馬 亞，張敏敏

（1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院（南京市第一醫(yī)院），江蘇南京210006；2.興化市人民醫(yī)院，江蘇興化225700）

0 引言

醫(yī)療聯(lián)合體（簡稱“醫(yī)聯(lián)體”）是不同類型、不同層級的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，通過縱向或橫向的資源整合而形成的利益和責(zé)任共同體［1］，對優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置、提升區(qū)域醫(yī)療服務(wù)水平有積極有效的促進(jìn)作用。因此，加快推進(jìn)和完善醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，既是貫徹執(zhí)行國家衛(wèi)生方針政策、深化衛(wèi)生體制改革的具體實(shí)踐，更是引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉、滿足人民群眾健康需求的現(xiàn)實(shí)需要。

1 PEST－SWOT模型

PEST分析，通常用來研究影響目標(biāo)對象的宏觀環(huán)境，主要圍繞政治法律（Political）、經(jīng)濟(jì)（Economic）、社會文化（Social）、科學(xué)技術(shù)（Technology）4個方面的因素進(jìn)行具體分析。此外，由于上述4個要素均為外在要素，故在分析過程中很少受到組織的影響，其總結(jié)出的理論結(jié)果也具有很強(qiáng)的客觀性。SWOT分析，主要是指運(yùn)用系統(tǒng)分析的方法，研究與目標(biāo)對象相關(guān)的內(nèi)外部競爭環(huán)境，如內(nèi)部的優(yōu)勢（Strengths）、劣勢（Weaknesses）；外部的機(jī)會（Opportunities）、威脅（Threats），并在此基礎(chǔ)上分析得出效用最優(yōu)化的決策方案［2］。本研究中，筆者以南京市第一醫(yī)院為研究對象，從PEST和SWOT理論的研究角度出發(fā)，對該院的醫(yī)聯(lián)體工作情況進(jìn)行重點(diǎn)探討，并針對性地提出行之有效的解決對策和建議。

2 基于PEST－SWOT模型的醫(yī)聯(lián)體現(xiàn)狀分析

2.1 內(nèi)部優(yōu)勢

2.1.1 政治環(huán)境

該院作為醫(yī)聯(lián)體核心醫(yī)院，及時成立醫(yī)聯(lián)體工作領(lǐng)導(dǎo)小組，制定《南京市第一醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體雙向轉(zhuǎn)診管理流程》，明確雙向轉(zhuǎn)診的疾病目錄，綜合協(xié)調(diào)雙向轉(zhuǎn)診的各項(xiàng)事務(wù)，確保雙向轉(zhuǎn)診順利進(jìn)行。同時，通過派駐管理者擔(dān)任基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人，以授予充分的決策管理權(quán)，實(shí)施全面管理；成立醫(yī)聯(lián)體同質(zhì)化管理委員會，定期對成員單位進(jìn)行質(zhì)控檢查和考核。

2.1.2 經(jīng)濟(jì)環(huán)境

作為原衛(wèi)生部首批三級甲等綜合性醫(yī)院，該院現(xiàn)有1個主院區(qū)和2個分院區(qū)，在職職工3 078人，編制床位2 600張，占地面積10.039萬m2，建筑面積20.67萬m2。此外，該院在設(shè)施設(shè)備、人才配備、科室發(fā)展等方面，相較于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)也有明顯的優(yōu)勢。比如可利用該院高質(zhì)量的檢驗(yàn)資源，成立醫(yī)聯(lián)體檢驗(yàn)中心，下收社區(qū)檢驗(yàn)標(biāo)本，及時出具檢驗(yàn)報告。

2.1.3 社會環(huán)境

醫(yī)聯(lián)體在運(yùn)行過程中，各成員單位的醫(yī)療主體責(zé)任、業(yè)務(wù)收入分配、雙向轉(zhuǎn)診流程等方面都有著具體規(guī)定，以確保核心醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)做到目標(biāo)明確、權(quán)責(zé)清晰、公平有效。如在分級診療方面，該院設(shè)立醫(yī)聯(lián)體窗口辦理就診業(yè)務(wù)、開通綠色應(yīng)急就診通道；以?？茖２÷?lián)盟建設(shè)為抓手，建立專病聯(lián)盟內(nèi)轉(zhuǎn)診流程和制度。

