陸小平，秦 毅

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院血液內(nèi)科，江蘇 南通 226001）

1 CART細(xì)胞治療在血液惡性腫瘤中的應(yīng)用

CART細(xì)胞是指嵌合抗原受體（CAR）的T細(xì)胞，通過(guò)基因轉(zhuǎn)導(dǎo)使 T 淋巴細(xì)胞表達(dá)特定的CAR，構(gòu)建特異性CART細(xì)胞，從而特異性識(shí)別靶抗原，殺傷靶細(xì)胞[2]除此之外，CART細(xì)胞在MHC載體機(jī)制的依附作用下，不僅可以對(duì)腫瘤細(xì)胞起到抑制其生長(zhǎng)的效果，而且，其也可以有效的識(shí)別腫瘤細(xì)胞，并對(duì)其進(jìn)行針對(duì)性的殺滅。經(jīng)過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，由于CART對(duì)腫瘤細(xì)胞具有針對(duì)性、殺滅性與作用時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)勢(shì)，故將CART技術(shù)治療血液惡性腫瘤中，效果顯著[3]。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，CART細(xì)胞治療在血液惡性腫瘤中，CD19特異性主要表現(xiàn)于B細(xì)胞，其的生長(zhǎng)、發(fā)育及成熟的整個(gè)過(guò)程中均在B細(xì)胞中發(fā)生，但是，在其他的細(xì)胞中均無(wú)任何形式的表達(dá)，故是治療血液惡性腫瘤的主要靶點(diǎn)，其在治療ALL患者中，臨床療效顯著，雖然，在化療的過(guò)程中存在CAR組成不同、化療的設(shè)計(jì)方案的不同等因素，但是，韓為東等[4]的研究還是依舊證明，將其應(yīng)用于惡性腫瘤細(xì)胞的治療中的緩解率高達(dá)80%左右。而且，李萍[5]等也研究了CART細(xì)胞治療在血液惡性腫瘤中的應(yīng)用，其主要內(nèi)容包括：使用CART細(xì)胞治療血液惡性腫瘤患者的療效對(duì)比，治療一個(gè)月后，其中有30名患者是CR，這其中有造血干細(xì)胞移植失敗的18名+中樞神經(jīng)系統(tǒng)失敗的3名。且該30例患者在治療半年后的生存率結(jié)果對(duì)比為無(wú)病的存活人數(shù)為13名+總共的存活人數(shù)為18名。故將CART細(xì)胞治療應(yīng)用于血液惡性腫瘤中，可以明顯的提高成活率[5]。

2 CART細(xì)胞治療在血液惡性腫瘤中的護(hù)理

2.1 對(duì)T細(xì)胞采集的整個(gè)護(hù)理

2.1.1 對(duì)T細(xì)胞采集前的護(hù)理

在進(jìn)行手術(shù)前，醫(yī)護(hù)人員要對(duì)患者的情況有詳細(xì)的掌握，且在進(jìn)行手術(shù)前，征得患者及其家屬的同意，并簽訂知情協(xié)議書(shū)。對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的常規(guī)檢查，明確的告訴患者采血的時(shí)間及采血前的飲食注意事項(xiàng)等，在采血前，讓患者飲食一些清淡，且易于消化的食物[6]。并且，要對(duì)患者的生命各類(lèi)指標(biāo)進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)控。

2.1.2 對(duì)T細(xì)胞采集時(shí)的護(hù)理

首先，要對(duì)患者的外周血管情況進(jìn)行估摸，選擇合適的靜脈進(jìn)行采血；其次，患者在采血前，要好好保護(hù)血管，采血位置一般選擇于患者的腕與肘之間的靜脈，因?yàn)橥笈c肘之間的靜脈組織柔軟且置于表面，可以有效的減少對(duì)神經(jīng)組織與肌腱的傷害；最后，對(duì)于患者的采血，要選擇適合的采血針，減少在采血過(guò)程中出現(xiàn)血液凝結(jié)的現(xiàn)象[7]。在采血的整個(gè)過(guò)程中，應(yīng)該由2人對(duì)患者的基本信息進(jìn)行檢查與復(fù)核，且該整個(gè)操作要嚴(yán)格依據(jù)無(wú)菌操作進(jìn)行，將采集到的患者的血液注入含有枸櫞酸鈉抗凝劑的血袋中，搖勻、靜置，既得。

