薛 峰，楊江蘭，2

（1. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心，上海200127；2. 上海浦濱兒童醫(yī)院，上海 200136）

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管 （Peripherally Inserted Central Catheter, PICC） 在新生兒監(jiān)護(hù)室廣泛使用，具有操作簡便、避免反復(fù)穿刺、減少刺激性藥物對(duì)血管的損傷、滿足長期治療和營養(yǎng)的需求等優(yōu)點(diǎn)。但若維護(hù)不當(dāng)易發(fā)生導(dǎo)管堵塞、中央導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、靜脈炎、導(dǎo)管頭端異位、血栓形成等并發(fā)癥［1-2］，從而縮短導(dǎo)管的使用時(shí)間，甚至威脅患兒生命。 目前，我國臨床對(duì)PICC 管理存在重穿刺、輕維護(hù)的現(xiàn)象，尤其是新生兒體重越低、胎齡越小，更易因其免疫機(jī)制低下、靜脈條件差、需長期輸注TPN 等原因，導(dǎo)致機(jī)械性靜脈炎、注射部位感染等并發(fā)癥［3-4］。 如何提高PICC 維護(hù)效果日益成為了臨床關(guān)注的問題。 六西格瑪管理法是一種結(jié)構(gòu)性、系統(tǒng)解決問題的科學(xué)管理方法，通過定義、測量、分析、改進(jìn)、控制5 個(gè)階段，從而改善和控制服務(wù)流程的缺陷［5］。 本研究旨在探討六西格瑪管理法在降低新生兒PICC 導(dǎo)管維護(hù)相關(guān)并發(fā)癥中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象采用方便抽樣法，選取2016 年1 月—2017 年12 月收治于本院新生兒監(jiān)護(hù)室行PICC 置管的新生兒386 例，以2017 年1—12 月收治的214 例為觀察組，以2016 年1—12 月收治的172 例為對(duì)照組。 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管的新生兒； 經(jīng)患兒家屬知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：放棄治療致拔管者；患兒家屬中途要求退出。

1.2 方法

1.2.1 定義階段確定項(xiàng)目范圍與目標(biāo)， 組建管理小組， 成員包括科室護(hù)士長、 已取得上海市護(hù)理學(xué)會(huì)PICC ?？谱o(hù)士適任證書和PICC 維護(hù)證書的護(hù)士。 應(yīng)用六西格瑪管理法， 明確項(xiàng)目質(zhì)量關(guān)鍵點(diǎn)為降低新生兒PICC 導(dǎo)管維護(hù)相關(guān)并發(fā)癥。 新生兒PICC 導(dǎo)管維護(hù)相關(guān)并發(fā)癥定義為在新生兒監(jiān)護(hù)室，PICC 置管后，因維護(hù)過程缺陷導(dǎo)致的并發(fā)癥，包括堵管、靜脈炎、導(dǎo)管異位、穿刺部位滲血、導(dǎo)管相關(guān)血流感染。

1.2.2 測量階段管理小組回顧分析2016 年1—12 月行PICC 置管新生兒的病歷，統(tǒng)計(jì)PICC 導(dǎo)管維護(hù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況，包括堵管、靜脈炎、導(dǎo)管異位、穿刺部位滲血、導(dǎo)管相關(guān)血流感染，以及維護(hù)者、每班記錄導(dǎo)管狀態(tài)、使用藥物、用藥時(shí)間等。

1.2.3 分析階段通過頭腦風(fēng)暴和現(xiàn)場調(diào)研， 提出相關(guān)因素包括患者因素、護(hù)士因素、制度因素、環(huán)境因素、流程因素等。 進(jìn)一步通過頭腦風(fēng)暴法，確定要因：PICC維護(hù)缺乏同質(zhì)性； 缺乏具PICC 維護(hù)資格證的護(hù)士；日常督導(dǎo)不足；評(píng)估頻次、內(nèi)容不一致。（掃描文末二維碼可了解新生兒PICC 維護(hù)相關(guān)并發(fā)癥的相關(guān)因素的更多圖文信息）

