喻芳 曹教育 周曉娟 胡昊 周俊嶺 馬禮坤

冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)作為冠狀動(dòng)脈鈣化病變病人目前使用最為廣泛的臨床治療方法，它基于“選擇性切割”的理論，選擇性地去除鈣化或纖維化的動(dòng)脈硬化斑塊，因此對(duì)血管壁的牽拉及對(duì)血管內(nèi)膜造成的損傷較?。?］。 但冠脈旋磨術(shù)作為介入手術(shù)的一種，因操作復(fù)雜存在一定的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)部分病人因術(shù)后護(hù)理不當(dāng)易發(fā)生急性心肌梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥，進(jìn)而額外增加病人的治療成本及住院時(shí)長(zhǎng)［2］。 為此，采取相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施降低病人術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯得尤為重要。 個(gè)性化護(hù)理源于常規(guī)護(hù)理干預(yù)，并由其逐漸演變而來(lái)，能夠根據(jù)病人的臨床癥狀和實(shí)際情況給予其針對(duì)性的護(hù)理服務(wù)，進(jìn)而更好地提高病人的治療效果及改善病人的臨床癥狀。 研究證實(shí)，個(gè)性化護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于腦血管介入病人的術(shù)后護(hù)理中能有效降低病人術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，提高病人的生存質(zhì)量［3］。 我院心內(nèi)科將個(gè)性化護(hù)理應(yīng)用于冠狀動(dòng)脈鈣化病變病人冠脈旋磨術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理工作中，旨在降低病人術(shù)后并發(fā)癥，改善病人預(yù)后。 現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2016 年3 月至2018 年3 月我院收治的冠脈病變病人110 例，將其隨機(jī)分為2 組。對(duì)照組55 例，其中男32 例，女23 例；年齡60 ～81 歲，平均（67.6±5.3）歲；合并高血壓38 例，DM16 例，曾有過(guò)心肌梗死6 例，曾做過(guò)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）手術(shù)11 例，冠狀動(dòng)脈搭橋（CABG）手術(shù)1 例；平均LVEF為（60.5±10.2）%。 觀察組病人55 例，其中男34 例，女21 例；年齡60～80 歲，平均（67.5±5.0）歲；合并高血壓36 例，DM14 例，曾有過(guò)心肌梗死8 例，曾做過(guò)PCI 12 例，CABG 1 例；平均LVEF 為（60.8±11.2）%。2 組病人一般資料有可比性（P＞0.05），本次研究已通過(guò)院內(nèi)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。 所有入組病人對(duì)于本次研究?jī)?nèi)容知情并同意。

1.2 納排標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)臨床診斷確診為心絞痛；（2）冠狀動(dòng)脈造影顯示嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈狹窄，伴嚴(yán)重鈣化。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)臨床診斷為急性心肌梗死；（2）冠脈造影顯示靶病變存在明顯血栓；（3）存在失代償性心力衰竭或LVEF≤40%。

1.3 方法

1.3.1 常規(guī)護(hù)理：對(duì)照組病人進(jìn)行冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)圍手術(shù)期常規(guī)護(hù)理，包括：（1）術(shù)前護(hù)理：為確保手術(shù)成功，在手術(shù)前為病人做好術(shù)前常規(guī)檢查的護(hù)理，特別是血常規(guī)、肝腎功能、超聲心動(dòng)圖、心電圖以及心肌酶譜；同時(shí)遵循醫(yī)囑讓病人服用抗凝藥物。 （2）術(shù)中護(hù)理：提前為病人建立靜脈通道，為術(shù)中用藥做好準(zhǔn)備；在進(jìn)行手術(shù)的過(guò)程中要時(shí)刻觀察病人血壓、心率的情況，特別是在手術(shù)的進(jìn)行過(guò)程當(dāng)中，避免病人出現(xiàn)血管痙攣，或者是因?yàn)樾サ乃樾际寡芏氯?，一旦發(fā)生變化，應(yīng)及時(shí)根據(jù)醫(yī)囑給予病人鎮(zhèn)靜止痛藥物［4］。 在病人進(jìn)行手術(shù)的過(guò)程中注意擴(kuò)血管藥物及抗凝藥物的使用，及時(shí)告知醫(yī)師旋磨時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，間斷旋磨（因?yàn)榍蚰覍?duì)病人冠脈堵塞部位的擴(kuò)張，會(huì)使病人的冠脈壓力下降，如果在此過(guò)程中壓力下降幅度太大或者是壓力曲線不正常時(shí)，一定要及時(shí)告知手術(shù)的操作者，在旋磨頭進(jìn)行工作的時(shí)候轉(zhuǎn)速可以達(dá)到16 萬(wàn)～18 萬(wàn)轉(zhuǎn)，這樣強(qiáng)烈的刺激很容易會(huì)引發(fā)病人出現(xiàn)血管痙攣［5］）；在手術(shù)期間提前準(zhǔn)備好心臟起搏器、除顫器等急救器械，以及在術(shù)中進(jìn)行急救時(shí)的藥物；預(yù)防感染，術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，術(shù)后必要時(shí)對(duì)病人進(jìn)行預(yù)防感染干預(yù)。 （3）術(shù)后護(hù)理：術(shù)后將病人移送至CCU 病房，密切監(jiān)測(cè)病人神志、瞳孔、生命體征及心電變化，同時(shí)做好病人恢復(fù)期的心電、心肌酶、血流動(dòng)力學(xué)以及藥物凝血監(jiān)測(cè)；密切觀察病人的尿液顏色及尿量，準(zhǔn)確記錄，對(duì)病人的臨床癥狀進(jìn)行細(xì)致觀察，出現(xiàn)異常時(shí)及時(shí)協(xié)助醫(yī)生處理。

