田甜, 鳳旭東, 張楊, 劉長(zhǎng)卿, 周樹杰, 孔二亮

(解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八八醫(yī)院麻醉科, 河南 鄭州 450042)

1 患者資料

患者, 女, 81歲, 體質(zhì)量60 kg, 因“腰背部疼痛15 d, 癥狀加重并雙下肢癱瘓5 d”入院。 既往高血壓病史2年, 血壓(BP)控制良好。 入院查體: 無(wú)創(chuàng)血壓(NIBP)147/88 mmHg, 心率(HR)57次/min, 呼吸頻率(RR)18次/min, 體溫36.5 ℃, 脈搏血氧飽和度(SpO2)94%。 聽診雙肺呼吸音清, 未聞及干濕性啰音。 ?？魄闆r: 頸、 胸段后凸畸形, T4、 T5棘間壓痛, 雙側(cè)乳頭連線以下感覺(jué)減退; 雙下肢肌力Ⅱ級(jí), 雙側(cè)肱二頭肌及橈骨膜反射減退, 雙側(cè)膝腱反射、 跟腱反射減退, 雙側(cè)巴賓斯基征可疑陽(yáng)性。 輔助檢查: 心臟彩超顯示左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)63%; 胸片顯示雙肺間質(zhì)性炎癥; 胸部CT平掃顯示符合慢性支氣管炎影像學(xué)改變, 右肺上葉前段肺大皰, 右肺上葉后段水平裂上方磨玻璃結(jié)節(jié), 雙側(cè)胸腔積液, 上縱膈胸廓開口處滲出改變, 考慮炎癥。 肺功能顯示存在中度限制性通氣功能障礙, FEV1/FVC為78%。 動(dòng)脈血?dú)夥治鲲@示pH 7.498, 動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)35.1 mmHg, 動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)77 mmHg, 初步診斷: (1)重度骨質(zhì)疏松并胸5椎體骨折; (2)脊髓損傷。 擬于全身麻醉下行胸椎骨折切開復(fù)位減壓骨水泥椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)。