1.2.4 改進(jìn)階段根據(jù)分析結(jié)果， 針對(duì)主要影響因素制訂一系列整改措施。

1.2.4.1 PICC 維護(hù)人員分層管理PICC 管理組負(fù)責(zé)對(duì)人員培訓(xùn)、質(zhì)量控制管理、持續(xù)性流程優(yōu)化；PICC 核心組包括未獲得PICC ?？谱o(hù)士證書或維護(hù)證書的臨床組組長、副組長、總責(zé)任護(hù)士和具有主管護(hù)師職稱的責(zé)任護(hù)士，負(fù)責(zé)日常質(zhì)量監(jiān)控，開展評(píng)估、敷貼更換、使用TPN 的沖封管等易引起并發(fā)癥的操作；責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)更換補(bǔ)液、導(dǎo)管維護(hù)協(xié)助等。

1.2.4.2 PICC 導(dǎo)管維護(hù)資格適任培訓(xùn)培訓(xùn)對(duì)象為PICC 核心組護(hù)士，使用嬰兒靜脈穿刺訓(xùn)練模型開展模擬培訓(xùn)，考核標(biāo)準(zhǔn)為操作的各環(huán)節(jié)均符合標(biāo)準(zhǔn)，并在管理組護(hù)士的督導(dǎo)下完成至少10 例PICC 的全程護(hù)理。每月采用參與式培訓(xùn)， 由核心組討論、 審核并修訂案例，培訓(xùn)前1 周將案例發(fā)放給每組，每組成員在查閱資料后根據(jù)根源分析法進(jìn)行原因分析， 在培訓(xùn)當(dāng)日進(jìn)行匯報(bào)和組間頭腦風(fēng)暴， 以提升成員的問題發(fā)現(xiàn)和應(yīng)對(duì)能力。

1.2.4.3 PICC 維護(hù)核心任務(wù)清單根據(jù)薄弱和關(guān)鍵環(huán)節(jié)完善質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)，制訂《PICC 維護(hù)核心任務(wù)清單》，由PICC 核心組護(hù)士負(fù)責(zé)，每日下午巡視并和責(zé)任護(hù)士共同評(píng)估所有PICC 置管患者［6］，包括導(dǎo)管留置的必要性、提醒或指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士護(hù)理要點(diǎn)等。

1.2.4.4 PICC 維護(hù)操作任務(wù)清單根據(jù)循證方法，制訂《PICC 維護(hù)操作任務(wù)清單》，包括敷料更換、沖封管等操作，由核心組護(hù)士于操作前閱讀每個(gè)任務(wù)要點(diǎn)，操作中若有違反立即停止并糾正， 操作后對(duì)違反環(huán)節(jié)進(jìn)行記錄，以確保維護(hù)操作的同質(zhì)性。如敷貼更換的任務(wù)清單包括：每5～7 天或立即更換透明敷料［7］；使用一次性PICC 換藥包［8］；胎齡低或日齡少者謹(jǐn)慎撕脫敷料和膠布［1］；使用安爾碘清潔周圍皮膚，并用75%乙醇脫碘，有污跡或血跡時(shí)先清潔再消毒［8］；使用無菌生理鹽水濕潤棉簽清潔針眼和導(dǎo)管； 使用酒精棉片避開針眼1 cm 由內(nèi)向外清潔皮膚和延長管；使用氯已定消毒針眼并停頓3 s，由內(nèi)向外用力摩擦，消毒范圍大于敷貼范圍［9］；用無張力法貼免縫膠帶和敷貼。 舒適護(hù)理的任務(wù)清單包括［10-11］：降低周圍環(huán)境聲音分貝；操作時(shí)覆蓋非操作區(qū)域，放置在最適溫度的輻射臺(tái)上；輕柔地按摩或撫摸患兒身體；非營養(yǎng)性吸吮，直至操作結(jié)束后5 min；袋鼠式護(hù)理；置管后置于暖箱鳥巢中。

