李根卡，顏登魯

（廣西科技大學(xué)附屬柳州市人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，廣西 柳州 545006）

肱骨干骨折是一種比較常見的骨折類型之一，其發(fā)生可占全身骨折的1.31%左右，采用傳統(tǒng)的保守治療可以取得較好的臨床治療效果，但也有部分患者出現(xiàn)不愈合的情況，有研究學(xué)者報(bào)道占到6%至39%[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)水平發(fā)展，采取手術(shù)治療可以有效避免傳統(tǒng)治療手術(shù)時(shí)間長、患者生活質(zhì)量比較差。肩肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、出現(xiàn)畸形愈合等問題。本文對不同類型的治療方法作一綜述如下。

1 保守治療

由于肱骨為非負(fù)重骨，并且在功能上具有較好的代償功能，因此采取保守治療方法效果比較明顯，臨床療效令患者較滿意。肱骨干周圍血管豐富，血液循環(huán)良好，能為骨折修復(fù)提供大量營養(yǎng)物質(zhì)，促進(jìn)骨折快速愈合，因此，不充分完善固定，單純肱骨干骨折采取手術(shù)治療也可以取得較好的臨床效果[2]。肱骨干骨折不波及關(guān)節(jié)面骨折，因此只要維持足夠強(qiáng)度及相對的穩(wěn)定性，也可以允許患者進(jìn)行早期功能恢復(fù)訓(xùn)練，盡早恢復(fù)正常生活和工作。 懸垂石膏法是一種非手術(shù)治療手段，與橫型或短斜型石膏法進(jìn)行對比，期在螺旋型肱骨骨折臨床治療中能夠?qū)崿F(xiàn)良好的治療療效，石膏固定也存在不足之處，由于石膏比較重，容易引起患者不適及肩關(guān)節(jié)功能障礙。手法復(fù)位小夾板外固定是治療肱骨干中三分之一骨折的固定效果最好，國內(nèi)研究學(xué)者經(jīng)過創(chuàng)新加班固定設(shè)備，然后將其廣泛的應(yīng)用在肱骨骨折的臨床治療中，通過內(nèi)層夾板可以直接接近于骨折近端，使粉粹性骨折塊逐漸合攏。如果患者出現(xiàn)肱骨骨折處出現(xiàn)嚴(yán)重腫脹的情況，就需要使用小夾板進(jìn)行固定，在固定期間，需要密切查看患病人員血液循環(huán)以及腫脹消退的狀況，然后調(diào)整扎帶的收緊程度，避免患者骨折處出現(xiàn)位移的情況。治療肱骨干骨折的非手術(shù)方法還有U型或者O型石膏、塑料支架、肩人字石膏、牽引等多種方法，目前臨床上比較少用這些治療方法[3]。

2 螺絲釘內(nèi)固定術(shù)

通常情況下，螺絲釘內(nèi)固定術(shù)經(jīng)常廣泛的應(yīng)用在長螺旋型與長斜型等肱骨骨折的臨床治療中，其使用范圍受到明顯的限制，在進(jìn)行螺絲釘內(nèi)固定手術(shù)中，將肱骨骨折兩端正確復(fù)位后，使用2～3枚螺絲釘進(jìn)行內(nèi)固定，手術(shù)完成后在外部固定保護(hù)一段時(shí)間即可。螺絲釘內(nèi)固定主要優(yōu)點(diǎn)有：手術(shù)過程中對骨折端進(jìn)行的組織剝離明顯減少，對骨折端周圍組織破壞范圍縮小，組織血液循環(huán)受損局限，保證骨折處血液的供應(yīng)，促進(jìn)骨折快速愈合。主要存在缺點(diǎn)：手術(shù)過程中應(yīng)掌握螺絲釘?shù)膲毫訅海瑝毫ψ兓缓谜莆?，螺絲釘長短也要選擇合適，這些均可導(dǎo)致內(nèi)固定不成功[6，7]。

3 鋼板螺絲釘內(nèi)固定術(shù)