患者入室后連接心電監(jiān)護(hù), 監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)正常、 HR 68次/min、 NIBP 178/100 mmHg, SpO293%(脫氧狀態(tài)下), 行右頸內(nèi)靜脈穿刺并左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺測(cè)壓, 有創(chuàng)動(dòng)脈血壓(IBP)185/102 mmHg, 持續(xù)面罩預(yù)充氧5 min后開始靜脈麻醉誘導(dǎo), 此時(shí)SpO2100%。 依次靜脈注射鹽酸戊乙奎醚0.2 mg、 依托咪酯注射液12 mg、 枸櫞酸舒芬太尼注射液20 μg, 羅庫(kù)溴銨注射液40 mg, 3 min后可視喉鏡下行氣管插管, 插管深度距門齒20 cm, 行機(jī)械通氣, 聽診雙肺呼吸音清晰、 對(duì)稱。 設(shè)定潮氣量(VT) 500 mL, 吸呼比1∶2, RR 12次/min, 吸入氧濃度(FiO2)60%, 維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)在35～40 mmHg。 持續(xù)輸注丙泊酚注射液35 μg/(kg·min), 鹽酸瑞芬太尼注射液0.2 μg/(kg·min), 此時(shí)患者生命體征平穩(wěn), IBP 154/88 mmHg, HR 62次/min, SpO2100%, PETCO236 mmHg, 動(dòng)脈血?dú)夥治鰌H 7.40, PaCO237 mmHg, PaO2172 mmHg(機(jī)械通氣狀態(tài)下)。 改手術(shù)體位為俯臥位, 胸腹部?jī)蓚?cè)墊手術(shù)用海綿方墊, 頭部下方墊海綿頭圈, 以利于手術(shù)部位暴露, 再次聽診雙肺呼吸音清晰、 對(duì)稱, 觀察患者生命體征平穩(wěn), IBP 146/85 mmHg, HR 60次/min, SpO2100%, PETCO235 mmHg, 氣道峰壓(Ppeak)9 cmH2O。 開始手術(shù), 手術(shù)進(jìn)行約2 h后, 在骨折復(fù)位、 骨水泥注入完成、 椎弓根釘固定后, 患者SpO2突然下降至74%, 繼而IBP下降至85/40 mmHg, HR 52次/min, PETCO216 mmHg, 觀察呼吸參數(shù)VT485 mL, Ppeak 12 cmH2O, 檢查呼吸管路連接良好, 聽診雙肺呼吸音對(duì)稱, 右肺偶可聞及少量濕啰音, 未聞及哮鳴音, 打開吸引器連接吸痰管吸痰, 未見(jiàn)明顯痰液, 鼓肺后SpO2仍無(wú)明顯改善。 同時(shí)給予多巴胺2 mg靜脈推注, IBP逐漸升高至115/60 mmHg后再次下降, 靜脈推注甲氧明1.5 mg, 并啟用呼氣末正壓(PEEP)至5 cmH2O, 考慮骨水泥反應(yīng), 及時(shí)給予氫化可的松100 mg靜脈滴注, 效果不明顯, 此時(shí)IBP 155/75 mmHg(升壓藥控制情況下), SpO2仍為75%, 急查動(dòng)脈血?dú)怙@示pH 7.52, PaCO240 mmHg, PaO249 mmHg, 期間使用多巴胺維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定, 在30 min內(nèi)快速完成手術(shù), 并將俯臥位改仰臥位, 此時(shí)SpO2開始逐漸上升至100%, 動(dòng)脈血壓在無(wú)升壓藥控制情況下也趨于平穩(wěn), 再次查動(dòng)脈血?dú)怙@示pH 7.51, PaCO237 mmHg, PaO2172 mmHg(機(jī)械通氣情況下), 各項(xiàng)生命體征平穩(wěn), 帶氣管導(dǎo)管送監(jiān)護(hù)室, 12 h后順利拔出氣管導(dǎo)管, 患者自主呼吸平穩(wěn)、 規(guī)律, 鼻導(dǎo)管吸氧, SpO2正常, 1 d后轉(zhuǎn)入普通病房。

2 討論

低氧血癥可發(fā)生于圍術(shù)期的各個(gè)階段, 手術(shù)、 麻醉、 患者自身狀況等均可誘發(fā)低氧血癥, 及時(shí)發(fā)現(xiàn)并尋找出病因, 給予正確的處理措施對(duì)于保護(hù)重要器官、 維持圍術(shù)期患者生命體征平穩(wěn)尤為重要[1]。 椎體壓縮性骨折患者通常年齡較大, 多合并心肺及肝腎功能異常, 術(shù)中發(fā)生低氧血癥的風(fēng)險(xiǎn)也相對(duì)較高, 多與以下幾種情況有關(guān): (1)自身隱匿性肺部疾病; (2)急性肺栓塞; (3)骨水泥綜合征; (4)手術(shù)體位和循環(huán)功能障礙。

2.1 自身隱匿性肺部疾病

自身肺部疾病如呼吸衰竭、 急性肺損傷、 肺部炎癥、 肺大皰破裂、 急性呼吸窘迫綜合征及全麻下純氧控制呼吸狀態(tài)下肺不張等均可誘發(fā)圍術(shù)期低氧血癥的發(fā)生[2]。 此病例患者術(shù)前檢查提示存在肺部間質(zhì)性炎癥、 肺大皰等, 且肺功能中度限制性通氣功能障礙, 但胸部DR對(duì)肺部間質(zhì)性炎癥參考意義不大, 胸部CT平掃顯示肺部存在局限性病灶, 術(shù)前患者SpO2及血?dú)夥治鲋笜?biāo)均正常, 手術(shù)開始后2 h內(nèi)機(jī)械通氣狀態(tài)下血?dú)夥治鲋笜?biāo)正常, 術(shù)中患者痰液少, 聽診肺部無(wú)明顯干濕啰音, 雙肺呼吸音清晰、 對(duì)稱, 且高齡患者肺功能檢查依從性較差; 肺大皰破裂導(dǎo)致氣胸亦會(huì)引起SpO2下降, 繼而IBP下降, 但該患者體位改仰臥位后SpO2和IBP即恢復(fù)正常, 發(fā)病前后癥狀均與肺大皰破裂的臨床表現(xiàn)不相符合; 術(shù)后患者生命體征正常, 氧分壓正常, 轉(zhuǎn)入ICU 6 h后即拔出氣管導(dǎo)管, 建議家屬行肺部CT檢查以確定肺部情況時(shí), 家屬拒絕, 所以尚難以確定患者術(shù)后肺部病變情況。 因此, 考慮肺部疾病誘發(fā)術(shù)中低氧血癥可能性較小。

