程 浩，依荷芭麗·遲，石素勝

混合性神經(jīng)內(nèi)分泌-非神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(mixed neuroendocrine-non-neuroendocrine neoplasm, MiNEN)是一種罕見腫瘤，以前被稱為混合性腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌(mixed adenoneuroendocrine carcinoma, MANEC)。最初于1924年由Cordier報(bào)道，根據(jù)WHO(2010)消化系統(tǒng)腫瘤分類，MANEC定義為包含腺癌和神經(jīng)內(nèi)分泌癌兩種成分，每種成分至少占30%[1]；WHO(2017)分類中提出MiNEN必須至少含有30%的神經(jīng)內(nèi)分泌成分以及至少30%的非神經(jīng)內(nèi)分泌成分(可能包括腺癌或鱗狀細(xì)胞癌等)[2]。筆者檢索國內(nèi)外文獻(xiàn)，目前描述此類型腫瘤仍多用MANEC，尚未統(tǒng)一命名為MiNEN，故下文均使用MANEC。MANEC的臨床和生物學(xué)特征與單純神經(jīng)內(nèi)分泌癌或腺癌不同，兩種成分的基因改變及與預(yù)后的關(guān)系，目前尚不十分清楚，本文總結(jié)歸納相關(guān)文獻(xiàn)，對這類腫瘤的基因改變和治療靶點(diǎn)進(jìn)行綜述。

1 p53基因

抑癌基因p53是腫瘤中最常見的突變基因[3]，p53基因編碼一種參與細(xì)胞周期控制的蛋白質(zhì)，位于17p13，該基因有DNA修復(fù)等作用，阻滯細(xì)胞周期促使有癌變傾向的細(xì)胞凋亡，Scardoni等[4]對6例MANEC的外分泌和神經(jīng)內(nèi)分泌成分進(jìn)行基因突變評估，利用新一代測序技術(shù)對54種癌相關(guān)基因進(jìn)行靶向測序，發(fā)現(xiàn)胃腸道MANEC兩種成分具有相似的突變譜，提示兩者具有共同的致癌機(jī)制，其中p53基因突變最常見，5例在兩種成分中均表現(xiàn)重疊的突變譜(11/12，91.7%)。Milione等[5]回顧性分析160例MANEC臨床病理特征，突變型MANEC中有17例發(fā)生p53突變(17/33，51.5%)。Li等[6]分析23例結(jié)直腸MANEC和文獻(xiàn)報(bào)道的病例，發(fā)現(xiàn)80%以上的神經(jīng)內(nèi)分泌成分和腺癌成分共同出現(xiàn)p53和APC相同等位基因的雜合性缺失。在其他研究[7-10]中，MANEC的兩種成分之間也存在相同的p53突變模式。p53基因突變導(dǎo)致的p53失活可以促進(jìn)腫瘤的快速發(fā)展，目前人們正通過不同的策略促進(jìn)突變的p53恢復(fù)正常功能，以消除腫瘤細(xì)胞，多種以p53基因?yàn)榘悬c(diǎn)的化合物正在進(jìn)行臨床試驗(yàn)[3]。APR-246能使p53恢復(fù)其野生型構(gòu)象，通過誘導(dǎo)轉(zhuǎn)錄靶點(diǎn)激活通路，并能夠在體內(nèi)外對基因治療重新敏感。此外，APR-246介導(dǎo)的氧化應(yīng)激誘導(dǎo)細(xì)胞死亡[11]。Liu等[12]的研究結(jié)果表明，APR-246可上調(diào)p53靶基因，抑制腫瘤克隆，誘導(dǎo)p53突變的腫瘤細(xì)胞凋亡，并且APR-246能夠通過p53的積累協(xié)同增強(qiáng)5-FU和順鉑的抑制作用，恢復(fù)對順鉑的化學(xué)敏感性。由于p53突變發(fā)生于約50%的腫瘤中，若這類靶向藥物能成功應(yīng)用于臨床，對人類健康可能帶來巨大益處。