2.1.4 技術(shù)環(huán)境

醫(yī)療技術(shù)方面，大力扶持醫(yī)聯(lián)體成員單位開展適宜技術(shù)，因地制宜地打造特色?？疲岣咂涑Ｒ姴?、多發(fā)病和慢性病的診療能力。如成立醫(yī)聯(lián)體聯(lián)合病房，全面推廣感染科、呼吸科等慢性病的診療技術(shù)。人才培養(yǎng)方面，安排技術(shù)水平高、管理經(jīng)驗(yàn)強(qiáng)的專家，下沉基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理和帶教；并鼓勵和接受成員單位的醫(yī)務(wù)人員定期來院業(yè)務(wù)培訓(xùn)和學(xué)習(xí)。

2.2 內(nèi)部劣勢

2.2.1 政治環(huán)境

醫(yī)聯(lián)體中大部分成員單位的合作模式以松散型為主，往往只是簡單地簽署醫(yī)療合作協(xié)議，因此在制度規(guī)范的約束和利益分配機(jī)制的建立等方面均有所欠缺。此外，醫(yī)聯(lián)體成員單位由于隸屬關(guān)系、發(fā)展規(guī)模和管理模式的不同，在醫(yī)療資源、診療服務(wù)、運(yùn)營管理等方面也缺乏統(tǒng)一的規(guī)劃和部署，如若再分配不合理則更容易加劇醫(yī)療資源分布不合理的現(xiàn)象。

2.2.2 經(jīng)濟(jì)環(huán)境

由于各級醫(yī)院的運(yùn)營管理，均需要依靠收治和診療病人實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)效益。在醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行的過程中：一方面核心醫(yī)院希望通過提高社區(qū)醫(yī)院上轉(zhuǎn)的疑難重癥患者收治量來增加醫(yī)療收入；另一方面基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)又希望通過邀請三甲醫(yī)院的臨床專家下基層坐診和手術(shù)，以提升自身知名度、增加患者量，因此必然會導(dǎo)致醫(yī)聯(lián)體成員單位合作關(guān)系的穩(wěn)定性較差。

2.2.3 社會環(huán)境

目前，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中采取的幫扶模式主要以技術(shù)幫扶為主，在學(xué)科建設(shè)、醫(yī)院文化、管理理念等方面的幫扶力度仍有待提升。與此同時，僅有部分成員單位與核心醫(yī)院之間，建立了完善的規(guī)章制度和機(jī)制體制，逐步形成了人、財、物統(tǒng)一管理的發(fā)展模式。此外，醫(yī)聯(lián)體成員單位的績效考核亟待落實(shí)，社區(qū)醫(yī)師提升能力和增加收治的積極性也有待進(jìn)一步增強(qiáng)。

2.2.4 技術(shù)環(huán)境

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才配備、技術(shù)設(shè)備不足，是制約其發(fā)展的主要因素。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)核心醫(yī)院的臨床專家在疾病診治上具有很強(qiáng)的專業(yè)性，其主要擅長特定?？祁I(lǐng)域疑難雜癥的救治。而基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)則主要承擔(dān)常見病、多發(fā)病和慢性病的診療，因此其對全科醫(yī)生的需求度也顯得更為突出和重要，需要多選派經(jīng)驗(yàn)豐富的全科醫(yī)生下沉基層、技術(shù)幫扶。

2.3 外部機(jī)會

2.3.1 政治因素

黨中央和國務(wù)院高度重視醫(yī)聯(lián)體工作，如在2017年印發(fā)的《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》文件中［3］，強(qiáng)調(diào)指出要建成適合各地醫(yī)療發(fā)展、多種形式的醫(yī)聯(lián)體組織模式，以逐步推進(jìn)分級診療制度的實(shí)施、滿足人民群眾日益增長的健康需求。因此，加快醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)，既是加快醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的需要，也是政府深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的需要。

2.3.2 經(jīng)濟(jì)環(huán)境

目前，國家正逐步出臺一系列的經(jīng)濟(jì)扶持政策，積極探索醫(yī)聯(lián)體的分工協(xié)作模式，完善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員保障和激勵機(jī)制。如國務(wù)院辦公廳在《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度的指導(dǎo)意見》中，提出要完善醫(yī)聯(lián)體成員單位間的醫(yī)保差異化支付政策，適當(dāng)提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)保支付比例［4］，逐步形成核心醫(yī)院與成員醫(yī)院間“想轉(zhuǎn)、可轉(zhuǎn)、能收”的良性循環(huán)。