2.2 急性肺栓塞

急性肺栓塞是指各種栓子突然堵塞肺動(dòng)脈或其分支, 導(dǎo)致所累及肺組織血流中斷或重度減少, 引起一系列病理生理改變的臨床綜合征[3]。 此病例中患者主要表現(xiàn)為低氧血癥、 低碳酸血癥、 BP降低、 心動(dòng)過(guò)速、 PETCO2下降等。 術(shù)中骨水泥填充和椎弓根內(nèi)固定過(guò)程中, 髓腔內(nèi)壓力高峰形成, 可引起空氣、 脂肪、 骨髓組織等進(jìn)入血液循環(huán), 較易形成栓塞。 肺栓塞形成后栓塞部位血流減少, 肺泡無(wú)效腔增大, 肺內(nèi)血流重新分布, 通氣/血流比值失調(diào); 栓塞部位肺泡表面活性物質(zhì)分泌減少, 毛細(xì)血管通透性升高[4]; 肺泡萎陷, 呼吸面積減少, 肺順應(yīng)性下降, 肺體積縮小并出現(xiàn)肺不張; 神經(jīng)體液因素引起支氣管痙攣、 氣道阻力增加, 以上因素均可引起低氧血癥[5]。 近年來(lái)術(shù)中發(fā)生急性肺栓塞導(dǎo)致急性低氧血癥的病例也多有報(bào)道[6]。 老年患者胸段脊髓受壓, 行動(dòng)困難, 多有長(zhǎng)期臥床史, 且此患者術(shù)前未行下肢深靜脈彩超檢查, 尚不清楚下肢深靜脈是否存在血栓。 然而患者手術(shù)結(jié)束后改為仰臥位SpO2即逐漸恢復(fù)正常, 血流動(dòng)力學(xué)亦恢復(fù)穩(wěn)定, 體位改變前后臨床癥狀有明顯變化, 該病例特點(diǎn)與肺栓塞疾病特點(diǎn)差異較大, 所以肺栓塞并不能完全解釋急性低氧血癥的變化。 但是我們可以得出經(jīng)驗(yàn), 對(duì)于長(zhǎng)期臥床的老年患者, 術(shù)前應(yīng)完善下肢深靜脈彩超等檢查, 對(duì)確保圍術(shù)期安全具有一定指導(dǎo)作用。

2.3 骨水泥綜合征

骨水泥綜合征是指在骨水泥植入過(guò)程中, 患者出現(xiàn)一過(guò)性或明顯的低血壓和低氧血癥, 嚴(yán)重者可導(dǎo)致呼吸心搏驟停, 一般見(jiàn)于髖、 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中[7]。 骨水泥液態(tài)單體作用于血管平滑肌可導(dǎo)致血管擴(kuò)張、 BP下降[8]; 此外, 骨水泥液態(tài)單體還具有劑量相關(guān)性心肌抑制作用。 骨水泥作為異物, 植入后會(huì)產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng), 引起組胺釋放, 廣泛擴(kuò)張外周血管, 導(dǎo)致回心血量減少, BP降低, 嚴(yán)重可導(dǎo)致休克[9]。 骨水泥聚合反應(yīng)還可引起髓腔內(nèi)壓力升高, 促使骨水泥、 脂肪滴、 空氣及碎骨屑等進(jìn)入血循環(huán), 導(dǎo)致肺栓塞發(fā)生, 嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致心律失常, 甚至心搏驟停等[10]。 此病例患者在骨水泥植入30 min后出現(xiàn)急性低氧血癥、 低血壓, 給予升壓藥后血壓有所上升, 但低氧血癥仍無(wú)明顯改善, 因此, 骨水泥綜合征可能是導(dǎo)致術(shù)中低氧血癥的誘發(fā)因素之一。

