黃炫杰 羅玉梅（通訊作者） 倪小敏

（中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院 廣東 深圳 518107）

急性腹痛是急診臨床常見急癥之一,占急診就診患者的 10%以上[1]。它可涉及多個(gè)學(xué)科疾病,由于病因多,病情復(fù)雜,而且起病急、快速多變,常常導(dǎo)致漏診或誤診,有的疾病如急性心肌梗死、腹主動(dòng)脈瘤甚至可能在短時(shí)間內(nèi)危及生命[2]。急診臨床一線工作中，分診護(hù)士第一時(shí)間接觸腹痛患者，急診分診準(zhǔn)確與否，與患者性命攸關(guān)。品管圈是由相同、相近或互補(bǔ)性質(zhì)工作場(chǎng)所的人們自動(dòng)自發(fā)組成的活動(dòng)團(tuán)隊(duì)，又稱QC 小組。通過全體合作、集思廣益，按照一定的活動(dòng)程序，活用科學(xué)統(tǒng)計(jì)工具及品管手法，來解決工作現(xiàn)場(chǎng)管理、文化等方面所發(fā)生的問題及課題[3]?；诒究剖曳衷\現(xiàn)狀，為保證急診腹痛患者的安全，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，規(guī)范腹痛分診流程，提高腹痛分診準(zhǔn)確率，我科于2018 年9 月成立紫色旋風(fēng)圈，開展品管圈活動(dòng)，取得良好效果?，F(xiàn)將具體做法與體會(huì)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 紫色旋風(fēng)圈介紹

我科于2018 年9 月成立紫色旋風(fēng)圈，由1 名高職稱老師擔(dān)任圈長、護(hù)長（副主任護(hù)師）擔(dān)任督導(dǎo)員、科室主任（主任醫(yī)師）作為技術(shù)指導(dǎo)、各層級(jí)護(hù)士組成圈員，共11 名圈員，負(fù)責(zé)各分管項(xiàng)目的實(shí)施。平均年齡33 歲，其中主管護(hù)師2 名，護(hù)師6 名，護(hù)士3 名。

1.2 方法

1.2.1 主題選定 通過頭腦風(fēng)暴法提出幾個(gè)待選主題，通過評(píng)價(jià)法進(jìn)行主題評(píng)價(jià)，確定提高急診腹痛患者分診準(zhǔn)確率作為本次活動(dòng)主題。

1.2.2 擬定活動(dòng)計(jì)劃書 將本次圈主題活動(dòng)周期定為6個(gè)月，使用甘特圖進(jìn)行工作分解，將每個(gè)步驟進(jìn)行人員分工，并分配時(shí)間。

1.2.3 現(xiàn)狀把握 從急診分診系統(tǒng)導(dǎo)出分診數(shù)據(jù)，自2018年5 月10 日—10 月31 日腹痛患者分診例數(shù)共665 名，其中分診錯(cuò)誤例數(shù)為100 例，腹痛分診準(zhǔn)確率為85.0%。根據(jù)公式，現(xiàn)況值=（665-100）÷665×100%＝85.0%(腹痛患者每月平均分診準(zhǔn)確率）。對(duì)每月急診患者分診錯(cuò)誤的病例進(jìn)行查檢，采用半結(jié)構(gòu)化訪談方式與當(dāng)事人進(jìn)行訪談，分析、歸納出導(dǎo)致分診錯(cuò)誤的原因。將查檢表數(shù)據(jù)繪制成柏拉圖，根據(jù)80/20 法則，最后找出最主要的原因是“護(hù)士對(duì)病史采集”“體查不到位”“護(hù)士對(duì)急腹癥相關(guān)知識(shí)掌握不佳”等，它們作為本次品管圈活動(dòng)的改善重點(diǎn)。

1.2.4 目標(biāo)設(shè)定 目標(biāo)值＝現(xiàn)況值+[（標(biāo)準(zhǔn)值-現(xiàn)況值）×圈能力×改善重點(diǎn)]=85%+[（1-85%）×66%×72.38%]=92.2%。根據(jù)當(dāng)前我科腹痛分診現(xiàn)狀、圈員能力，我們目標(biāo)設(shè)定為在2019年6 月30 日前將每月腹痛分診準(zhǔn)確率由85.0%提高至92.2%。