1.2.5 控制階段在實(shí)施改進(jìn)措施的基礎(chǔ)上， 加強(qiáng)管理小組的監(jiān)控力度，包括規(guī)范性檢查和定期反饋。管理小組根據(jù)《PICC 維護(hù)核心任務(wù)清單》和《PICC 維護(hù)操作任務(wù)清單》，每周抽取10%的患者進(jìn)行督查；每周不定時(shí)對(duì)維護(hù)操作時(shí)的手衛(wèi)生進(jìn)行監(jiān)測， 包括洗手時(shí)機(jī)和手部菌落數(shù)檢測，每月全覆蓋100%；每月護(hù)理質(zhì)量講評(píng)時(shí)做分析匯報(bào)，對(duì)干預(yù)措施實(shí)時(shí)調(diào)整。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)比較實(shí)施六西格瑪管理法前后兩組新生兒堵管、靜脈炎、導(dǎo)管異位、穿刺部位滲血、導(dǎo)管相關(guān)血流感染等PICC 維護(hù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差描述， 計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、構(gòu)成比描述。 應(yīng)用t 檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。 以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組新生兒一般資料觀察組中， 男117 例，女97 例；胎齡23～33 周，平均胎齡（26.1 ± 4.7） d；平均住院天數(shù)（25.5 ± 15.1） d；足月兒伴其他疾病2 例，早產(chǎn)兒212 例，其中極低出生體重兒113 例，超低出生體重兒17 例，伴先天性心臟病、DIC、新生兒呼吸窘迫綜合征23 例。 對(duì)照組中，男101 例，女71 例；胎齡24～35 周，平均胎齡（28.7 ± 5.4） d；平均住院天數(shù)（27.5 ±13.7） d；足月兒伴其他疾病3 例，早產(chǎn)兒169 例，其中極低出生體重兒104 例，超低出生體重兒13 例，伴先天性心臟病、DIC、新生兒呼吸窘迫綜合征等27 例。 兩組新生兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 兩組新生兒PICC 導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生情況見表1。

3 討論

3.1 應(yīng)用六西格瑪管理法可降低導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生六西格瑪管理法是企業(yè)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理實(shí)踐的理論指導(dǎo)，重點(diǎn)是將所有的工作作為一種流程，采用量化的方法， 分析流程中影響質(zhì)量最關(guān)鍵的因素并加以改進(jìn)，從而達(dá)到更好的效果。 本研究實(shí)施過程中，從管理、流程、環(huán)境、護(hù)理人員、患兒等多因素查找主要因素，制訂可行的流程和標(biāo)準(zhǔn)，是整個(gè)工作管理流程優(yōu)化，精髓是細(xì)節(jié)管理，從而提高工作效率［12］。 本研究結(jié)果顯示，觀察組發(fā)生堵管、靜脈炎、導(dǎo)管相關(guān)血流感染明顯少于對(duì)照組（P＜0.05）。 因此，六西格瑪管理法在PICC 維護(hù)管理中具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

