朱斌, 姚蘭

(北京大學(xué)國際醫(yī)院麻醉科, 北京 102206)

中國政府實施健康中國行動(2019～2030年)大戰(zhàn)略, 人民日益增長的美好生活需要, 期待更高質(zhì)量、 更多樣化的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù), 這給中國的醫(yī)療美容行業(yè)(以下簡稱“醫(yī)美”)提供了快速發(fā)展的歷史機遇。 據(jù)2017年數(shù)據(jù)顯示, 中國醫(yī)美需求增速超過40%, 已成為僅次于美國的全球醫(yī)美第二大國, 預(yù)計到2030年, 我國醫(yī)美市場將占據(jù)全球第一的位置[1]。 盡管數(shù)量上在快速增加, 但其中合法合規(guī)的醫(yī)美機構(gòu)在行業(yè)中的占比仍較低。 醫(yī)美行業(yè), 特別是醫(yī)美麻醉, 其水平質(zhì)量參差不齊, 亂象叢生。 本文期待通過相關(guān)問題的總結(jié)與梳理, 為醫(yī)美麻醉的規(guī)范健康發(fā)展提供一些初步建議。

1 問題

由于醫(yī)美行業(yè)起步較晚, 監(jiān)管與規(guī)范未能完全到位, 巨大市場和利益驅(qū)動也滋生了諸多亂象, 存在比較嚴(yán)重的“三非”現(xiàn)象(非醫(yī)療場所、 非醫(yī)務(wù)人員、 非正規(guī)供藥渠道)。 根據(jù)《2017中國醫(yī)美行業(yè)黑皮書》(以下簡稱“黑皮書”), 中國醫(yī)美行業(yè)非法執(zhí)業(yè)者數(shù)量是合規(guī)執(zhí)業(yè)者的9倍, 中國黑診所數(shù)量已超6萬家, 是正規(guī)診所的6倍, 黑診所年手術(shù)量為正規(guī)診所的2.5倍, 超2500萬例。 每年黑診所發(fā)生醫(yī)療事故約4萬起, 手術(shù)感染、 瘢痕嚴(yán)重等問題屢見不鮮。 在這些數(shù)字背后是醫(yī)美機構(gòu)良莠不齊、 從業(yè)人員素質(zhì)低下、 醫(yī)美產(chǎn)品不正規(guī)、 出現(xiàn)問題后維權(quán)難等問題。 這些問題不僅導(dǎo)致醫(yī)美患者目標(biāo)不達, 而且有的適得其反, 甚至付出生命的代價。

盡管這些年我國手術(shù)患者的圍手術(shù)期死亡率已經(jīng)逐年降低, 麻醉相關(guān)死亡率大約在1/10萬或更低, 但是由于醫(yī)美手術(shù)麻醉患者基數(shù)和死亡例數(shù)相對難以統(tǒng)計, 醫(yī)美麻醉死亡率目前缺乏可信的權(quán)威數(shù)字。 然而醫(yī)美患者是特殊群體, 嚴(yán)格來說不能稱之為“患者”, 醫(yī)美患者基本是身體狀況良好、 ASA分級Ⅰ級的“正常群體”, 且所接受手術(shù)多數(shù)也遠非三四級大手術(shù)。 因此, 一旦有死亡事故發(fā)生, 家屬接受程度低, 要求賠償數(shù)額高, 社會輿論反響強烈, 對行業(yè)產(chǎn)生巨大影響。

