關(guān)卓驥，袁天慧，陳潔，林煒基，李靜，王陵軍，冼紹祥

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405）

“心與小腸相表里” 理論出自《黃帝內(nèi)經(jīng)》，是中醫(yī)藏象理論的重要內(nèi)容，是中醫(yī)辨證施治的重要依據(jù)。為進(jìn)一步揭示此理論的學(xué)術(shù)價(jià)值及其在治療心系疾病中的應(yīng)用，現(xiàn)從中醫(yī)經(jīng)典文獻(xiàn)、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相關(guān)研究證據(jù)兩方面，對(duì)此理論內(nèi)涵進(jìn)行深入探析，并進(jìn)行臨證應(yīng)用的探討。

1 “心與小腸相表里”中醫(yī)理論內(nèi)涵探析

1.1心與小腸在經(jīng)絡(luò)循行中互為表里在經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)中，心屬手少陰經(jīng)，小腸屬手太陽(yáng)經(jīng)，心與小腸通過所屬經(jīng)絡(luò)的循行形成表里相合關(guān)系。心經(jīng)與小腸經(jīng)之循行最早見于《靈樞·經(jīng)脈》：“心手少陰之脈，起于心中，出屬心系；下膈，絡(luò)小腸”；“小腸手太陽(yáng)之脈，起于小指之端，循手外側(cè)……入缺盆，絡(luò)心……抵胃，屬小腸。”除了正經(jīng)的屬絡(luò)關(guān)系外，尚有手太陽(yáng)、手少陰之經(jīng)別從腋部走出，入于心與小腸，上出目?jī)?nèi)眥，合并于手太陽(yáng)小腸經(jīng)。如《靈樞·經(jīng)別》所記載：“手太陽(yáng)之正……入腋走心，系小腸也”；“手少陰之正，別入于淵腋兩筋之間，屬于心……合目?jī)?nèi)眥?！贝送?，手少陰心經(jīng)之別絡(luò)從通里穴分出，走向手太陽(yáng)小腸經(jīng)；手太陽(yáng)小腸經(jīng)之別絡(luò)從支正穴分出，走向手少陰心經(jīng)。由于經(jīng)別、別絡(luò)的作用，加強(qiáng)了兩經(jīng)之間的聯(lián)系，相互溝通了經(jīng)氣。正如明朝馬蒔所注：“表里者，內(nèi)外也”。手少陰心經(jīng)走行于肢體內(nèi)側(cè)，屬心系，下絡(luò)小腸，屬里；手太陽(yáng)小腸經(jīng)走行于肢體外側(cè)，屬小腸，絡(luò)心，屬表。

1.2心與小腸在生理功能上相互聯(lián)系、相輔相成心與小腸所屬經(jīng)脈相連，氣血相通，因此在臟腑生理功能上相互聯(lián)系、相輔相成。如《素問·痿論》記載：“心主身之血脈。”心主血脈，五行屬火，心火下降于小腸，在心陽(yáng)之溫煦、心血之濡養(yǎng)下，保證小腸化物。小腸生理功能如《素問·靈蘭秘典論》所言：“小腸者，受盛之官，變化出焉”。小腸在心之溫煦濡養(yǎng)下，受盛化物，泌清別濁，推動(dòng)糟粕和水液至大腸和膀胱，維持飲食物的消化、吸收和水液的正常代謝，同時(shí)清者經(jīng)脾上輸心肺，赤化為血，使心血充足，以養(yǎng)心脈，正如《素問·經(jīng)脈別論》所言：“濁氣歸心，淫精于脈”?！侗静菔鲢^元》將二者生理聯(lián)系總結(jié)為：“陽(yáng)得陰以行其化，小腸為心主行其氣化者也”；“心為火之主，氣者火之靈，而小腸與之合，心不司氣化，而小腸為心司氣化之權(quán)，心生血，小腸即為血化之府。”

