張高飛 王 迪 段建興 劉文軍 李曉慶

（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院燒傷科，云南 昆明 650101）

現(xiàn)代燒傷康復(fù)的目的除了使患者能生活自理，還要通過實施各種類型的康復(fù)措施幫助患者有尊嚴(yán)地重返社會[1]。面部因暴露在外，是較為常見的燒傷部位，據(jù)統(tǒng)計約50%的燒傷會累及面部[2]。面部燒傷后破壞了其正常的解剖和功能學(xué)結(jié)構(gòu)，影響到患者發(fā)聲、進(jìn)食和視物等功能；同時，患者會因為容貌的改變產(chǎn)生失望、焦慮等悲觀情緒[3]，造成極大的精神痛苦。除疼痛、腫脹、畸形和瘢痕攣縮外，色素沉著、瘢痕增生、游離植皮攣縮等一系列問題給面部燒傷患者帶來了功能康復(fù)方面的極大挑戰(zhàn)。燒傷后的功能恢復(fù)和維持生活質(zhì)量是燒傷治療的最終目的，系統(tǒng)的康復(fù)治療可有效避免或減輕燒傷后遺癥[4]。使用支具(orthoses)為面部功能恢復(fù)及瘢痕改善提供了新的可能性，是面部深度燒傷術(shù)后恢復(fù)過程中必不可少的環(huán)節(jié)。本文就面部支具在促進(jìn)全面部燒傷創(chuàng)面修復(fù)中的作用綜述如下。

1 面部燒傷特點和治療

1.1 面部燒傷特點 面部是人類身體特征的中心。它傳遞表情和情緒，交流感情，區(qū)別個人身份。面部是發(fā)聲、進(jìn)食和視覺等功能的關(guān)鍵區(qū)域，面部燒傷破壞了組織結(jié)構(gòu)和功能，產(chǎn)生疼痛、畸形、腫脹和攣縮，可能導(dǎo)致持久的生理和心理后遺癥。面部燒傷治療的主要目的是恢復(fù)正常的面部亞單位，恢復(fù)解剖平衡和對稱性，恢復(fù)動態(tài)的面部表情[5]。面部燒傷常常由于損傷到面部軟組織以及眼、鼻等面部器官，使治療變得非常復(fù)雜。同時，由于該部位組織疏松，血管、神經(jīng)豐富,燒傷后48 h滲出達(dá)高峰,腫脹明顯,極易引起休克、腦水腫、抽搐、急性胃擴張等燒傷并發(fā)癥，小兒尤甚[6-7]。此外，面部燒傷后，皮膚的正常微生物環(huán)境發(fā)生變化，易發(fā)生革蘭陰性桿菌和真菌侵襲而導(dǎo)致創(chuàng)面感染。并且燒傷后患者免疫系統(tǒng)相對薄弱，細(xì)菌感染后機體不能有效防御，燒傷創(chuàng)面的深度和損傷程度可能會改變，不僅導(dǎo)致后續(xù)治療困難，而且易形成瘢痕攣縮畸形[8]。

1.2 面部燒傷的治療 面部血管豐富，易造成創(chuàng)面出血引發(fā)感染，故對于創(chuàng)面較深且面積較大的面部燒傷患者，若2～3周后仍未愈合，推薦手術(shù)治療[8]。面部較深的創(chuàng)面應(yīng)盡可能采用早期保守去痂、延期植皮或皮瓣移植的方法,使面部創(chuàng)面盡快修復(fù),減少瘢痕增生和面部畸形的發(fā)生。張靜等[9]認(rèn)為，面部燒傷的治療應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件和患者就診時間以及燒傷性質(zhì)和深度選擇暴露療法或包扎療法，如大批患者傷后第1天入院時以采用暴露療法為好；Ⅰ、Ⅱ度燒傷可局部應(yīng)用氣溶膠使傷口上皮迅速修復(fù)；Ⅲ度燒傷不宜長期施行暴露療法，以免增加創(chuàng)面感染風(fēng)險，可在傷后2～3 d內(nèi)用抗菌敷料覆蓋包扎，隔天更換敷料為宜。另外，應(yīng)用濕潤暴露療法治療面部燒傷創(chuàng)面可加快創(chuàng)面愈合速度、減少瘢痕發(fā)生率[10-11]。