表1 兩組新生兒PICC 導(dǎo)管維護(hù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況

3.2 PICC 維護(hù)人員分層管理使團(tuán)隊(duì)具備足夠的適任力目前，PICC 維護(hù)培訓(xùn)多為上海市護(hù)理學(xué)會(huì)的統(tǒng)一培訓(xùn)， 獲得資格證的護(hù)士相對(duì)較少， 大多數(shù)醫(yī)院的PICC 維護(hù)護(hù)士僅接受了醫(yī)院內(nèi)培訓(xùn)。 研究顯示，低職稱護(hù)士PICC 維護(hù)知識(shí)和技能評(píng)價(jià)得分最低， 其次是偶爾從事PICC 維護(hù)的護(hù)士［13］。 本研究對(duì)PICC 維護(hù)人員的資質(zhì)做了嚴(yán)格規(guī)定，在我國《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》規(guī)定［8］的5 年以上工作經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，增加了科內(nèi)職責(zé)和職稱要求。 各組組長和副組長均為臨床績效優(yōu)秀的高年資護(hù)士，對(duì)病情的判斷和處理經(jīng)驗(yàn)豐富，組織和協(xié)調(diào)能力強(qiáng)。 總責(zé)任護(hù)士的職責(zé)是對(duì)分區(qū)的所有患者的病情管理， 有助于醫(yī)護(hù)協(xié)調(diào)和護(hù)理實(shí)踐的連續(xù)性。 主管護(hù)師包含了臨床一線高年資護(hù)士和部分高學(xué)歷的年輕護(hù)士，均通過臨床、科研、教學(xué)的評(píng)估，在循證護(hù)理等方面具備優(yōu)勢。多項(xiàng)研究顯示，中心靜脈團(tuán)隊(duì)可使CLABSIs 的發(fā)生率降低45%～79%［14-15］，與本研究結(jié)果基本一致。 本研究中，多層次的PICC 維護(hù)團(tuán)隊(duì)和清晰的職責(zé)可充分激發(fā)護(hù)士的積極性， 而參與式培訓(xùn)是以明確培訓(xùn)目標(biāo)為前提， 親身體驗(yàn)臨床工作可能遇到的情景或問題的分析和干預(yù)方法， 如對(duì)未嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作可能導(dǎo)致的后果進(jìn)行分析討論， 有助于其提高直觀和維護(hù)操作要點(diǎn)的依從性， 提升各能級(jí)護(hù)士的積極性和自主性［9］，提供同質(zhì)化的護(hù)理。

3.3 以循證方法為基礎(chǔ)的任務(wù)清單有助于臨床實(shí)踐和監(jiān)控的同質(zhì)性雖然美國疾控中心發(fā)布了預(yù)防CLABSIs 的循證指南，但每家醫(yī)院的應(yīng)用不盡相同［16］，僅28%的科室應(yīng)用了最大無菌屏障的所有措施，10%的護(hù)理人員正確知曉敷貼更換頻次［17］。研究顯示，通過標(biāo)準(zhǔn)化的任務(wù)清單，如日常評(píng)估、敷貼更換等操作，能確保每個(gè)環(huán)節(jié)的正確性，能有效降低CLABSIs，延長導(dǎo)管使用時(shí)間［18］。因此，有必要運(yùn)用任務(wù)清單將導(dǎo)管維護(hù)的每個(gè)環(huán)節(jié)納入管理， 促使質(zhì)量監(jiān)控團(tuán)隊(duì)和關(guān)鍵操作的同質(zhì)性，有助于持續(xù)性的精細(xì)化管理。 PICC 留置時(shí)間是導(dǎo)管堵塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［19］，本研究以循證方法為基礎(chǔ)制訂任務(wù)清單，《PICC 維護(hù)核心任務(wù)清單》要求核心組護(hù)士每天評(píng)估導(dǎo)管保留的必要性， 非必要時(shí)盡早拔管。 2016 版《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》未標(biāo)明新生兒更換頻次，相關(guān)研究通過系統(tǒng)評(píng)價(jià)提出，新生兒PICC 置管期間，每7 天更換1 次敷料是較適宜的更換頻次［7］，《PICC 維護(hù)關(guān)鍵操作任務(wù)清單》規(guī)定了敷貼更換頻次。治療性觸覺接觸如營養(yǎng)性吸吮、撫摸等，可以使新生兒產(chǎn)生明顯的安全感， 促進(jìn)新生兒生理穩(wěn)定并減輕疼痛等不適， 使新生兒最大程度保持安靜狀態(tài)， 減少因哭鬧、 肢體過多活動(dòng)使導(dǎo)管壓力增大血液回流和導(dǎo)管松動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)［10-11］，《PICC 維護(hù)關(guān)鍵操作任務(wù)清單》要求應(yīng)用非藥物性鎮(zhèn)痛的聯(lián)合方法。

4 小結(jié)

六西格瑪管理法對(duì)新生兒PICC 置管期間的護(hù)理管理具有積極意義。通過PICC 維護(hù)人員分層管理和維護(hù)資格適任培訓(xùn)確保維護(hù)人員的能力［20］，通過循證為基礎(chǔ)的標(biāo)準(zhǔn)化任務(wù)清單確保維護(hù)和監(jiān)控的同質(zhì)性，可降低PICC 導(dǎo)管的堵管、靜脈炎、導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生情況。