2 KRAS基因

RAS基因家族中與人類腫瘤發(fā)生相關(guān)的基因有三種：HRAS、KRAS和NRAS，分別位于11、12和1號(hào)染色體上，這3種基因編碼一系列鳥苷三磷酸(GTP)結(jié)合蛋白，這些蛋白在調(diào)節(jié)正常細(xì)胞增殖和細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)中發(fā)揮著重要的作用，其在人類20%以上的腫瘤中發(fā)揮致癌驅(qū)動(dòng)作用[13]。在RAS基因中，KRAS基因?qū)θ祟惸[瘤影響最大，KRAS基因一旦發(fā)生突變，其就會(huì)持續(xù)刺激細(xì)胞生長，打亂生長規(guī)律，導(dǎo)致腫瘤發(fā)生。Karkouche等[14]的研究結(jié)果表明，在這兩種腫瘤成分中，同一位點(diǎn)上的KRAS突變占57%。Woischke等[10]的實(shí)驗(yàn)觀察到80%的結(jié)直腸MANEC發(fā)生KRAS突變(2個(gè)在第13外顯子中，6個(gè)在第12外顯子中)。其他研究[9,15]也檢測到了MANEC中KRAS基因突變。EGFR信號(hào)通路參與細(xì)胞的正常生長和分裂過程，KRAS蛋白是EGFR下游信號(hào)通路中的重要分子，當(dāng)KRAS基因突變時(shí)就可以脫離EGFR信號(hào)通路的調(diào)控，從而持續(xù)活化EGFR通路誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞無節(jié)制增長，所以KRAS基因的突變會(huì)影響EGFR抑制劑的效果，KRAS被認(rèn)為是結(jié)直腸腺瘤靶向治療抗EGFR單抗療效的分子預(yù)測因子。目前臨床最常用的EGFR靶向藥物是小分子受體酪氨酸激酶抑制劑(EGFR-TKI)，第一代為可逆抑制劑，包括吉非替尼(易瑞沙)、厄洛替尼(特羅凱)和埃克替尼(凱美納，國內(nèi)自主研發(fā)藥)等。阿法替尼(吉泰瑞)是已被批準(zhǔn)應(yīng)用于非小細(xì)胞肺癌的第二代EGFR抑制劑，其他包括來那替尼和達(dá)克替尼等，能夠不可逆抑制EGFR。第三代EGFR抑制劑奧希替尼(泰瑞沙)對EGFR敏感突變和T790M耐藥突變均有更好的作用，能夠克服一二代EGFR-TKI引起的耐藥。第四代藥物正在進(jìn)行Ⅰ期和Ⅱ期臨床實(shí)驗(yàn)，目前人們正研發(fā)多靶點(diǎn)藥物以及合理的聯(lián)合用藥方案，期望更加高效、安全的靶向藥物。

3 BRAF基因

BRAF基因定位于染色體7q34，編碼具有絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶活性的RAF蛋白。RAF是EGFR信號(hào)通路中KRAS下游的重要信號(hào)分子，將信號(hào)從KRAS傳導(dǎo)至MEK，參與激活絲裂原活化蛋白激酶(mitogen-activated protein kinase, MAPK)信號(hào)通路，即RAS-RAF-MEK-ERK/MAPK信號(hào)通路，調(diào)控細(xì)胞的生長、分化。正常情況下，RAF蛋白會(huì)依照其所接收的信號(hào)來控制下游信號(hào)通路活動(dòng)，但當(dāng)致病性突變發(fā)生于BRAF基因，可導(dǎo)致RAF蛋白處于持續(xù)激活狀態(tài)，導(dǎo)致細(xì)胞不受控制地生長與增殖，V600E為常見的致癌性BRAF基因突變位點(diǎn)。Sinha等[16]分析14例MANEC全基因組拷貝數(shù)畸變，BRAF V600E陽性率為52.6%。Olofson等[17]報(bào)道1例肺腺癌合并非典型類癌，對兩種組織學(xué)成分進(jìn)行了新一代測序，發(fā)現(xiàn)兩種成分均含有BRAF V600E突變。近年一些小分子BRAF抑制劑已經(jīng)被開發(fā)出來，并在臨床試驗(yàn)中顯示出良好的效果，尤其是對轉(zhuǎn)移性黑色素瘤。而它們在結(jié)腸癌中效果較差，如維羅非尼、達(dá)拉菲尼。然而不幸的是，大多數(shù)最初對腫瘤有反應(yīng)的患者最終對BRAF抑制劑產(chǎn)生獲得性耐藥性。目前已經(jīng)確定一些耐藥機(jī)制，包括繼發(fā)性NRAS突變和BRAF選擇性剪接，導(dǎo)致MAPK通路的重新激活，與單用達(dá)巴非尼相比，BRAF抑制劑達(dá)巴非尼聯(lián)合MEK抑制劑曲米替尼治療轉(zhuǎn)移性黑色素瘤可顯著延長患者的無瘤生存期，聯(lián)合治療的BRAF抑制劑和其他藥物不僅可以繞過或延遲耐藥性，還可能導(dǎo)致較少的副作用[18]。

4 APC基因

APC基因是一種抑癌基因，定位于5q22，編碼APC蛋白，APC蛋白在細(xì)胞質(zhì)內(nèi)與β-catenin形成復(fù)合物，導(dǎo)致β-catenin降解。如果缺乏APC蛋白，過多的β-catenin就會(huì)進(jìn)入細(xì)胞核聚集，激活轉(zhuǎn)錄過程，導(dǎo)致細(xì)胞持續(xù)增殖形成腫瘤。Vortmeyer等[19]對7例分化較差的神經(jīng)內(nèi)分泌癌和腺癌構(gòu)成的碰撞性腫瘤進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)有4個(gè)等位基因雜合性缺失APC基因和p53基因。Furlan等[20]對3例結(jié)腸MANEC進(jìn)行基因分析，發(fā)現(xiàn)在神經(jīng)內(nèi)分泌成分和外分泌成分中，染色體上同一等位基因雜合性缺失5q(APC，5q21)、17p(p53，17p13.2)和18q(SMASD4,18q21)。目前，研究最多的是APC參與的Wnt信號(hào)通路，證實(shí)應(yīng)用各種小分子阻斷Wnt途徑可作為結(jié)直腸癌治療的靶點(diǎn)。但APC的功能遠(yuǎn)不止Wnt途徑，對非Wnt通路的研究可能是未來藥物研發(fā)的方向。