一般來說，鋼板螺絲釘內(nèi)固定是肱骨骨折首要選擇的治療手段之一，在臨床上使用比較廣泛，是一種比較成熟可靠的治療方法，適用范圍比較廣泛，一般不用于治療粉粹性肱骨骨折。臨床上比較常見的有動(dòng)力加壓鋼板、限制接觸型鋼板、點(diǎn)接觸型鋼板、不接觸型鋼板等。 這些方法均基于基于生物學(xué)及骨折愈合機(jī)制研究進(jìn)展而不斷改進(jìn)創(chuàng)造出來，在臨床上也取得較好的治療效果，每種均有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，在臨床中根據(jù)患者實(shí)際情況選擇合適的方法。有研究文獻(xiàn)報(bào)道，采用鋼板固定技術(shù)治療的5000例肱骨干骨折患者，結(jié)果顯示常見并發(fā)癥主要包括有感染、骨畸形愈合、不愈合或延遲愈合等，這些并發(fā)癥發(fā)生率非常低[8，9]。動(dòng)力加壓鋼板固定后，鋼板與骨折面廣泛接觸，擠壓明顯影響骨膜血管血壓流動(dòng)，造成骨膜血液供養(yǎng)緊張，容易減小鋼板下的骨壁，致使鋼板周邊的骨頭出現(xiàn)骨質(zhì)疏松的情況，甚至患者骨折處愈合之后出現(xiàn)二次骨折的情況。

4 髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)

髓內(nèi)釘固定術(shù)是近年發(fā)展起來的一種新的治療方法，與鋼板內(nèi)固定相比，具有較好的優(yōu)勢，髓內(nèi)釘內(nèi)固定屬于軸心固定，所受到的應(yīng)力相對比較小，符合生物力學(xué)，對骨膜的損傷比較小，明顯減少神經(jīng)血管的損傷，能較快促進(jìn)骨折處愈合[10]。 從肱骨解剖結(jié)構(gòu)分析，髓內(nèi)釘固定應(yīng)用效果也較好，但是傳統(tǒng)的髓內(nèi)釘如Kuntscher釘、Rush釘?shù)燃狠^少使用。就目前來看，交鎖髓內(nèi)釘與彈性髓內(nèi)釘經(jīng)常用于肱骨骨折的臨床治療中。

4.1 彈性髓內(nèi)釘

彈性髓內(nèi)釘?shù)氖中g(shù)操作相對比較簡單，可采用閉合穿釘法，該方法對骨折周圍軟組織損傷比較少，需要?jiǎng)冸x的軟組織少，對骨膜血運(yùn)系統(tǒng)影響比較小，手術(shù)過程中出血量相對比較少，這些均有利于骨折快速愈合。與此同時(shí)，醫(yī)生只需要在患者的一段切一個(gè)小切口就可以拿出患者骨折處的彈性髓內(nèi)釘，采用這種方式不僅可以加快患者的康復(fù)，而且不需要花費(fèi)大量的費(fèi)用，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)比較輕，易于選擇該方法[11]。彈性髓內(nèi)釘主要應(yīng)用于閉合性肱骨干骨折伴多發(fā)傷或者骨折相對比較穩(wěn)定的患者，在選擇彈性髓內(nèi)釘時(shí)要注意選擇合適長度的釘子，過長則容易將骨折斷端撐開，過短則固定不牢固，容易脫落。在打入過程中注意觀察，避免造成骨質(zhì)劈裂或者釘子打出髓腔。手術(shù)完成后需要在患者的骨折處通過石膏加以固定，與此同時(shí)醫(yī)護(hù)人員還需要告知患病人員時(shí)常練習(xí)肘部縱向叩擊的動(dòng)作，如此一來就能夠向骨折處發(fā)揮縱軸擠壓的作用，以便于加快患病人員骨折處的恢復(fù)[12]。