面部燒傷導(dǎo)致的功能障礙和精神負(fù)擔(dān)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，因此在搶救生命的前提下，應(yīng)盡可能保留面部器官的功能，以盡可能減少對患者生活質(zhì)量的影響；既要考慮療效,還要考慮創(chuàng)面愈合時間及瘢痕形成對患者外觀形象的影響。面部美學(xué)分區(qū)可簡單劃分為額部、頰部、口周、鼻及眼周5個區(qū)域，面部燒傷治療需要考慮面部特殊部位的美學(xué)特征。對于面部皮膚軟組織畸形與缺損，可根據(jù)畸形范圍不同，將其分為4型：Ⅰ型，單個分區(qū)的部分燒傷畸形；Ⅱ型，單個分區(qū)的全區(qū)或累及鄰近分區(qū)的燒傷畸形；Ⅲ型，累及多個分區(qū)的燒傷畸形；Ⅳ型，亞全面部/全面部的燒傷畸形[2]。治療中還要考慮減輕面部畸形；并且在保證療效的同時,要預(yù)防和減少瘢痕形成,盡量減小對患者生活質(zhì)量的影響[10]。

燒傷后瘢痕增生到瘢痕軟化的恢復(fù)周期至少需要半年[12]。急性感染期患者要注意防止瘢痕攣縮畸形，此階段應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)拿娌炕顒?，如皺眉、眨眼、張口、鼓頰等[13]；對于面部已經(jīng)形成的增生性瘢痕，以往臨床常采用外涂藥物（充分暴露創(chuàng)面用藥）、貼硅膠片和彈力面罩加壓等方法治療；但由于面部解剖結(jié)構(gòu)比較特殊，眼、鼻、口周瘢痕行局部壓力治療效果不佳，同時彈力面罩開孔處相對其他部位的壓力較小，直接影響了面部增生性瘢痕的治療效果[14-15]。此外，Ⅲ度燒傷非手術(shù)治療可以取得較好的效果，但康復(fù)時間相對較長，所以傷后支具的使用和康復(fù)訓(xùn)練對預(yù)防瘢痕攣縮畸形至關(guān)重要[14]。在康復(fù)的早期使用支具治療，可以提高面部大范圍燒傷治療的質(zhì)量，減少畸形和晚期并發(fā)癥的發(fā)生率[16]。支具可以有效地抑制或減輕瘢痕攣縮，減輕患者痛苦和精神負(fù)擔(dān)[5]。

總之，在創(chuàng)面治療過程中，醫(yī)務(wù)人員要切實把握好各階段的最佳處理原則，盡量保留間生態(tài)組織，使其能正常生長，預(yù)防創(chuàng)面加深加重；對于較大的肉芽增生性創(chuàng)面可采取手術(shù)清除、自體皮膚移植的方法，能夠有效地避免瘢痕形成[17]；康復(fù)中應(yīng)使用面部支具減輕瘢痕增生。