中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會主任委員、 北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科黃宇光教授于2020年7月25日在中國非公立醫(yī)療機構(gòu)協(xié)會麻醉專業(yè)委員會2020年麻醉學(xué)術(shù)會議周的開幕式上, 以“非公立醫(yī)療機構(gòu)麻醉專業(yè)的優(yōu)勢與糾結(jié)”為題的主題演講中提到: “多數(shù)非公立醫(yī)美行業(yè)缺乏準(zhǔn)入門檻, 缺乏更多有經(jīng)驗的麻醉醫(yī)生為醫(yī)美手術(shù)患者保駕護航, 手術(shù)安全監(jiān)護條件不達標(biāo)等, 是麻醉相關(guān)事故的主要原因”, 需要得到行業(yè)及有關(guān)部門的高度重視。 眾所周知, 麻醉醫(yī)生不僅僅是為手術(shù)提供麻醉, 使醫(yī)美患者在經(jīng)歷有創(chuàng)傷、 有疼痛的醫(yī)學(xué)整形美容手術(shù)時, 能夠有舒適、 有尊嚴(yán), 更為關(guān)鍵的是, 對圍術(shù)期安全、 特別是術(shù)中安全, 麻醉醫(yī)生承擔(dān)著“保命”之大任。 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院副院長、 中國整形美容協(xié)會副會長祁佐良教授接受媒體采訪時表示, 按照相關(guān)行業(yè)要求, 醫(yī)美機構(gòu)做全麻手術(shù)必須配備麻醉科。 他所在的整形醫(yī)院, 麻醉科有40多名經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的麻醉醫(yī)生; 反觀很多醫(yī)美機構(gòu)的麻醉科只有1～2名麻醉醫(yī)生, 技術(shù)力量薄弱, 難以保障對安全的把控。 根據(jù)中國整形美容協(xié)會麻醉與鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛分會首任會長, 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院姜虹教授于7月26日在中國非公立醫(yī)療機構(gòu)協(xié)會麻醉專業(yè)委員會2020麻醉學(xué)術(shù)會議周上的發(fā)言, 目前很多民營醫(yī)院尚未取得全麻資質(zhì), 缺乏進行大手術(shù)的儀器和技術(shù)儲備, 甚至缺乏呼吸機, 也沒有專人、 專柜、 專處方保管的精神管制藥物。 大多數(shù)私人診所一般是采取包藥包臺的形式請麻醉醫(yī)生臨時參與手術(shù)麻醉; 有的則是外科醫(yī)生兼職麻醉醫(yī)生, 快速泵注丙泊酚實施靜脈麻醉。 而有的醫(yī)美機構(gòu)受經(jīng)濟利益驅(qū)使, 手術(shù)范圍越做越大, 安全措施沒有跟進; 有的還存在除非醫(yī)美患者要求使用靜脈麻醉, 否則不開放靜脈的現(xiàn)象。 總之是亂象叢生, 隱患無處不在, 這也正是目前醫(yī)美麻醉的一個尷尬現(xiàn)狀。 對比公立醫(yī)院的醫(yī)美麻醉跟其他專業(yè)麻醉的同質(zhì)要求, 整體上非常規(guī)范; 而在非公立民營醫(yī)療機構(gòu), 醫(yī)美麻醉則有待規(guī)范、 有待完善, 需要盡快補齊短板, 確保醫(yī)美患者生命安全。

2 對策

2.1 在國家層面

首先, 盡快完善有針對性的法律制度。 到目前為止, 國內(nèi)尚未出臺專門針對醫(yī)美事故糾紛處理方面的法律條文。 雖然在實際案例中, 法院根據(jù)實情可依照《醫(yī)療事故處理條例》、 《侵權(quán)責(zé)任法》和《消費者權(quán)益保護法》等給出判決, 但無論是在社會還是學(xué)術(shù)界, 關(guān)于醫(yī)美糾紛應(yīng)該適用哪部法律仍存在爭議, 這為維權(quán)造成了一定的困難[2]。

其次, 提高醫(yī)美醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)美機構(gòu)的準(zhǔn)入認證門檻。 從全球來看, 美國是整形技術(shù)發(fā)展最好的國家, 韓國是亞洲醫(yī)美滲透率最高的國家, 美國與韓國均具備完善的醫(yī)生準(zhǔn)入體系與政策管控制度。 我國2016 年實行至今的《醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法》第十一條規(guī)定, 相關(guān)醫(yī)師除具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師證, 還必須具備6年以上的美容外科臨床經(jīng)歷以及1年以上的培訓(xùn)經(jīng)驗[3]。 這在我國大型公立醫(yī)院基本能夠得到貫徹執(zhí)行, 但是我國民營醫(yī)療早期發(fā)展較為野蠻, 在醫(yī)美領(lǐng)域更是如此, 無論是從業(yè)人員的準(zhǔn)入門檻還是美容機構(gòu)的準(zhǔn)入要求都有待加強。 此外受制于醫(yī)生培養(yǎng)周期長、 成長慢等因素影響, 我國醫(yī)美監(jiān)管政策仍處于探索階段, 各地管控力度略有不同。 因此, 構(gòu)建國家衛(wèi)生體系、 行業(yè)協(xié)會等多機構(gòu)協(xié)作管控的模式愈發(fā)重要[4]。