2.3.3 社會環(huán)境

隨著我國逐漸步入老齡化社會，老年人口基數(shù)大且呈現(xiàn)高齡化、空巢化，需要照料的失能、半失能老人數(shù)量多，因此社會大眾對醫(yī)療服務(wù)的需求也在快速增長。醫(yī)聯(lián)體集團(tuán)的建立，有利于促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置，能夠有效降低患者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，讓其在基層醫(yī)療就能享受三甲醫(yī)院大專家的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

2.3.4 技術(shù)環(huán)境

為更好提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的綜合服務(wù)能力，政府大力支持其建立特色科室、發(fā)展適宜技術(shù)，及時培養(yǎng)和輸送優(yōu)秀的全科醫(yī)生進(jìn)基層，并在發(fā)展經(jīng)費(fèi)、職稱晉升、醫(yī)保政策上給予適當(dāng)?shù)膬A斜。同時，要求醫(yī)聯(lián)體內(nèi)核心醫(yī)院對成員單位的幫扶，必須要落地落實(shí)，不能浮于表面，如核心醫(yī)院要協(xié)助成員單位，重點(diǎn)負(fù)責(zé)疑難危重患者的各類會診和上轉(zhuǎn)接收等工作。

2.4 外部威脅

2.4.1 政治環(huán)境

目前，我國法律法規(guī)以及政策文件中，對醫(yī)聯(lián)體的運(yùn)行模式、所有權(quán)歸屬、績效分配等方面未有明確規(guī)定。因此，醫(yī)聯(lián)體核心醫(yī)院和成員單位間，常常會基于自身的利益需求進(jìn)行博弈，且核心醫(yī)院與成員單位的利益追逐點(diǎn)往往是不同的，從而也極大地限制了醫(yī)聯(lián)體集約優(yōu)勢的發(fā)揮，很不利于醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的可持續(xù)發(fā)展。

2.4.2 經(jīng)濟(jì)環(huán)境

目前，醫(yī)聯(lián)體成員單位在技術(shù)能力、人才結(jié)構(gòu)等軟件資源和財政資源、患者資源等硬件資源的提供能力上有著一定的差異，尤其是在雙向轉(zhuǎn)診過程中存在一定的利益分配不均的現(xiàn)象。如社區(qū)醫(yī)保給付的人均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)較低，導(dǎo)致與下轉(zhuǎn)病人實(shí)際診治費(fèi)用有一定差距，這也直接影響著社區(qū)接收轉(zhuǎn)診病人的積極性。

2.4.3 社會環(huán)境

現(xiàn)階段，部分醫(yī)聯(lián)體模式已經(jīng)突破了行政區(qū)域的限制，但同樣也會因?yàn)樾姓^(qū)域和隸屬關(guān)系的不同，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的業(yè)務(wù)幫扶、分工協(xié)作和資源共享等方面很難實(shí)現(xiàn)真正的融合。此外，社會大眾的就醫(yī)理念還停留在“有病去大醫(yī)院”的階段，更多的患者依然傾向于選擇大醫(yī)院就診，導(dǎo)致大醫(yī)院對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“虹吸效應(yīng)”仍在不斷加劇。

2.4.4 技術(shù)環(huán)境

新形勢下，醫(yī)聯(lián)體集團(tuán)醫(yī)療和管理同質(zhì)化的實(shí)現(xiàn)，需要信息化服務(wù)提供強(qiáng)有力的技術(shù)保障。目前，醫(yī)聯(lián)體成員單位間的信息化水平發(fā)展不統(tǒng)一，同時又缺乏信息化平臺的頂層設(shè)計，很大程度上制約了雙向轉(zhuǎn)診、預(yù)約診療、遠(yuǎn)程會診等信息化診療的長遠(yuǎn)發(fā)展。此外，也會影響醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的資源共享、信息流通，大幅降低醫(yī)聯(lián)體集團(tuán)的整體運(yùn)行效果。

3 基于PEST－SWOT模型的醫(yī)聯(lián)體發(fā)展對策

基于上述對醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的綜合分析，筆者通過PEST－SWOT模型的組合分析法，從合理利用、有效改進(jìn)、持續(xù)監(jiān)控、回避消除4個方面出發(fā)［5］，對完善和提升醫(yī)聯(lián)體建設(shè)提出針對性的發(fā)展對策和措施。