1.3心與小腸在病理上相互影響心經(jīng)實(shí)火，可移熱小腸，導(dǎo)致其泌別清濁功能失司。小腸火隨水液經(jīng)三焦下注膀胱，引起尿少、尿赤、尿刺痛、尿血等小腸實(shí)熱之證候，如《諸病源候論》中記載：“心主血，與小腸相合，若心家有熱，結(jié)于小腸，則小便血也?！薄夺t(yī)宗金鑒》中亦有心之病氣通于小腸的論述：“心與小腸為表里也。所見口舌生瘡，小便赤黃，莖中作痛，熱淋下利等證，皆心移熱于小腸之證?！狈粗?，若小腸有熱象，亦可循經(jīng)而上熏于心，引起心煩、舌赤、口舌生瘡等證候。同時(shí)，若小腸有虛寒之征，化物失職，不可化生水谷精微以養(yǎng)心脈，日久可見心血不足的病證。如《備急千金要方》所載心小腸俱實(shí)、俱虛之證：“病若頭痛身熱，大便難，心腹煩滿，不得臥，以胃氣不轉(zhuǎn)水谷實(shí)也，名曰心小腸俱實(shí)”；“病苦洞泄，苦寒少氣，四肢厥，腸澼，名曰心小腸俱虛也?！?/p>

2 “心與小腸相表里”理論之現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證據(jù)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)諸多研究成果為“心與小腸相表里”理論提供了有力依據(jù)。如針刺心經(jīng)、小腸經(jīng)腧穴以治療心臟疾病等經(jīng)絡(luò)相關(guān)研究[1-2]；溫灸小腸之募穴“關(guān)元穴”能輔助改善肺心病心衰患者的癥狀[3]，以及改善老年心血管疾病患者的全血比黏度、血漿比黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)[4]等指標(biāo)。但目前最有力的科學(xué)依據(jù)來源于腸道微生態(tài)與心血管系統(tǒng)關(guān)系的相關(guān)研究。

2.1腸道菌群與心血管系統(tǒng)的共生關(guān)系人體攜帶著大量不同種類的微生物，腸道中約有十萬(wàn)億種微生物，總質(zhì)量約2 kg。腸道微生物攜帶著豐富的基因信息，且腸道微生物群十分活躍，數(shù)天更新1次[5-6]。臨床研究表明，腸道微生態(tài)在人類基因表達(dá)、免疫反應(yīng)、代謝穩(wěn)態(tài)、心理健康、調(diào)節(jié)胃腸激素釋放以及減少多種疾病的危險(xiǎn)因素中均具有積極作用[7-10]。同時(shí)，在心血管系統(tǒng)方面，有益的微生物菌群可通過調(diào)節(jié)脂質(zhì)的生成、代謝，控制免疫反應(yīng)以及抗氧化劑的生成等途徑降低心衰的嚴(yán)重程度、心梗的風(fēng)險(xiǎn)因素，或減少心梗后事件的發(fā)生[11-13]。

2.2腸道微生態(tài)失調(diào)與心血管疾病的病理聯(lián)系壓力、高脂飲食、炎癥標(biāo)志物的升高和使用抗生素等諸多因素會(huì)導(dǎo)致腸道微生物群的組成發(fā)生變化，這種變化被稱之為腸道微生態(tài)失調(diào)。 膽堿、三甲胺-N-氧化物（TMAO）和甜菜堿是膳食磷脂酰膽堿的3種代謝物，它們是心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素[14]，在腸道中，膽堿可以通過微生物群的催化作用轉(zhuǎn)化為三甲胺（TMA），TMA 自由進(jìn)入血液循環(huán)并通過肝黃素單加氧酶氧化形成TMAO[15]，而TMAO可影響巨噬細(xì)胞、肝臟、腸道中膽固醇和甾醇的代謝[16]。當(dāng)腸道微生物態(tài)失調(diào)時(shí)，可導(dǎo)致TMAO水平升高和尿毒癥毒素的產(chǎn)生，隨后TMAO與血小板相互作用，增強(qiáng)了血小板的反應(yīng)性，從而增加血栓的形成?？梢姡c道微生態(tài)失調(diào)可通過引起血脂異常、炎癥和動(dòng)脈纖維化等加速動(dòng)脈粥樣硬化和心血管疾病的發(fā)生發(fā)展[17-18]。有學(xué)者曾研究健康個(gè)體與心血管疾病患者腸道微生物群的差別，發(fā)現(xiàn)心血管疾病患者腸道中腸桿菌科、鏈球菌屬等菌群豐度增加，同時(shí)丁酸產(chǎn)生菌和腸道微生物群的常見菌群大幅度下降[19]。