最后, 要加強國家監(jiān)管, 打擊非法醫(yī)美。 2017年5月國家衛(wèi)計委頒布《關(guān)于開展嚴(yán)厲打擊非法醫(yī)療美容專項行動的通知》中提出: “為進一步維護消費者合法權(quán)益, 保護人民健康, 國家衛(wèi)生計生委、 中央網(wǎng)信辦、 公安部、 人力資源社會保障部、 海關(guān)總署、 工商總局、 食品藥品監(jiān)管總局決定, 聯(lián)合開展嚴(yán)厲打擊非法醫(yī)療美容專項行動。 ”不斷完善醫(yī)美糾紛的解決機制, 讓法律法規(guī)和監(jiān)管措施真正落到實處, 發(fā)揮凈化市場的作用; 同時, 還需要加大對非法醫(yī)美的處罰, 提高精神損害賠償額度, 加大刑罰懲治力度[3]。

2.2 在行業(yè)學(xué)會與醫(yī)美機構(gòu)層面

國家政策引導(dǎo)和加強監(jiān)管無法替代專業(yè)層面的行業(yè)規(guī)范和培訓(xùn)體系建設(shè), 無論是在醫(yī)美外科還是醫(yī)美麻醉的專業(yè)層面, 行業(yè)學(xué)會與醫(yī)美機構(gòu)都需要高度重視, 達成共識并落地實施。 行業(yè)學(xué)會/協(xié)會必須發(fā)揮其專業(yè)導(dǎo)向作用, 要求行業(yè)醫(yī)護嚴(yán)格自律, 可以提升政府監(jiān)管效力并促使行業(yè)健康發(fā)展。

中華醫(yī)學(xué)會整形外科學(xué)分會主任委員、 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院欒杰教授在2020年5月接受人民政協(xié)報采訪時建議: 要高度重視整形外科存在的風(fēng)險; 要建立我國的?？漆t(yī)師制度, 并將其規(guī)范化; 要加強執(zhí)業(yè)醫(yī)師的考核管理, 尤其是民營醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的考核管理。 中國整形美容協(xié)會麻醉與鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛分會于2019年11月在上海成立， 并召開了第一屆學(xué)術(shù)年會。 2020年先后召開的中國非公立醫(yī)療機構(gòu)協(xié)會麻醉專業(yè)委員會學(xué)術(shù)年會和中國醫(yī)師協(xié)會麻醉醫(yī)師分會學(xué)術(shù)年會, 討論中國醫(yī)美麻醉的問題與解決思路。 可以預(yù)期, 隨著國家加強監(jiān)管、 專業(yè)學(xué)會成立與重視, 將有助于規(guī)范中國醫(yī)美行業(yè)圍手術(shù)期的手術(shù)麻醉操作和管理, 提高醫(yī)美行業(yè)手術(shù)麻醉與鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛從業(yè)人員職業(yè)素養(yǎng)及專業(yè)能力, 推動醫(yī)美麻醉的行為規(guī)范落地與實施, 最終提升醫(yī)美圍術(shù)期患者的安全保障。

