胸部X 線片或CT 顯示不同程度的片狀、斑片狀、浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，可伴有胸腔積液，同時連續(xù)2 次痰培養(yǎng)有相同細菌檢出。排除標(biāo)準(zhǔn)：診斷不明或非原發(fā)性肺癌；術(shù)前伴有肺部感染和（或）其他感染；合并先天性心臟病等嚴(yán)重器質(zhì)性障礙；肺癌復(fù)發(fā)行二次手術(shù)；術(shù)前接受放化療；病歷資料不完整。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入行胸腔鏡肺切除術(shù)的80 例NSCLC 患者，根據(jù)術(shù)后細菌性肺部感染情況分為觀察組（n=38）和對照組（n=42），觀察組患者胸腔鏡肺切除術(shù)后并發(fā)肺部感染，對照組術(shù)后未并發(fā)感染。觀察組中男25 例，女13 例；年齡35～80 歲，平均（57.47±10.71）歲；病理類型：中央型23 例，周圍型15 例；合并癥：高血壓10 例，糖尿病8 例，心腦血管疾病10 例；吸煙25 例，不吸煙13 例；TNM 分期：Ⅰ～Ⅱ期21 例，Ⅲ～Ⅳ期17 例；11 例患者術(shù)后胸腔引流時間≥7 天；手術(shù)創(chuàng)傷度通過手術(shù)時間和術(shù)中輸血量評價：手術(shù)時間85～270 min，平均（170.52±58.21）min；術(shù)中出血量80～260 ml，平均（159.74±70.28）ml。對照組中男29 例，女13 例；年齡37～80 歲，平均（58.56±9.89）歲；合并癥：高血壓10 例，糖尿病9 例，心腦血管疾病9 例；病理類型：中央型28 例，周圍型14 例；吸煙26 例，不吸煙16 例；TNM 分期：Ⅰ～Ⅱ期25 例，Ⅲ～Ⅳ期17 例；9 例患者術(shù)后胸腔引流時間≥7 天；手術(shù)時間82～275 min，平均（172.12±57.84）min；術(shù)中出血量82～263 ml，平均（162.36±69.15）ml。兩組患者性別、年齡和TNM 分期等臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 檢測和治療方法

采集兩組患者術(shù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后3 天的空腹靜脈血5 ml，3000 r/min 離心8 min 后收集血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定各時間點血清hs-CRP 和降鈣素原水平。取觀察組患者確診時存留的痰液標(biāo)本，在血平板、中國藍平板、巧克力平板進行細菌培養(yǎng)，在5.0%CO2、37 ℃恒溫環(huán)境下孵化18 h 后對菌落進行計數(shù)；采用細菌全自動分析儀輔以質(zhì)控菌株進行病原菌鑒定。觀察組患者肺部感染確診后采用頭孢唑林1.0 g/100 ml 靜脈注射，每天2次，連續(xù)治療1 周。

1.3 觀察指標(biāo)和評價標(biāo)準(zhǔn)

①統(tǒng)計術(shù)后并發(fā)肺部感染患者的病原菌分布情況。②術(shù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后3 天，比較兩組患者的血清hs-CRP 和降鈣素原水平。③采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線和ROC 曲線下面積（area under the cure，AUC）評估術(shù)后48 h 血清降鈣素原、hs-CRP 單獨及聯(lián)合檢測診斷術(shù)后并發(fā)肺部感染的靈敏度、特異度，以臨床診斷為術(shù)后肺部感染的金標(biāo)準(zhǔn)（即降鈣素原＞5 ng/ml、hs-CRP＞2.5 mg/L），血清降鈣素原和hs-CRP 水平超過約登指數(shù)[即ROC 曲線上（靈敏度+特異度-1）最大點]判定為陽性。聯(lián)合檢測診斷標(biāo)準(zhǔn)為：任一項檢測結(jié)果為陽性，則聯(lián)合檢測結(jié)果為陽性。靈敏度=真陽性例數(shù)/（真陽性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%，特異度=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陽性例數(shù)）×100%。④比較兩組患者術(shù)后其他并發(fā)癥（除肺部感染外）發(fā)生情況，包括乳糜胸、肺栓塞、急性呼吸窘迫綜合征、皮下氣腫、胸腔積液、聲嘶等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0 軟件對所有進行數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；采用ROC 曲線和AUC 評估血清降鈣素原和hs-CRP 單獨及聯(lián)合檢測對術(shù)后并發(fā)肺部感染的診斷價值；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后并發(fā)肺部感染患者的病原菌分布情況