2.3腸道微生態(tài)與心血管系統(tǒng)的關(guān)系為中醫(yī)“心與小腸相表里”理論提供依據(jù)由此可見，心血管系統(tǒng)與腸道微生態(tài)密切相關(guān)，腸道微生態(tài)平衡有利于心血管系統(tǒng)的健康。反之，腸道微生態(tài)失衡會(huì)對(duì)心血管系統(tǒng)產(chǎn)生病理影響。這從側(cè)面論證了中醫(yī)“心與小腸相表里”理論的科學(xué)性。

3 “心與小腸相表里”理論之臨證應(yīng)用

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已嘗試通過糾正腸道微生態(tài)失衡來治療心血管疾病，例如通過化學(xué)合成藥物干預(yù)腸道菌群來阻止或減少小鼠體內(nèi)的TMAO 產(chǎn)生，從而降低血管反應(yīng)性和動(dòng)脈損傷后過多的血凝塊形成[20]；或利用益生菌來對(duì)抗腸道微生態(tài)失衡，以降低心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)[21]等。中藥與針灸是中醫(yī)治療心系疾病的兩種主要有效方式，基于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相關(guān)研究已從側(cè)面論證了中醫(yī)“心與小腸相表里”理論的科學(xué)性，可擴(kuò)大此理論在臨證中的應(yīng)用，從小腸論治心系疾病。

3.1“心與小腸相表里”理論在中藥內(nèi)治法中的應(yīng)用探討中藥的功效是在幾千年的臨床實(shí)踐中總結(jié)出來的，具有重要的臨床指導(dǎo)價(jià)值。針對(duì)腸系病癥的中藥有潤(rùn)腸的中藥如決明子、火麻仁、郁李仁、冬葵子、瓜蔞仁、榧子、肉蓯蓉、鎖陽(yáng)等，澀腸中藥如石榴皮、烏梅、五倍子、禹余糧、罌粟殼、訶子、肉豆蔻、赤石脂等，清腸中藥如馬兜鈴、珍珠粉、枸杞葉等。

現(xiàn)代藥理學(xué)對(duì)中藥進(jìn)行了深入研究，發(fā)現(xiàn)中藥化學(xué)成分豐富，藥理作用廣泛。中藥及其有效成分可通過調(diào)節(jié)腸道細(xì)菌的種類、數(shù)量、比例、定位等來糾正紊亂的菌群結(jié)構(gòu)，對(duì)腸道微生態(tài)有雙向良性調(diào)節(jié)作用[22]。如黨參、茯苓、白術(shù)、神曲、山茱萸、熟地黃、枸杞子等能促進(jìn)雙歧桿菌和乳酸桿菌等正常菌群的繁殖[23-27]；黃芩、黃連及其藥對(duì)可促進(jìn)腸道有益菌群的生長(zhǎng)，同時(shí)抑制有害菌群繁殖[28]；公丁香、虎杖、使君子、秦皮等一定程度上可抑制多種腸道桿菌繁殖[29]；大黃、丁香、黃柏和姜黃對(duì)金色葡萄球菌有抑制作用[30]；部分中藥如大黃，不僅可以保護(hù)腸道黏膜屏障，減少腸道細(xì)菌內(nèi)毒素的易位，還可降低血漿中細(xì)胞因子的水平[31]。更有學(xué)者對(duì)目前關(guān)于中藥治療腸道菌群失調(diào)的研究按中藥類別進(jìn)行了總結(jié)，發(fā)現(xiàn)補(bǔ)益藥可以改善腸道菌群，清熱解毒藥不但可以使有益菌增加，還對(duì)有害菌繁殖造成的發(fā)熱有良好的退熱功效[32]。