在醫(yī)美機構(gòu)層面, 必須對行業(yè)現(xiàn)狀有清醒客觀的認識。 根據(jù)國家整形美容專業(yè)質(zhì)控中心2019年在全國17個省市的調(diào)研數(shù)據(jù), 民營醫(yī)美機構(gòu)占有我國整形美容行業(yè)的大部分市場份額[5]。 因此, 對民營醫(yī)美機構(gòu)的調(diào)查了解和質(zhì)控建設(shè)是改善醫(yī)美服務(wù)質(zhì)量的核心。 對于一些高端民營醫(yī)美機構(gòu), 具有科學(xué)、 高效的醫(yī)療管理體系, 配備精良的麻醉設(shè)備及富有經(jīng)驗的高端麻醉人才, 具有較高的醫(yī)療質(zhì)量可保障醫(yī)美患者醫(yī)療安全, 可提供舒適、 私密的醫(yī)療服務(wù)體驗; 且麻醉醫(yī)生待遇高、 工作環(huán)境好。 而在更多的民營醫(yī)美機構(gòu)或診所, 麻醉人員及麻醉設(shè)備配給不足。 麻醉醫(yī)生不僅緊缺, 而且有些醫(yī)生存在資質(zhì)問題, 水平參差不齊, 勞動強度高, 醫(yī)療風(fēng)險高, 質(zhì)量難以保障。 此外, 民營醫(yī)美的麻醉醫(yī)生晉升難度高、 科研產(chǎn)出少, 職業(yè)發(fā)展受限。 這些存在的問題, 也須在行業(yè)與機構(gòu)層面給出相應(yīng)的應(yīng)對策略。 一些結(jié)構(gòu)性問題, 需要在行業(yè)層面, 甚至借助國家相關(guān)主管部門的影響和支持, 進行行業(yè)間的跨專業(yè)對話, 建立更細致的專業(yè)流程和安全共識, 有助于解決醫(yī)美手術(shù)麻醉安全面臨的共性問題, 也有助于加強對醫(yī)美機構(gòu)的規(guī)范與監(jiān)管。 醫(yī)美機構(gòu)必須充分認識并接受這樣的理念, 醫(yī)美不僅僅是一種消費、 一種商業(yè), 其內(nèi)在核心依舊是醫(yī)療行為, 特別是對于那些需要麻醉參與的醫(yī)療整形美容行為, 只有合格規(guī)范執(zhí)業(yè), 行業(yè)才能健康存在, 機構(gòu)與平臺才能夠獲得長久、 穩(wěn)定的發(fā)展。

2.3 在醫(yī)美麻醉醫(yī)生層面

麻醉醫(yī)生必須對醫(yī)美麻醉的特殊性和風(fēng)險有清楚的認識和必要的專業(yè)準(zhǔn)備, 不同的手術(shù)部位、 不同的手術(shù)創(chuàng)傷大小、 不同年齡的患者以及是否合并基礎(chǔ)疾病, 圍術(shù)期尤其是術(shù)中的風(fēng)險挑戰(zhàn)迥然不同[6]。 醫(yī)美麻醉醫(yī)生同樣需要了解患者及其合并疾病狀況, 了解手術(shù)的大致步驟與要點, 為術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥提前擬定應(yīng)對預(yù)案[7]。

首先, 從醫(yī)美患者角度來說, 以年輕人與女性居多, 多數(shù)身體狀況良好、 ASA分級低, 相對安全性更大。 因此, 醫(yī)美患者的醫(yī)從性普遍不高, 但對醫(yī)美麻醉的要求較高。 少數(shù)醫(yī)美患者刻意掩蓋既往病史, 或選擇進行“貪多求快”的美容項目, 希望經(jīng)一次手術(shù)將所有美容需求全部解決。 一些醫(yī)美患者還有濫用減肥藥物史, 有的甚至有毒麻藥吸食史, 雖然年青但體質(zhì)卻較差。 這些因素都直接影響手術(shù)安全, 參與的醫(yī)美麻醉醫(yī)生需要有清楚的認識。

