楊登峰 張勇智 阮文輝

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象 本研究納入了2012～2017 年在我院接受半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年股骨頸骨折病人。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞60 歲；（2）AO／OTA 骨折分型為31-B 型［4］；（3）首次接受半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；（4）術(shù)后隨訪4 周以上，具有完整的隨訪資料。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）股骨頸骨折內(nèi)固定失敗后行半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；（2）因惡性腫瘤導(dǎo)致的病理性骨折；（3）合并自身免疫性疾病；（4）頭孢呋辛過敏者。 本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核通過，并經(jīng)病人及其家屬簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方式 所有病人均在全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)。在劃皮前半小時(shí)內(nèi)接受1.5 g 頭孢呋辛靜脈注射。 病人取健側(cè)臥位，消毒鋪巾后，從后外側(cè)入路，行一切口直達(dá)肌肉層，充分暴露髖關(guān)節(jié)，將關(guān)節(jié)囊取出。 外旋、內(nèi)收髖關(guān)節(jié)，使股骨頭脫位并取出，將股骨柄生物假體植入并進(jìn)行固定。 術(shù)后活動(dòng)髖關(guān)節(jié)，檢查無脫位傾向后，縫合，在手術(shù)區(qū)域放置負(fù)壓引流管。 術(shù)后予以抗感染、抗深靜脈血栓、抗骨質(zhì)疏松治療，并指導(dǎo)病人在術(shù)后3 d 加強(qiáng)髖關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.3 關(guān)節(jié)假體周圍感染的診斷 關(guān)節(jié)假體周圍感染的診斷依據(jù)美國(guó)肌肉與骨骼感染協(xié)會(huì)和美國(guó)骨科醫(yī)師協(xié)會(huì)推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中關(guān)節(jié)假體周圍感染的診斷需符合以下標(biāo)準(zhǔn)［5］：（1）術(shù)后4 周內(nèi)出現(xiàn)癥狀；（2）關(guān)節(jié)竇道與假體之間相通；（3）分別兩次從病變關(guān)節(jié)收集的組織或液體標(biāo)本培養(yǎng)出同一種病原菌；（4）符合以下6 條中的至少4 條：①血沉（ESR）＞30 mm／h 或CRP＞10 mg／L；②關(guān)節(jié)液中的中性粒細(xì)胞比例＞65%；③關(guān)節(jié)液中WBC＞3000×106個(gè)／L；④感染的關(guān)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)肉眼可見的膿液；⑤從組織或關(guān)節(jié)液標(biāo)本中分離出明確病原微生物；⑥假體周圍組織在冰凍切片鏡檢時(shí)至少在5 個(gè)高倍鏡視野（×400 倍）中存在5 個(gè)以上中性粒細(xì)胞數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)并進(jìn)行連續(xù)性校正。 采用ROC 和AUC 分析各指標(biāo)對(duì)術(shù)后關(guān)節(jié)假體周圍感染的診斷價(jià)值及其診斷閾值；通過多因素Logistic 回歸分析確定影響術(shù)后感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)假體周圍感染發(fā)生率 本研究共納入390 例病人，年齡61 ～86 歲，平均（73.9±16.4）歲。 390 例病人中，共有18 例病人在術(shù)后4 周內(nèi)確診為關(guān)節(jié)假體周圍感染，發(fā)生率為4.6%。

2.2 影響關(guān)節(jié)假體周圍感染發(fā)生的單因素分析 根據(jù)術(shù)后有無關(guān)節(jié)假體周圍感染發(fā)生，將390 例病人分為感染組（n＝18）和非感染組（n＝372）。 與非感染組相比，感染組的BMI、術(shù)前CRP 水平、DM 比例、使用糖皮質(zhì)激素比例更高，手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 但2 組病人的年齡、性別、美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、是否夜間手術(shù)等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 見表1。

表1 影響關(guān)節(jié)假體周圍感染發(fā)生的單因素分析

2.3 對(duì)關(guān)節(jié)假體周圍感染發(fā)生的診斷閾值 通過ROC 曲線分析證實(shí)BMI、術(shù)前CRP 和手術(shù)時(shí)間對(duì)關(guān)節(jié)假體周圍感染的診斷閾值分別為25.3 、14.2 mg／L 和75.0 min。 見表2。

表2 ROC 曲線參數(shù)

2.4 影響關(guān)節(jié)假體周圍感染發(fā)生的多因素分析 將表1 中單因素分析存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的參數(shù)納入多因素Logistics 回歸中，證實(shí)BMI＞25.3、CRP ＞14.2 mg／L 和手術(shù)時(shí)間＞75 min 是導(dǎo)致半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生關(guān)節(jié)假體周圍感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 見表3。