80 例胸腔鏡肺切除術(shù)患者術(shù)后并發(fā)肺部感染38 例，痰液培養(yǎng)分離出病原菌49 株，其中革蘭陽性菌26 株、革蘭陰性菌23 株，其中肺炎鏈球菌占比最高，為38.78%。（表1）

表1 術(shù)后并發(fā)肺部感染患者的病原菌分布情況

2.2 血清降鈣素原和hs-CRP 水平比較

術(shù)前，兩組患者血清降鈣素原和hs-CRP 水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后48 h、術(shù)后3 天，兩組患者的血清降鈣素原和hs-CRP 水平均高于本組術(shù)前，且觀察組患者的血清降鈣素原和hs-CRP 水平均高于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者手術(shù)前后血清降鈣素原和hs-CRP水平的比較

2.3 血清降鈣素原和hs-CRP 單獨或聯(lián)合檢測診斷NSCLC 患者術(shù)后并發(fā)肺部感染的價值

降鈣素原聯(lián)合hs-CRP 診斷NSCLC 術(shù)后患者細菌性肺部感染的AUC 為0.828，靈敏度為89.47%，均高于降鈣素原或hs-CRP 單獨診斷的AUC、靈敏度（P＜0.05）。（表3、表4、圖1）

表3 降鈣素原和hs-CRP單獨或聯(lián)合檢測診斷NSCLC患者術(shù)后感染的結(jié)果與臨床診斷的對照

表4 血清降鈣素原和hs-CRP 單獨或聯(lián)合檢測診斷NSCLC 患者術(shù)后并發(fā)肺部感染的價值

圖1 降鈣素原、hs-CRP單獨及聯(lián)合檢測診斷NSCLC術(shù)后患者細菌性肺部感染的ROC曲線

2.4 術(shù)后其他并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

兩組患者術(shù)后乳糜胸、肺栓塞、急性呼吸窘迫綜合征、皮下氣腫、胸腔積液、聲嘶發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表5）

表5 兩組患者術(shù)后其他并發(fā)癥的發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

NSCLC 早期癥狀隱匿，多數(shù)患者因咳嗽、胸痛和胸悶不適而就診，此時已處于臨床中晚期，增加了NSCLC 的治療難度，外科手術(shù)切除病變組織或肺葉一直是治療NSCLC 的主要方式之一[13-16]。術(shù)中需要麻醉誘導(dǎo)和維持，因此，機械通氣時間較久可堵塞患者氣管通道，氣管內(nèi)分泌物不能及時排出而促進細菌滋生[17]。NSCLC 術(shù)后為充分引流胸腔內(nèi)血液、滲液，進行肺復(fù)張需進行胸腔引流，但胸腔引流對患者的刺激較大，若患者自身免疫功能較差，術(shù)后感染風(fēng)險可明顯增加[18]。因此，NSCLC 術(shù)后極易并發(fā)肺部感染，可導(dǎo)致肺通氣換氣功能障礙，增加炎性分泌物，嚴(yán)重時可引起胸腔積液而需再次穿刺引流，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量和預(yù)后恢復(fù)。肺部感染常規(guī)采用抗生素等藥物進行對癥治療，但易引發(fā)耐藥性和消化系統(tǒng)不良反應(yīng)，因此，尋找一種合理有效的NSCLC 術(shù)后并發(fā)肺部感染早期診斷方法尤為重要。