中醫(yī)內(nèi)科選方遣藥，補(bǔ)虛瀉實(shí)是其基本原則之一?；凇靶呐c小腸相表里”理論，心與小腸經(jīng)氣相通，氣血互化，病氣相互影響，因此治療心系疾病可在內(nèi)科整體辨證論治的基礎(chǔ)之上，根據(jù)證候表現(xiàn)、病性之虛實(shí)，輔以補(bǔ)瀉小腸腑氣之中藥，從而扶助心之臟氣或祛除心之邪氣，達(dá)到祛邪扶正的目的。如炙甘草湯中運(yùn)用了一味火麻仁以滑利小腸、疏通小腸經(jīng)氣，從而改善心經(jīng)氣血之運(yùn)行，使全方共奏益氣滋陰、通陽(yáng)復(fù)脈的功效；抑或在辨證論治基礎(chǔ)之上加用上述調(diào)節(jié)腸道生態(tài)的中藥以糾正腸道微生態(tài)失衡。

綜上，對(duì)于心系疾病的治療，在中醫(yī)整體辨證選方基礎(chǔ)之上，可輔以具有補(bǔ)腸、清腸、潤(rùn)腸等功效的藥物，或者結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué)研究成果選取具備調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)作用的中藥以增加療效。

3.2“心與小腸相表里”理論在針灸中的應(yīng)用探討古代針灸已有從小腸治心病的實(shí)例，如扁鵲選取小腸經(jīng)之募穴關(guān)元穴治療心痛證：“兩脅連心痛……灸關(guān)元三百壯”。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究亦表明電針配以小腸之經(jīng)穴如養(yǎng)老、支正等穴可輔助改善心肌缺血小鼠的心電圖、心肌酶學(xué)等指標(biāo)[1]。因此臨證治療心血管疾病選穴施針時(shí)，在整體辨證確定針刺方法、選取主穴的基礎(chǔ)之上，可根據(jù)穴位功效多配小腸經(jīng)之經(jīng)穴以提高療效；或在此基礎(chǔ)上輔以穴位貼敷、耳穴壓豆等中醫(yī)特色療法調(diào)理小腸經(jīng)之經(jīng)氣。

“心與小腸相表里”理論還可對(duì)針灸取穴法進(jìn)行相應(yīng)的指導(dǎo)，如對(duì)子母補(bǔ)瀉取穴法的臨床應(yīng)用進(jìn)行拓展?！峨y經(jīng)·六十九難》提出“虛者補(bǔ)其母，實(shí)者瀉其子”的治療思想，將五輸穴配合五行，然后按“生我者為母，我生者為子”的原則，虛證用母穴，實(shí)證用子穴，此即子母補(bǔ)瀉取穴法，在應(yīng)用中又分為本經(jīng)與他經(jīng)子母補(bǔ)瀉兩種方法。根據(jù)此法，心經(jīng)的實(shí)證應(yīng)“瀉其子”。心屬“火”，“土”為“火”之子，故瀉本經(jīng)五輸穴中屬“土”之輸穴神門；屬“土”之脾經(jīng)為心經(jīng)之“子經(jīng)”，故瀉“子經(jīng)”五輸穴中屬“土”之輸穴太白。根據(jù)“心與小腸相表里”理論進(jìn)行拓展，還可瀉小腸經(jīng)之“子穴”小海，瀉小腸經(jīng)之“子經(jīng)”胃經(jīng)之“子穴”足三里。心病的虛證同理?；凇靶呐c小腸相表里”理論大大拓寬了針灸治療心系疾病的思路。

以上論述立足于中醫(yī)理論，結(jié)合現(xiàn)代生理學(xué)、病理學(xué)、藥理學(xué)、分子生物學(xué)等方面的研究成果，從中醫(yī)經(jīng)典文獻(xiàn)、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中腸道微生態(tài)與心血管系統(tǒng)的關(guān)系等方面進(jìn)行理論探討，進(jìn)一步揭示了中醫(yī)“心與小腸相表里”的理論內(nèi)涵，并深入闡述和探討此理論的應(yīng)用現(xiàn)狀及前景，可為中醫(yī)從小腸防治心系疾病提供更加充分的理論依據(jù)，為臨床治療心系疾病開辟新思路。