1.3.2 個(gè)性化護(hù)理：研究組在對(duì)照組常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上接受圍術(shù)期個(gè)性化護(hù)理干預(yù)，具體如下：（1）術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前為病人進(jìn)行針對(duì)性的心理護(hù)理，評(píng)估病人的負(fù)性情緒水平并為病人實(shí)施有效的心理護(hù)理，進(jìn)而提高病人對(duì)于手術(shù)的配合程度；同時(shí)術(shù)前向病人介紹手術(shù)的目的以及進(jìn)行手術(shù)的必要性，為病人提供一些院內(nèi)成功的案例，增強(qiáng)病人的信心，使病人的心理壓力得到降低，增加對(duì)醫(yī)師及護(hù)士的信任感［6］。 （2）術(shù)中護(hù)理：旋磨術(shù)開(kāi)始后護(hù)士隨時(shí)監(jiān)測(cè)旋磨儀的各項(xiàng)數(shù)值，及時(shí)報(bào)告旋磨的轉(zhuǎn)速及旋磨的時(shí)間；每處病變部位需旋磨3～5 次，每次約15 ～20 s，間隔時(shí)間為30 s 至2 min。旋磨頭的導(dǎo)管在冠脈血管內(nèi)保持8 萬(wàn)～22 萬(wàn)r／min 的均勻轉(zhuǎn)速；旋磨術(shù)過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)動(dòng)脈內(nèi)壓力的變化。（3）術(shù)后護(hù)理：術(shù)后心絞痛是較嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要護(hù)理人員及時(shí)做出判斷并迅速處理，必要時(shí)病人可復(fù)查動(dòng)脈造影［7］；手術(shù)結(jié)束后給予病人低分子肝素抗凝治療預(yù)防病人術(shù)后出血，應(yīng)當(dāng)觀察病人有無(wú)出血癥狀，比如皮下出血、牙齦出血、便血、咳血等情況［8］；冠脈旋磨術(shù)會(huì)使旋磨下的硬化結(jié)成為細(xì)小的顆粒，會(huì)隨著病人自身血液循環(huán)進(jìn)入血管遠(yuǎn)端［9］，如果病人的病變比較長(zhǎng)，在術(shù)中旋磨下的細(xì)小顆粒比較多，很容易會(huì)出現(xiàn)毛細(xì)血管阻塞的情況，而且因?yàn)樾ヮ^造成的機(jī)械刺激，導(dǎo)致發(fā)生痙攣的概率也會(huì)比較高，這就需要護(hù)理人員在術(shù)后密切關(guān)注病人的血壓、心電圖以及血清心肌酶的變化情況，如果發(fā)生異常應(yīng)及時(shí)做出處理，可以根據(jù)醫(yī)囑適當(dāng)給予硝酸甘油等擴(kuò)血管藥。

1.4 觀察指標(biāo) （1）觀察并統(tǒng)計(jì)2 組病人術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生情況；（2）對(duì)2 組病人護(hù)理質(zhì)量情況進(jìn)行評(píng)估，主要從健康宣教、心理護(hù)理以及護(hù)理態(tài)度3 個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，采用我院自擬評(píng)分量表進(jìn)行，各項(xiàng)分值設(shè)置滿分為100 分，由病人根據(jù)自身感受進(jìn)行填寫(xiě)，分值越高證明該項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量越高；（3）術(shù)后病人對(duì)護(hù)理的滿意度調(diào)查，采用我院自制的滿意度調(diào)查問(wèn)卷，將護(hù)理滿意度依據(jù)問(wèn)卷得分分為滿意（90 分以上）、基本滿意（60～90 分）、不滿意（60 分以下）3 檔，滿意度＝（滿意＋基本滿意）／總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析采用SPSS 18.0 軟件進(jìn)行分析。 定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，定性資料以頻數(shù)及百分比（n，%）表示，組間比較應(yīng)用Pearson 卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組入院診斷情況比較 2 組病人入院時(shí)疾病診斷情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 2 組病史及入院診斷情況比較（n，%，n＝55）