降鈣素原主要用于鑒別細菌或非細菌感染，特異度較高，機體感染時血清降鈣素原變化，可能是因為自身作為炎性因子參與了機體感染性疾病的發(fā)病過程，炎性反應(yīng)發(fā)生2～3 h，血清降鈣素原水平即可升高，12～48 h 達到頂峰，含量較低時即可準(zhǔn)確反映肺部感染患者的病情，從而準(zhǔn)確指導(dǎo)臨床用藥[19]。hs-CRP 是一種急性反應(yīng)蛋白，半衰期短、靈敏度高，臨床多用于評估患者創(chuàng)傷后的應(yīng)激反應(yīng)情況及早期感染情況。感染或創(chuàng)傷后，hs-CRP 水平可迅速升高，應(yīng)激損傷12 h 內(nèi)急劇增加，發(fā)熱和急性感染4～48 h 達到高峰，hs-CRP 水平與炎性反應(yīng)密切相關(guān)，感染或創(chuàng)傷緩解后迅速降低[20]。降鈣素原能特異性識別細菌感染，hs-CRP 能早期判斷患者的感染情況，二者聯(lián)合檢測對早期特異性識別肺部感染效果可能更顯著，但術(shù)后肺部感染的集中發(fā)生時間尚不明確，但既往研究顯示，入院48 h內(nèi)是發(fā)生醫(yī)院獲得性肺炎的高峰期，為區(qū)別由于早期術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)造成的降鈣素原、hs-CRP 非感染性升高，本研究探討術(shù)后48 h、術(shù)后3 天血清降鈣素原、hs-CRP 聯(lián)合檢測對術(shù)后早期肺部感染的診斷價值[21]。

本研究結(jié)果顯示，80 例胸腔鏡肺切除術(shù)患者術(shù)后并發(fā)肺部感染38 例，痰液培養(yǎng)分離出病原菌49 株，革蘭陽性菌26 株和革蘭陰性菌23 株，其中肺炎鏈球菌占比最高，為38.78%，這與彭武君等[22]的研究結(jié)果相似，可能是由于肺炎鏈球菌易通過青霉素結(jié)合蛋白（penicillin binding protein，PBP）基因突變出現(xiàn)耐藥，可使術(shù)后肺部感染的處理更為棘手，明確主要肺部病原菌分布狀況有助于后期對肺部感染進行針對性用藥，避免過量使用廣譜抗感染藥物而引起耐藥。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后48 h、術(shù)后3 天，兩組患者的血清降鈣素原和hs-CRP 水平均高于本組術(shù)前，且觀察組患者的血清降鈣素原和hs-CRP 水平均高于對照組患者，說明術(shù)后降鈣素原、hs-CRP 均升高但術(shù)后并發(fā)肺部感染患者的升高幅度明顯高于非感染患者，這與王家富等[23]的研究結(jié)果相似，這可能是因為術(shù)后并發(fā)肺部感染患者的血清降鈣素原參與了機體感染性疾病的發(fā)病過程，hs-CRP 感染后機體分泌增多，非感染者可能由于術(shù)后創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)引起降鈣素原、hs-CRP 短期上升，但上升幅度遠不如感染引起升高的上升幅度。ROC 曲線分析結(jié)果顯示，降鈣素原聯(lián)合hs-CRP 診斷NSCLC 術(shù)后患者細菌性肺部感染的AUC、靈敏度均高于降鈣素原或hs-CRP單獨診斷，表明聯(lián)合診斷對NSCLC 術(shù)后并發(fā)肺部感染早期診斷價值更高，這與倪昱[21]的研究結(jié)果相似，可能是因為聯(lián)合診斷能最大限度發(fā)揮各項指標(biāo)優(yōu)勢，早期發(fā)現(xiàn)，可減少診斷假陽性或假陰性率。

綜上所述，降鈣素原、hs-CRP 聯(lián)合可有效提高NSCLC 手術(shù)患者術(shù)后細菌性肺部感染的診斷價值。