1.2.5 解析 根據(jù)改善重點(diǎn)，利用頭腦風(fēng)暴法對(duì)“護(hù)士對(duì)病史采集、體查不到位”“護(hù)士對(duì)急腹癥相關(guān)知識(shí)掌握不佳”等要因進(jìn)行剖析，利用魚骨圖分析法從人員、設(shè)施、制度、環(huán)境等方面進(jìn)行原因分析。采用評(píng)價(jià)法，每位圈員對(duì)每1 個(gè)小原因按照重要程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中5 分表示最重要，3 分表示一般重要，1分表示不重要，按得分高低排名。根據(jù)80/20 法則，找出了“護(hù)士對(duì)腹部解剖不熟悉”“無疼痛評(píng)估量表”“科室無腹痛分診指引”“科室開展急腹癥相關(guān)培訓(xùn)少”“分診臺(tái)標(biāo)識(shí)指引不夠完善”“無醫(yī)輔人員輔助分診”“科室開展急腹癥相關(guān)培訓(xùn)少”“定期考核少”“無腹痛評(píng)估表”“科室未制訂腹痛分診表”等10 大要因，并對(duì)要因進(jìn)行驗(yàn)證，得出真因。

1.2.6 對(duì)策擬定 本次品管圈活動(dòng)通過頭腦風(fēng)暴法進(jìn)行對(duì)策討論，具體對(duì)策如下：①開展腹痛分診工作坊，加入病例進(jìn)行情景模擬演練。②將急腹癥分診課程作為科室新員工崗位學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、考核標(biāo)準(zhǔn)化內(nèi)容，定期考核。③制作疼痛評(píng)分量表，如：臉譜評(píng)估圖，Wong-Baker 面部表情量表，數(shù)字等級(jí)評(píng)定量表。組織護(hù)士學(xué)習(xí)并實(shí)施使用。④制作腹痛識(shí)別卡，內(nèi)容包括腹部解剖圖、腹部九分法、常見急腹癥診斷圖、常見急診癥腹痛特點(diǎn)。⑤制作急診科腹痛患者評(píng)估表，督導(dǎo)分診護(hù)士在分診過程中及時(shí)使用。⑥制定腹痛分診的流程指引，并組織護(hù)士學(xué)習(xí)，每班護(hù)理組長督導(dǎo)分診護(hù)士落實(shí)相關(guān)措施。對(duì)策擬定后依據(jù)選出的對(duì)策分派工作，制定詳細(xì)的實(shí)施計(jì)劃。

1.2.7 實(shí)施與檢討 通過PDCA 循環(huán)實(shí)施對(duì)策計(jì)劃，經(jīng)過效果驗(yàn)證，確定為有效對(duì)策后，進(jìn)行推廣使用，列入標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)。

2.結(jié)果

2.1 有形成果

急診科每月腹痛患者分診正確率由活動(dòng)前的84.96%提高至活動(dòng)后的95.00%，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，（χ2=11.11，P＜0.01）（見表1）。目標(biāo)達(dá)標(biāo)率=（改善后-改善前）÷（目標(biāo)值-改善前）×100%=（95-85）÷（92.2-85）×100%=139%。進(jìn)步率=[（改善后-改善前）÷改善前]×100%=[（95-85）÷85%]×100% =11.8%，平均每月錯(cuò)誤率由15%下降至5%，降幅為66.7%。

表1 干預(yù)前后腹痛患者分診正確率對(duì)比

2.2 無形成果

在品管能力、溝通協(xié)調(diào)能力、責(zé)任心、解決問題能力、團(tuán)隊(duì)凝聚力五方面均得到了成長。干預(yù)前，品管能力平均分為2.1分，干預(yù)后為4.3 分，活動(dòng)成長值為2.2 分。干預(yù)前，溝通協(xié)調(diào)能力平均分為3 分，干預(yù)后為4.8 分，活動(dòng)成長值為1.8 分。干預(yù)前，責(zé)任心平均分為2.8 分，干預(yù)后為4.8 分，活動(dòng)成長值為2.0 分。干預(yù)前，解決問題能力平均分為2.8 分，干預(yù)后為4.6 分，活動(dòng)成長值為1.8 分。干預(yù)前，團(tuán)隊(duì)凝聚力平均分為2.6 分，干預(yù)后為4.6 分，活動(dòng)成長值為2.0 分。同時(shí)，用評(píng)估問卷5分量表繪制成雷達(dá)圖。

2.3 標(biāo)準(zhǔn)化

為使對(duì)策效果能長期穩(wěn)定地維持，標(biāo)準(zhǔn)化是品管圈改善歷程的重要步驟[4]。根據(jù)對(duì)策的有效性形成了2 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化流程，一是腹痛分診培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)化流程，二是腹痛分診流程標(biāo)準(zhǔn)化流程。

3.討論

3.1 提高腹痛分診準(zhǔn)確率和護(hù)士的分診決策能力

急性腹痛是急診科就診患者中常見的一種癥狀，它涉及多個(gè)學(xué)科的多種疾病，具有發(fā)病急、變化快、病情復(fù)雜嚴(yán)重甚至危及生命等特點(diǎn)。臨床中急腹癥診斷為腹主動(dòng)脈瘤、急性心肌梗死的患者不在少數(shù)。應(yīng)用品管圈活動(dòng)后，有效的提高了我科腹痛患者的分診準(zhǔn)確率，保證患者安全，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；加深了護(hù)士對(duì)腹痛的相關(guān)理論知識(shí)，提高了急診分診護(hù)士的對(duì)急腹癥的認(rèn)知和分診決策能力。