4.2 交鎖髓內(nèi)釘

最近幾年，隨著科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，交鎖髓內(nèi)釘技術(shù)得到了突飛猛進(jìn)的發(fā)展，逐步成為長骨骨折臨床治療中首要選擇的主流技術(shù)，在骨科領(lǐng)域得到大范圍應(yīng)用與普及，臨床應(yīng)用效果也比較明顯，交鎖髓內(nèi)釘包括帶鎖的特征，在臨床應(yīng)用中可以固定好長骨干骨折處不出現(xiàn)分離與移位的情況。所以交鎖髓內(nèi)釘在臨床中還有絞鎖髓內(nèi)釘與帶鎖髓內(nèi)釘?shù)确Q號(hào)[13]。當(dāng)前，我國各個(gè)醫(yī)院在肱骨骨折臨床治療中通常將Russell-Tayler釘作為治療肱骨骨折主要使用的交鎖髓內(nèi)釘。Russell-Tayler釘是彎釘，呈現(xiàn)出C的形狀，在使用過程中可以使用逆時(shí)針或者是順時(shí)針穿釘?shù)姆绞剑谶M(jìn)行手術(shù)期間需要保證肱骨頭關(guān)節(jié)面的完好性，一般情況下，閉合、半開放以及開放是穿針過程中主要使用的三種方法，逆時(shí)針?biāo)鑳?nèi)釘與順時(shí)針?biāo)鑳?nèi)釘是臨床治療中常見的兩種穿針方式。通常情況下，順時(shí)針穿針方法經(jīng)常用于肱骨干上段骨折處，逆時(shí)針穿針方法通常適用于肱骨干下端骨折處，肱骨中段骨折處可以使用兩種方法中的其中一種。Tsourvakas是國外著名的研究學(xué)者[14]，其等進(jìn)行的一項(xiàng)研究表明，52例肱骨干骨折患者給予實(shí)施順行髓內(nèi)釘進(jìn)行復(fù)位，患者平均住院時(shí)間為8.2天，手術(shù)后臨床效果良好，在一定程度上將骨折愈合率提升為95.8%，同時(shí)患病人員肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能得到明顯康復(fù)，提升了患者治療滿意度與依從性。謝肇[15]等人在對14例肱骨干骨折患者進(jìn)行治療過程中運(yùn)用了交鎖髓內(nèi)釘逆時(shí)針穿針的固定方法，同樣實(shí)現(xiàn)了理想的治療效果，患病人員骨折愈合率高達(dá)百分之百。國內(nèi)研究學(xué)者尹飚[16]等使用交鎖髓內(nèi)釘對18例肱骨干骨折患者進(jìn)行治療，臨床治療效果良好。通過在肱骨干骨折臨床治療中運(yùn)用這兩種方法不僅可以避免對患者神經(jīng)造成損傷，而且還可以為患者減輕治療痛苦等，臨床上選擇哪種方法治療需要根據(jù)患者的具體情況選擇。

5 經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定治療

經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定治療是近年新發(fā)展的一種比較先進(jìn)的手術(shù)方法，其主要優(yōu)點(diǎn)可以保留鋼板能夠牢靠固定骨折端，抗旋轉(zhuǎn)性強(qiáng)，最大限度減少切開復(fù)位內(nèi)固定的切口，并且手術(shù)并發(fā)癥比較少，臨床治療效果明顯，安全可靠，適用于任何類型的肱骨干骨折[17]。An[18]等使用經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定方法治療肱骨干骨折患者，發(fā)現(xiàn)肱骨骨折愈合時(shí)間和肩肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)比傳統(tǒng)的外科手術(shù)治療效果更佳，經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定方法能明顯減少手術(shù)花費(fèi)時(shí)間，減少手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，手術(shù)過程中患者出血明顯減少，骨折愈合速度快，并且肩肘功能恢復(fù)良好，同時(shí)具有減少醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷發(fā)生和不顯露橈神經(jīng)的優(yōu)點(diǎn)[19]。經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定也存在一些不足之處，主要表現(xiàn)為：微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定技術(shù)相對復(fù)雜，對內(nèi)固定鋼板和手術(shù)器械要求比較高，對實(shí)施手術(shù)的醫(yī)生的解剖技能要求高，另外國內(nèi)外相關(guān)研究報(bào)道目前尚比較少，仍需進(jìn)一步探索和總結(jié)。

7 展 望

總而言之，當(dāng)前我國各個(gè)醫(yī)院在肱骨干骨折的臨床治療中會(huì)采用多樣化的治療方法，各個(gè)治療方法在具有優(yōu)勢的同時(shí)還存在很多的不足之處，在使用過程中具有一定的局限性。將以往的治療方法運(yùn)用在肱骨干骨折臨床治療中可以起到良好的治療效果，但是針對部分存在不穩(wěn)定因素的肱骨干骨折而言，就需要使用外固定架固定治療的方法。當(dāng)前，通過創(chuàng)新多種多樣的肱骨干骨折治療方法，探尋良好的固定治療方案不僅可以加快骨折處的愈合，使患者快速康復(fù)，而且還可以降低并發(fā)癥發(fā)生率，依然是鞏固干骨折在未來治療中重點(diǎn)研究的內(nèi)容。