其次, 從醫(yī)美手術(shù)和醫(yī)美外科醫(yī)生角度來說, 醫(yī)美手術(shù)創(chuàng)傷一般不大, 對呼吸循環(huán)系統(tǒng)侵?jǐn)_相對較小, 很多體表顏面部手術(shù), 如果實施氣管插管或喉罩置入等氣道管理措施, 可能會影響到醫(yī)美手術(shù)的精細操作及效果。 如果對這類手術(shù)實施非插管全麻(也稱為“無氣道保護裝置麻醉”), 一旦監(jiān)護設(shè)施及監(jiān)護不到位, 醫(yī)美患者出現(xiàn)呼吸抑制, 呼吸管理支持會變得困難甚至滯后。 這也是目前麻醉選擇比較有爭議之處。 對于傳統(tǒng)公立大醫(yī)院, 顏面部的手術(shù)(如隆鼻和除皺)傾向于實施標(biāo)準(zhǔn)的氣管插管全身麻醉; 然而在多數(shù)非公立醫(yī)美機構(gòu), 這類手術(shù)都是在局部麻醉復(fù)合“清醒鎮(zhèn)靜”下完成。 這種局部浸潤或神經(jīng)阻滯復(fù)合清醒鎮(zhèn)靜麻醉也是目前醫(yī)美比較成熟國家的通行麻醉方式(插管全麻只用于特殊不能配合或者有其他合并疾病患者), 但是醫(yī)美外科醫(yī)生需要注意局麻藥物的使用劑量, 而且在患者呼吸抑制時手術(shù)醫(yī)生有能力提供一定程度的呼吸支持, 如托下頜、 通暢氣道等。 此外, 盡管是局麻復(fù)合清醒鎮(zhèn)靜, 要求循環(huán)呼吸和麻醉深度監(jiān)測齊全, 而且麻醉醫(yī)生全程在場[8]。 顯然我國的醫(yī)美手術(shù)體系能達到這個標(biāo)準(zhǔn)的并不多見, 我們雖然實施的也是同樣的麻醉方式, 但是麻醉醫(yī)生和監(jiān)護級別都難以到位。 這些提示我國的醫(yī)美麻醉在參考學(xué)習(xí)西方經(jīng)驗時, 一定要避免管中窺豹, 應(yīng)盡可能客觀全面, 要堅持患者的安全底線不妥協(xié)。

最后, 從麻醉自身角度來說, 要認識到醫(yī)美麻醉的話語權(quán)嚴(yán)重不足的現(xiàn)狀。 一些醫(yī)美機構(gòu)為了迎合醫(yī)美患者, 必要的術(shù)前評估與準(zhǔn)備被打折扣至形同虛設(shè)。 對于機構(gòu)為了控制成本, 沒有必要的麻醉監(jiān)測設(shè)備, 甚至干預(yù)麻醉方式選擇, 麻醉醫(yī)生應(yīng)該提出自己的主張, 拒絕無安全設(shè)施的麻醉。 此外, 要提高并強化麻醉醫(yī)生的職業(yè)素養(yǎng)和責(zé)任心。 以“安全、 舒適、 無痛”為麻醉工作服務(wù)的中心, 給醫(yī)美患者提供安全的個體化的圍術(shù)期管理, 實現(xiàn)局部和整體協(xié)調(diào)推進的目的。 麻醉科已發(fā)展成為保證圍術(shù)期醫(yī)療安全的平臺學(xué)科, 醫(yī)美麻醉醫(yī)生更是在風(fēng)險評估和應(yīng)急處理中起到關(guān)鍵作用, 需要同其他醫(yī)療專業(yè)的麻醉醫(yī)生一樣, 都嚴(yán)格遵循相同的麻醉專業(yè)規(guī)范, 不斷加強專業(yè)知識學(xué)習(xí)、 提高自身的專業(yè)素養(yǎng)。 最后, 醫(yī)美麻醉還需要與醫(yī)美外科一起, 優(yōu)化手術(shù)流程, 建立應(yīng)急機制, 強化協(xié)作溝通, 尤其是外科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生之間的溝通, 了解彼此的專業(yè)關(guān)注點和糾結(jié), 關(guān)鍵的安全問題不妥協(xié), 形成一種健康的醫(yī)美安全文化[9]。

3 結(jié)語

總之, 醫(yī)美麻醉必須要在國家層面、 行業(yè)學(xué)會與醫(yī)美機構(gòu)層面以及醫(yī)務(wù)人員個體層面, 多管齊下、 齊抓共管, 堅持合法執(zhí)業(yè), 遵守專業(yè)規(guī)范、 加強國家監(jiān)管和行業(yè)自律, 才能解決目前醫(yī)美麻醉的亂象, 才能還醫(yī)美患者以安全與舒適, 才能真正實現(xiàn)醫(yī)美麻醉以及醫(yī)美行業(yè)的健康與持續(xù)發(fā)展。