3.2 提高護(hù)士的創(chuàng)新思維、評(píng)判性思維和綜合能力，利于科室文化的形成

品管圈活動(dòng)強(qiáng)調(diào)讓員工自發(fā)的參與活動(dòng)，低年資護(hù)士享有更高的參與權(quán)、自主權(quán)和管理權(quán)，通過集思廣益、頭腦風(fēng)暴等方法，激發(fā)了護(hù)士的創(chuàng)造思維和工作的主動(dòng)性，提高了評(píng)判性思維、個(gè)人素質(zhì)與能力[5],如此次活動(dòng)中腹痛分診卡的制作，疼痛評(píng)估量表等工具，護(hù)士在分診工作中有圖可依，體現(xiàn)了護(hù)士的創(chuàng)造能力；護(hù)理人員學(xué)會(huì)了應(yīng)用品管工具解決工作中遇到的問題，運(yùn)用文獻(xiàn)檢索、查新追索知識(shí)前沿，提倡評(píng)判性思維的護(hù)理文化是護(hù)理質(zhì)量可持續(xù)發(fā)展的內(nèi)在動(dòng)力[6]。 圈員們集思廣益，通過PDCA 循環(huán)，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，解決主要問題，提高了護(hù)士解決問題的能力；在活動(dòng)中，圈員間相互溝通，運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法，互相啟發(fā)、完善方案，有了更多的交流機(jī)會(huì)，增進(jìn)了溝通團(tuán)隊(duì)協(xié)調(diào)能力和團(tuán)隊(duì)凝聚力。另一方面也有利于工作的執(zhí)行效果，提高管理的效益和執(zhí)行力[7]，也加強(qiáng)其主動(dòng)參與科室安全管理的意識(shí)，利于形成團(tuán)結(jié)進(jìn)取、積極向上的科室文化。

3.3 促進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化的建立

目前，國內(nèi)尚無具體的腹痛分診指南和標(biāo)準(zhǔn)流程可參考，通過品管圈活動(dòng)，科室建立了腹痛分診培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)化、腹痛分診流程標(biāo)準(zhǔn)化等標(biāo)準(zhǔn)化流程，流程中加入了必要的體格檢查，參照腹痛分診卡和分診護(hù)士的培訓(xùn)考核及準(zhǔn)入制度。標(biāo)準(zhǔn)化流程的建立規(guī)范了腹痛病人的分診流程，分診護(hù)士有章可循，提高了分診準(zhǔn)確率，通過標(biāo)準(zhǔn)化達(dá)到鞏固成果和持續(xù)改進(jìn)的作用。

3.4 腹痛分診卡的設(shè)計(jì)與運(yùn)用

急診急性腹痛患者的病因很復(fù)雜，涉及內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科等?；顒?dòng)前，部分分診護(hù)士面對(duì)腹痛患者不知道如何判斷病情分級(jí)及如何判斷患者分診科別，分診到各?？剖义e(cuò)誤，對(duì)解剖特點(diǎn)不熟悉。此次圈活動(dòng)，本次品管圈員設(shè)計(jì)腹痛分診識(shí)別卡，輔助護(hù)士分診。內(nèi)容包括腹部體表九分法、腹部臟器解剖圖、常見腹痛疾病圖解及常見腹痛疾病特點(diǎn)，取材方便,制作簡單，內(nèi)容直觀,查閱方便。護(hù)士自覺在患者分診時(shí)壓力減輕，能較好地將患者分診到內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科等診室，準(zhǔn)確率高，分診更有信心，有效的提高了護(hù)士分診準(zhǔn)確率。

綜上所述，急診科急腹癥病因復(fù)雜，病情多變且變化迅速，涉及多個(gè)學(xué)科，甄別困難而又需要及時(shí)診斷。部分疾病需要盡早、盡快進(jìn)行手術(shù)治療，以根治疾病，挽救生命，改善患者預(yù)后，減少并發(fā)癥發(fā)生。而急診科的分診則是患者就診的第一站，分診護(hù)士是患者就診接觸的第一人，分診準(zhǔn)確與否、分診能否快速有效對(duì)急腹癥患者影響深遠(yuǎn)。有研究表明，漏診、誤診、治療延誤是急腹癥患者公認(rèn)的死亡原因[8]，分診護(hù)士在為腹痛患者分流時(shí)，需快速、準(zhǔn)確地判斷，為患者贏得最佳治療時(shí)間。品管圈活動(dòng)可有效提高護(hù)士分診決策能力，提高分診準(zhǔn)確率。建立標(biāo)準(zhǔn)化的分診流程，有利于護(hù)士核心能力培養(yǎng)和保證醫(yī)療安全。