表3 影響關(guān)節(jié)假體周圍感染發(fā)生的多因素分析

3 討論

髖關(guān)節(jié)骨折半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)假體周圍感染是一種破壞性并發(fā)癥，導(dǎo)致病人術(shù)后1 年內(nèi)死亡率升高，達(dá)33%～43%［4］。 CRP 是在細(xì)菌感染、炎癥性疾病或組織創(chuàng)傷后在肝臟和脂肪組織中合成的炎癥標(biāo)志物，臨床應(yīng)用較廣［6］。 目前有少數(shù)幾項(xiàng)研究提出CRP可作為關(guān)節(jié)假體周圍感染的預(yù)測(cè)因子。 Buchheit 等［7］發(fā)現(xiàn)CRP＞50 mg／L 的病人在半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨頸骨折后的關(guān)節(jié)假體周圍感染發(fā)生率顯著高于CRP＜50 mg／L 的病人，其發(fā)病率分別為13.3%和1.4%。 Pfitzner 等［8］則認(rèn)為CRP＞5 mg／L 的閾值能夠有效預(yù)測(cè)初次髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)假體周圍感染的發(fā)生，因此Pfitzner 等［8］建議對(duì)CRP ＞5 mg／L的病人進(jìn)行額外的術(shù)前診斷檢查，以排除細(xì)菌感染。但Fakler 等［9］發(fā)現(xiàn)超過一半的股骨頸骨折病人的CRP 水平＞5 mg／L，以5 mg／L 作為CRP 的預(yù)測(cè)閾值并不能有效用于股骨頸骨折病人。 而本研究則發(fā)現(xiàn)將CRP 的閾值水平提高到14.2 mg／L 能夠更有效預(yù)測(cè)關(guān)節(jié)假體周圍感染的發(fā)生，靈敏度和特異度分別為73.8%和81.5%。

肥胖被認(rèn)為是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后出現(xiàn)關(guān)節(jié)假體周圍感染的危險(xiǎn)因素［10］。 本研究也證實(shí)了BMI 的增加與股骨頸骨折半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期發(fā)生關(guān)節(jié)假體周圍感染獨(dú)立相關(guān)。 肥胖病人手術(shù)部位的視野有效暴露需要更高要求的手術(shù)技術(shù)，并且可能需要擴(kuò)大手術(shù)切口，而擴(kuò)大的手術(shù)切口增加了切口感染的風(fēng)險(xiǎn)［11］，但de Jong 等［12］并未發(fā)現(xiàn)BMI 與關(guān)節(jié)假體周圍感染的相關(guān)性，這可能與術(shù)前預(yù)防性抗生素使用方案不同有關(guān)。de Jong 等［12］根據(jù)病人的體質(zhì)量在術(shù)前給予1 ～3 g 頭孢唑林和1.5 g 頭孢呋辛。 而本研究在術(shù)前僅給予1.5 g 頭孢呋辛進(jìn)行預(yù)防性使用。 Lübbeke 等［13］的研究則表明，對(duì)于BMI＞35 或體質(zhì)量＞100 kg 的病人而言，標(biāo)準(zhǔn)劑量的1.5 g 頭孢呋辛對(duì)預(yù)防術(shù)后感染效果差異較大，建議將此類病人的頭孢呋辛劑量加倍。

手術(shù)時(shí)間是否與半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨頸骨折后的關(guān)節(jié)假體周圍感染相關(guān)目前仍存在爭(zhēng)議。 Lau等［14］發(fā)現(xiàn)手術(shù)時(shí)間與感染發(fā)生無關(guān)。 但Dale 等［15］則認(rèn)為手術(shù)時(shí)間的縮短與更高的關(guān)節(jié)假體周圍感染發(fā)生率相關(guān)，de Long 等［12］則發(fā)現(xiàn)手術(shù)時(shí)間短于45 min 或超過90 min 的病人術(shù)后出現(xiàn)關(guān)節(jié)假體周圍感染發(fā)生率增加。 本研究結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)間超過75 min 是預(yù)測(cè)術(shù)后發(fā)生關(guān)節(jié)假體周圍感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 筆者認(rèn)為手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)導(dǎo)致病人手術(shù)保留延長(zhǎng)、接受麻醉劑量增加等，可能導(dǎo)致術(shù)后感染發(fā)生率增加。

綜上所述，本研究證實(shí)了術(shù)前CRP 水平升高、BMI 增加和手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)與老年病人股骨頸骨折行生物型半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期發(fā)生關(guān)節(jié)假體周圍感染的風(fēng)險(xiǎn)增加獨(dú)立相關(guān)。 通過ROC 曲線分析提示術(shù)前CRP＞14.2 mg／L、BMI＞25.3 和手術(shù)時(shí)間＞75.0 min 對(duì)術(shù)后關(guān)節(jié)假體周圍感染具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。 因此對(duì)于合并這些高風(fēng)險(xiǎn)因素的老年股骨頸骨折病人而言，應(yīng)制定完整且有效的預(yù)防措施來減少關(guān)節(jié)假體周圍感染的發(fā)生可能，從而促進(jìn)老年病人的術(shù)后恢復(fù)和減少并發(fā)癥及死亡風(fēng)險(xiǎn)。