2.1.3 對(duì)T細(xì)胞采集后的護(hù)理

在對(duì)患者采血后，要迅速、及時(shí)的將穿刺針及時(shí)拔出，之后，使用無(wú)菌的棉球?qū)Υ┐厅c(diǎn)進(jìn)行按壓10分鐘左右，待血液不在滲出即可，對(duì)于針眼的處理，要時(shí)刻保持針眼處干凈，減少感染[8]。對(duì)于血小板較少的患者，若針眼的周?chē)嬖谟偾嗟默F(xiàn)象，其是由于在采血時(shí)，有血液流出到血管外的原因造成的，故無(wú)需擔(dān)心，此時(shí)，醫(yī)護(hù)人員必須及時(shí)向患者解釋清楚，減少患者的顧慮，也可以告知患者，出現(xiàn)該情況，可以使用冰塊冷敷即可。在整個(gè)采集的過(guò)程中，要對(duì)患者的主要情況及采血進(jìn)行詳細(xì)的記錄。

2.2 對(duì)CART細(xì)胞進(jìn)行回輸?shù)恼麄€(gè)護(hù)理

2.2.1 對(duì)CART細(xì)胞進(jìn)行回輸前、回輸時(shí)的護(hù)理

對(duì)CART細(xì)胞進(jìn)行回輸前半小時(shí)，要給患者肌注12.5mg鹽酸異丙嗪，有利于減少患者輸血現(xiàn)象的發(fā)生；對(duì)CART細(xì)胞進(jìn)行回輸時(shí)，應(yīng)該由2人對(duì)患者的基本信息進(jìn)行檢查與復(fù)核，且整個(gè)操作要嚴(yán)格依據(jù)無(wú)菌操作進(jìn)行，對(duì)CART細(xì)胞回輸使用的是一次性的輸血器，在靜脈滴注前，對(duì)其要進(jìn)行輕輕搖勻，減少細(xì)胞的凝聚。對(duì)CART細(xì)胞進(jìn)行回輸時(shí)，該滴注的速度為一分鐘15滴，在滴注后15分鐘內(nèi)，觀察患者無(wú)任何不良反應(yīng)的出現(xiàn)，即可將滴注速度改為一分鐘45滴，一小時(shí)內(nèi)要將CART細(xì)胞滴注完成，這樣可以確保該細(xì)胞的活性成分的有效性[9]。在整個(gè)滴注過(guò)程中，要對(duì)患者的生命指標(biāo)進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)控，若患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，如怕冷、發(fā)熱等現(xiàn)象，要及時(shí)停止靜脈滴注，報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。

2.2.2 對(duì)CART細(xì)胞進(jìn)行回輸后的護(hù)理

對(duì)患者進(jìn)行了CART細(xì)胞回輸后，要對(duì)患者的生命指標(biāo)進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)控，6小時(shí)后，方可進(jìn)行滴注其他的液體。對(duì)CART細(xì)胞進(jìn)行回輸護(hù)理要進(jìn)行詳細(xì)的記錄（滴注前+15分鐘后滴注+滴注完成）。

3.3 其他護(hù)理

3.3.1 心理護(hù)理

對(duì)于血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者，由于其病情復(fù)雜且嚴(yán)重，對(duì)于該治療方案，患者會(huì)產(chǎn)生抵觸心理，醫(yī)護(hù)人員要多給患者講解CART細(xì)胞技術(shù)治療的優(yōu)勢(shì)及好處，有利于減少患者緊張的情緒。護(hù)理人員也要針對(duì)不同的患者，給予不同的護(hù)理模式。

3.3.2 日常生活護(hù)理

（1）環(huán)境護(hù)理[10]：病人在治療過(guò)程中極易出現(xiàn)躁動(dòng)不安和幻覺(jué)。保持病房的干凈整潔、空氣清新、光線(xiàn)充足、適宜的溫濕度（溫度22-26℃，濕度50-60%），有助于緩解患者不安煩躁的心情，對(duì)患者的恢復(fù)有促進(jìn)作用。