2.4 手術(shù)體位和循環(huán)功能障礙

脊柱手術(shù)常采用俯臥位進(jìn)行, 可為手術(shù)醫(yī)生提供良好的手術(shù)視野, 但此體位對(duì)麻醉醫(yī)生來(lái)說(shuō)風(fēng)險(xiǎn)較大。 俯臥位中體位墊會(huì)壓迫胸腹部, 限制胸廓擴(kuò)張, 呼吸阻力升高, 肺順應(yīng)性降低, 肺活量和功能殘氣量減少, 下腔靜脈回流受阻, 從而影響血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[11]。 但有研究認(rèn)為俯臥位對(duì)呼吸無(wú)明顯影響, 在全麻肌松藥的作用下膈肌松弛下移, 跨肺壓增加, 氣體交換面積增大[12], 同時(shí)重力作用引起肺內(nèi)血流再分布, 一定意義上可改善通氣/血流比值, 有利于肺部有效通氣, 此類研究主要對(duì)象為心肺無(wú)器質(zhì)性病變的中青年患者[13], 對(duì)于老年患者俯臥位手術(shù)的研究較少。 此病例患者在手術(shù)結(jié)束后俯臥位改為仰臥位, SpO2即開始上升, PaO2正常, 血流動(dòng)力學(xué)在沒(méi)有升壓藥維持的情況下趨于正常, 因此, 急性低氧血癥同手術(shù)體位具有較大關(guān)聯(lián)。 由于術(shù)中并沒(méi)有監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(CVP)、 每搏量變異(SVV)、 心臟指數(shù)(CI)等指標(biāo), 尚不能確定俯臥位對(duì)該患者血流動(dòng)力學(xué)的影響程度。 圍術(shù)期使用PEEP是改善急性低氧血癥患者氧合和肺不張的重要手段, 但隨著PEEP的增高胸內(nèi)壓會(huì)逐漸增加, 引起右心的后負(fù)荷增加, 回心血量減少, 易引起低氧血癥和低血壓, 因此, PEEP應(yīng)維持在適中水平才有利于改善氧合[14]。

綜上所述, 此病例患者發(fā)生術(shù)中急性低氧血癥的原因可能與肺部疾病、 肺栓塞、 骨水泥反應(yīng)等有關(guān), 但俯臥位對(duì)此類患者急性低氧血癥的發(fā)生至關(guān)重要。 通過(guò)對(duì)此病例的分析, 對(duì)于行俯臥位手術(shù)的老年患者, 術(shù)前應(yīng)重點(diǎn)評(píng)估呼吸代償功能, 對(duì)于長(zhǎng)期臥床患者應(yīng)完善下肢血管檢查, 減少圍術(shù)期肺栓塞的發(fā)生率。 麻醉前應(yīng)完善指標(biāo)檢測(cè), 根據(jù)條件盡可能行IBP、 PETCO2、 CVP、 SVV、 CI等指標(biāo)監(jiān)測(cè), 術(shù)中維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定, 與手術(shù)醫(yī)生密切溝通, 了解手術(shù)操作進(jìn)度, 密切觀察患者生命體征變化。 體位改變時(shí)應(yīng)盡量減少對(duì)呼吸循環(huán)的影響, 動(dòng)作輕柔緩慢, 保證血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定, 觀察血?dú)庵笜?biāo)的變化, 保護(hù)重要器官的灌注, 降低麻醉風(fēng)險(xiǎn), 提高圍術(shù)期安全性。