2.2 2 組病人并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組慢血流發(fā)生率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

2.3 2 組護(hù)理質(zhì)量及護(hù)理滿意度比較 觀察組護(hù)理水平評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P＜0.01），見(jiàn)表3。 觀察組病人的滿意度明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表2 2 組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況比較（n，%，n＝55）

表3 2 組病人護(hù)理質(zhì)量比較（±s，分，n＝55）

表3 2 組病人護(hù)理質(zhì)量比較（±s，分，n＝55）

注：與對(duì)照組比較，??P＜0.01

組別 健康宣教 護(hù)理態(tài)度 心理護(hù)理對(duì)照組 84.2±1.1 82.6±1.9 82.4±1.5觀察組 95.5±1.3?? 96.5±1.8?? 93.6±2.2??

表4 2 組病人的護(hù)理滿意度比較（n，%，n＝55）

3 討論

冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)是指采用高速旋轉(zhuǎn)的旋磨頭將病人血管內(nèi)的鈣化病變斑塊研磨成細(xì)小的粉末，從而起到恢復(fù)血管通透性的作用，該手術(shù)方式對(duì)于有彈性的軟組織基本不會(huì)造成任何的影響［10］，同時(shí)還可使病人的病變血管內(nèi)壁恢復(fù)光滑［11］。 但同時(shí)冠脈旋磨術(shù)操作較為復(fù)雜，術(shù)后的再狹窄率及主要心血管事件發(fā)生率較高［12］。 為此采取科學(xué)有效的術(shù)后護(hù)理及干預(yù)措施對(duì)于降低病人并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)尤為重要。 個(gè)性化護(hù)理強(qiáng)調(diào)以“病人為中心”，根據(jù)不同病人的實(shí)際病情需要，為病人提供針對(duì)性的護(hù)理措施。 研究表明，個(gè)性化護(hù)理應(yīng)用于2 型糖尿病合并并發(fā)癥病人的臨床護(hù)理中，能夠有效改善病人的生活質(zhì)量，提高病人的治療依從性［13］。 慢血流作為本次研究最主要的術(shù)后并發(fā)癥，本研究結(jié)果提示觀察組病人慢血流發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。 說(shuō)明在冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)治療過(guò)程中進(jìn)行個(gè)性化的護(hù)理干預(yù)可有效降低病人術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，與田莉［14］、馮立紅等［15］將個(gè)性化護(hù)理應(yīng)用于心臟介入治療病人的研究結(jié)果一致。 俞佳嘉等［16］將個(gè)性化護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于心內(nèi)科老年病人的臨床護(hù)理中，一方面病人的睡眠質(zhì)量得到有效改善，另一方面病人對(duì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的認(rèn)可程度也顯著提高。 鄭秀英［17］的研究結(jié)果提示，個(gè)性化護(hù)理干預(yù)能夠有效提高心胸外科病人的生活質(zhì)量及對(duì)護(hù)理工作的滿意程度。本次研究結(jié)果表明，觀察組病人對(duì)護(hù)理質(zhì)量的評(píng)分及護(hù)理工作的滿意度均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。 說(shuō)明冠脈旋磨術(shù)病人圍手術(shù)期進(jìn)行個(gè)性化的護(hù)理干預(yù)較常規(guī)護(hù)理能顯著提高病人對(duì)護(hù)理質(zhì)量的認(rèn)可及護(hù)理工作的滿意程度，與上述研究結(jié)果一致。

冠狀動(dòng)脈鈣化多發(fā)于老年病人，但是老年病人受年齡因素影響，血管脆性增加，因此在進(jìn)行治療時(shí)，操作難度明顯增加，很容易因操作不慎而導(dǎo)致病人血管破裂等并發(fā)癥，影響治療效果，而且老年病人因機(jī)體抵抗能力降低，在治療后更容易出現(xiàn)冠脈痙攣、心律失常等并發(fā)癥，甚至?xí)l(fā)心血管事件，威脅病人生命。 因此，對(duì)于老年病人，在接受冠脈內(nèi)旋磨術(shù)治療時(shí)，護(hù)理配合的重要性更加凸顯。 本次研究對(duì)觀察組病人實(shí)施個(gè)性化護(hù)理，主要針對(duì)術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防，從而有效地降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，提高整體效果。

綜上所述，將個(gè)性化護(hù)理引入冠狀動(dòng)脈內(nèi)旋磨術(shù)治療復(fù)雜冠脈病變病人的圍手術(shù)期護(hù)理中，能夠有效降低病人并發(fā)癥的發(fā)生率，提高病人對(duì)護(hù)理工作質(zhì)量的認(rèn)可及護(hù)理工作的滿意度，值得在臨床相關(guān)科室進(jìn)一步推廣和應(yīng)用。