5 錯(cuò)配修復(fù)(mismatch repair, MMR)基因與微衛(wèi)星不穩(wěn)定性

DNA MMR基因MSH2、MSH6、MLH1和PMS2參與DNA修復(fù)機(jī)制以保證DNA復(fù)制的準(zhǔn)確性，若MMR基因失活并喪失修復(fù)功能，可引起DNA復(fù)制過程中錯(cuò)配的累積，導(dǎo)致微衛(wèi)星不穩(wěn)定的發(fā)生，間接促進(jìn)腫瘤細(xì)胞增殖。微衛(wèi)星又稱簡單重復(fù)序列或短串聯(lián)重復(fù)序列，微衛(wèi)星不穩(wěn)定是指某一微衛(wèi)星由于重復(fù)單位缺失、插入或合并，從而導(dǎo)致微衛(wèi)星序列發(fā)生改變的現(xiàn)象，許多腫瘤中都存在微衛(wèi)星不穩(wěn)定現(xiàn)象。Jesinghau等[9]檢查19例結(jié)直腸MANEC微衛(wèi)星不穩(wěn)定性和MLH-1啟動(dòng)子甲基化狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)2例(11%)表現(xiàn)出高微衛(wèi)星不穩(wěn)定性。Wang等[7]對神經(jīng)內(nèi)分泌成分和腺癌成分進(jìn)行基因檢測顯示在大多數(shù)表現(xiàn)為相同的微衛(wèi)星不穩(wěn)定、雜合性缺失或p53突變(27/30)，提示它們可能來自相同的干細(xì)胞。目前，越來越多的證據(jù)表明微衛(wèi)星不穩(wěn)定、腫瘤突變負(fù)荷和PD-1/PD-L1表達(dá)是三種生物學(xué)標(biāo)志物，每一種都與提高免疫治療的反應(yīng)率有關(guān)[21]。

6 其他基因

Woischke等[10]發(fā)現(xiàn)在這兩種腫瘤成分的共同基因改變中出現(xiàn)PIK3CA突變，這種突變更多地發(fā)生在腺成分中。PI3K是PI3K/AKT1/MTOR通路中的關(guān)鍵激酶之一，在多種實(shí)體腫瘤的細(xì)胞生長、增殖和存活中發(fā)揮著重要作用。15%～20%的結(jié)直腸癌含有激活PIK3CA外顯子9和(或)外顯子20突變的基因，使PIK3CA成為結(jié)直腸癌中最常見的突變基因之一，目前新興的靶向藥物如mTOR抑制劑(依維莫司)在治療MANEC方面具有一定的應(yīng)用前景，但尚缺乏相關(guān)文獻(xiàn)支持[22]。Nassereddine等[23]利用新一代測序技術(shù)對1例MANCE兩種腫瘤成分進(jìn)行基因分析，發(fā)現(xiàn)SMAD4存在于高水平的神經(jīng)內(nèi)分泌成分中。Sinha等[16]對14例MANEC和5例神經(jīng)內(nèi)分泌癌進(jìn)行全基因組測序，發(fā)現(xiàn)MYC擴(kuò)增(定位于8q24.21)和PTGER4擴(kuò)增(定位于5p13)，PTGER4擴(kuò)增的發(fā)現(xiàn)意味著針對前列腺素合成途徑靶向治療的可能。

另外，還有一些基因如ATM、CTNNB1、ERBB4、JAK3、KDR和RB1等是否與MANEC發(fā)生機(jī)制有關(guān)仍需探討[24]。

綜上所述，MANEC是一種罕見的腫瘤，近年發(fā)現(xiàn)其發(fā)病率有明顯增高趨勢，可能與診斷技術(shù)的進(jìn)步和對該罕見腫瘤認(rèn)識(shí)水平的提高有關(guān)，MANEC的兩種腫瘤成分的共同基因改變中，最常發(fā)現(xiàn)p53、KRAS、BRAF及APC等基因突變，確定分子突變亞型選擇合適的靶向治療是治療MANEC的關(guān)鍵。

雖然MANEC的發(fā)生機(jī)制[7,14,20,25,26]已經(jīng)提出了一些假說，但其遺傳學(xué)特征仍不清楚。因此，我們認(rèn)為需要更多的研究來闡明這些腫瘤的基因改變和組織起源。在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代，破譯致癌的分子途徑可以指導(dǎo)靶向治療和提供預(yù)后信息，所以識(shí)別相關(guān)分子改變十分重要。