3.1 SO抓住外部機(jī)遇，發(fā)展自身優(yōu)勢

醫(yī)聯(lián)體是政府深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要舉措，是推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源重心下沉的有效方式。醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)要結(jié)合自身實(shí)際，結(jié)合醫(yī)聯(lián)體成員的發(fā)展特點(diǎn)和目標(biāo)定位，逐步實(shí)施差異化和個性化的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)戰(zhàn)略，進(jìn)一步增強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體品牌的核心競爭力和綜合發(fā)展力。如針對慢性病患者較多的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要重點(diǎn)探索和打造慢病管理體系的建設(shè)，通過與基層醫(yī)院的家庭醫(yī)師共同成立家庭醫(yī)生聯(lián)盟，組建高血壓、糖尿病等?？茍F(tuán)隊(duì)，以逐步實(shí)現(xiàn)慢病治療和管理社區(qū)化。

3.2 ST發(fā)揮自身優(yōu)勢，減輕外部壓力

疑難危重癥患者上轉(zhuǎn)，慢性康復(fù)患者下轉(zhuǎn)，是優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的重要舉措。對基層醫(yī)院難以控制的高血壓、高血糖等慢性疾病，要同步制定雙向轉(zhuǎn)診制度，嚴(yán)格落實(shí)“急慢雙轉(zhuǎn)”的方針，實(shí)現(xiàn)區(qū)域資源共享。重點(diǎn)發(fā)揮“卒中中心”“胸痛中心”“孕產(chǎn)婦危急重癥中心”等救治平臺的優(yōu)勢，為醫(yī)聯(lián)體成員單位提供及時、高效、便捷的診療服務(wù)。繼續(xù)選派核心醫(yī)院的臨床專家駐點(diǎn)成員單位，在提高其社區(qū)業(yè)務(wù)能力和管理水平的同時，更要著力于構(gòu)建社區(qū)全科與三級醫(yī)院各?？坪献鳌⒎旨壴\療雙向轉(zhuǎn)診的區(qū)域大平臺。

3.3 WO利用外部機(jī)會，克服自身不足

通過醫(yī)聯(lián)體成員單位間的信息互通，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源共享，不斷提升醫(yī)聯(lián)體的效率和水平；依托國家和政府的配套支持，加快建立醫(yī)聯(lián)體集團(tuán)的信息溝通平臺，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息的互聯(lián)互動，如實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程影像診斷、遠(yuǎn)程心電診斷、遠(yuǎn)程會診與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的無縫對接。此外，持續(xù)加強(qiáng)對醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行效果的定期考核與評估，以推行臨床路徑、病案質(zhì)控檢查為抓手，綜合運(yùn)用PDCA循環(huán)法處理醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行中存在的問題，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體成員單位間醫(yī)療質(zhì)量的同質(zhì)化管理。

3.4 WT解決內(nèi)在問題，回避外部威脅

探索建立醫(yī)聯(lián)體現(xiàn)代法人治理結(jié)構(gòu)，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體單位人、財、物的統(tǒng)一管理，有效解決醫(yī)聯(lián)體模式下醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)?！叭t(yī)聯(lián)動”的瓶頸問題［6］，以不斷理順產(chǎn)權(quán)關(guān)系、強(qiáng)化產(chǎn)權(quán)聯(lián)結(jié)，確保發(fā)展方向逐漸向緊密型醫(yī)聯(lián)體模式傾斜。此外，作為醫(yī)聯(lián)體集團(tuán)的核心單位，在做好對其他成員單位的醫(yī)療、學(xué)科、管理等方面幫扶的同時，更加要注重自身醫(yī)療水平的提高和學(xué)科建設(shè)的進(jìn)步，如此做到同步發(fā)展、共同促進(jìn)，進(jìn)一步增強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體集團(tuán)的品牌知名度和患者信任度。

4 結(jié)語

醫(yī)聯(lián)體集團(tuán)的建設(shè)是一項(xiàng)長期的系統(tǒng)性工程，需要各級政府部門不斷完善頂層設(shè)計、加強(qiáng)政策支持，也需要各成員單位加快推進(jìn)互聯(lián)互動、實(shí)現(xiàn)真正意義的資源共享［7］。目前，我國的醫(yī)聯(lián)體工作在實(shí)踐中已逐漸形成了自身特色，發(fā)展模式也逐漸由分散型向緊密型發(fā)展。因此，在今后醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)中，要以構(gòu)建緊密型醫(yī)聯(lián)體為載體，以信息的互聯(lián)互通為紐帶，持續(xù)創(chuàng)新合作形式，以加快推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉、充分發(fā)揮先進(jìn)技術(shù)輻射作用，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的可持續(xù)和高質(zhì)量發(fā)展。