（2）飲食護(hù)理：觀察患者口腔黏膜變化，保持口腔衛(wèi)生，給予2.5%碳酸氫鈉液漱口，忌煙酒。同時(shí)，依據(jù)患者的身體狀況，制定出適宜的營(yíng)養(yǎng)套餐，喚醒患者的食欲，保證營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入，促進(jìn)患者身體康復(fù)。

（3）衛(wèi)生飲食：對(duì)于血液腫瘤患者，如廁后要就是做好肛周及女性會(huì)陰部的護(hù)理，對(duì)于便秘類(lèi)的患者，可以使用番瀉葉、開(kāi)塞露等；同時(shí)，也要注意個(gè)人衛(wèi)生；尤其是女性患者，患者要多清潔隱私部位等。

3.3.3 血細(xì)胞減少的護(hù)理

患者要定期及時(shí)檢查血常規(guī)與血象的變化情況，減少單大幅度的運(yùn)動(dòng)，多休息，若血小板減少是，要多注意出血現(xiàn)象的發(fā)生，多查看時(shí)注意預(yù)防出血，注意皮膚黏膜是否出現(xiàn)淤點(diǎn)；尤其是當(dāng)血小板計(jì)數(shù)降低到20×109/L，要立刻休息，若降低太多，要及時(shí)輸注紅細(xì)胞、血小板等。

4 CART細(xì)胞治療在血液惡性腫瘤中的護(hù)理中存在的問(wèn)題

4.1 CRS是常見(jiàn)的不良反應(yīng)

CART細(xì)胞治療惡性血液腫瘤中，CRS是常見(jiàn)的不良反應(yīng)。出現(xiàn)該不良反應(yīng)的主要原因是給患者靜脈滴注CART后，患者體內(nèi)會(huì)釋放出大量的炎癥因子，這些炎癥引起會(huì)導(dǎo)致患者的組織損傷，嚴(yán)重者，會(huì)導(dǎo)致死亡，臨床上最為常見(jiàn)的癥狀是惡心、嘔吐、頭暈?zāi)垦５取?/p>

對(duì)于該不良反應(yīng)，最直接的解決方案是通過(guò)對(duì)CART細(xì)胞的設(shè)計(jì)，并滴注該細(xì)胞時(shí)，要嚴(yán)格控制滴注速度及其用量，以便于減少CRS的出現(xiàn)[11]。在cart細(xì)胞治療過(guò)程中中一般不建議使用皮質(zhì)固醇類(lèi)藥物和IL-16拮抗劑，因其會(huì)降低cart-19的殺傷率導(dǎo)致復(fù)發(fā)[12]

4.2 毒副反應(yīng)

在治療惡性腫瘤中，因?yàn)镃ART細(xì)胞與腫瘤細(xì)胞的抗原具有親和力，對(duì)于其他細(xì)胞表現(xiàn)出的是毒副反應(yīng)。對(duì)于該不良反應(yīng)的解決方案是應(yīng)用CART細(xì)胞與腫瘤細(xì)胞的抗原進(jìn)行抑制、減少CART細(xì)胞量的靜脈滴注量等[13]。

5 小 結(jié)

將CART技術(shù)應(yīng)用于治療血液惡性腫瘤中，給患者的治療帶來(lái)了希望，且該方法的應(yīng)用在臨床中的ALL中得到了很好的來(lái)療效。但是，其還存在諸多的不良反應(yīng)事件。而且，CART細(xì)胞是利用患者自身的T細(xì)胞進(jìn)行制備而來(lái)的，故對(duì)于患者具體的治療情況，要依據(jù)患者自身病情的發(fā)展情況而定的，也增加了病情治療的不確定因素。熟練掌握免疫細(xì)胞的采集、儲(chǔ)存，嚴(yán)格把關(guān)回輸過(guò)程，做好患者的心理護(hù)理、日常生活護(hù)理，預(yù)防感染出血及特異并發(fā)癥的發(fā)生，是保證治療成功的關(guān)鍵。相信隨著研究的深入和技術(shù)的不斷改進(jìn)，以及臨床數(shù)據(jù)的完善，未來(lái) CART 細(xì)胞技術(shù)有望成為腫瘤的克星，為醫(yī)學(xué)發(fā)展及人類(lèi)健康做出巨大貢獻(xiàn)。