2 面部支具的作用

支具是一種重要的康復(fù)輔助工具，是用于矯正神經(jīng)、肌肉和骨骼系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能特征的外置裝置，其主要作用為穩(wěn)定與保護(hù)受傷部位、預(yù)防和矯正畸形[18]。面部支具包括壓力面罩、透明面具等醫(yī)用移動性護(hù)理用具[19]。面部支具是以預(yù)防和糾正面部畸形為目的而設(shè)計，體積小，便于患者攜帶和使用[20]。醫(yī)師可根據(jù)患者面部特點進(jìn)行面部印模，進(jìn)行精確的石膏面部模壓，為患者定制適合的面部支具[21]。面部支具的壓迫作用可使瘢痕增生受抑，攣縮不明顯，有利于固定面部,預(yù)防瘢痕增生[19]。支具在防治瘢痕攣縮畸形方面有著不可替代的作用。 凡是身體屈側(cè)的深度損傷均需使用支具，尤其是傷后不可能主動選擇抗攣縮體位的面部，在康復(fù)中佩戴面部支具效果明顯。面部燒傷創(chuàng)面一旦愈合，即可開始佩戴支具[22]。此外，使用面部支具還可以保護(hù)面部組織，預(yù)防瘢痕增生，幫助完成康復(fù)操作。面部支具的使用突出了強迫體位的重要性，明確了強迫體位的標(biāo)準(zhǔn)，強化了強迫體位的管理，有利于護(hù)理人員實施有效的護(hù)理監(jiān)督[20]。

3 支具治療面部燒傷的應(yīng)用現(xiàn)狀

支具在面部燒傷創(chuàng)面康復(fù)治療中的作用的研究報道相對較少，但近年來越來越得到關(guān)注。臨床研究證明使用支具可以改善面部瘢痕。由于面部結(jié)構(gòu)的特殊性，要求燒傷系列支具要服帖、透氣，要有足夠的、適當(dāng)?shù)膲毫?為達(dá)到理想的療效，瘢痕處壓力應(yīng)持續(xù)保持在1.11～3.3 kPa)。取型及試型調(diào)整時要注意避免意外損傷，最終交付給患者使用的面部支具應(yīng)有翻邊，可以更好地進(jìn)行支具固定，使面部處于最佳的受壓狀態(tài)，要注意固定牢靠。面部支具需在患者皮膚狀態(tài)允許的情況下介入使用，越早介入越能有效維持患者的面部功能，康復(fù)效果會越明顯[18]。佩戴面部支具的時間需盡可能長，一般持續(xù)時間為1年，直到瘢痕成熟，通常每隔6～8周根據(jù)需要對支具進(jìn)行必要的調(diào)換[11]。

應(yīng)用面部支具可以起到固定面部皮膚、抑制瘢痕增生等作用。面部支具一般指的是透明面具或硅膠面具。近年來，有報道指出，透明面部支具（TFO）可廣泛應(yīng)用于面部燒傷的治療，起到了減少瘢痕增生、保持面部解剖輪廓、防止瘢痕攣縮變形的作用[23]。透明面部支具可根據(jù)患者面部瘢痕特點經(jīng)矯形師修模后配戴，能更好地貼合患者面部，一般最先受壓的是較凸起的瘢痕，且材料透明易于觀察，使面部能較好地受壓，起到固定面部的作用，又不影響面部形狀。透明面部支具還可根據(jù)患者治療情況實時進(jìn)行調(diào)整，讓瘢痕時刻處于最佳的受壓狀態(tài)[14]。但其在佩戴過程中位置可能發(fā)生變化，應(yīng)多觀察，適時進(jìn)行調(diào)整[22]。

面部燒傷后使用透明面部支具治療面部瘢痕，可以產(chǎn)生比傳統(tǒng)方法更好的貼合掩模。付晉鳳等[22]和嚴(yán)剛等[15]成功地完成了面部瘢痕治療的矯形支具的制作開發(fā)。嚴(yán)剛等[15]用美國Uvex高溫壓力板制作了用于不同年齡患者的不同部位、不同形狀的面部瘢痕透明壓力矯形器，對抑制面部瘢痕增生有顯著療效。Dantzer等[24]認(rèn)為硬性透明面具或硅膠面具可以更好地管理面部瘢痕。面頸部燒傷患者使用面部支具，能使瘢痕內(nèi)血管壓癟, 限制成纖維細(xì)胞活性, 使增殖的癱痕組織退化，減少面部瘢痕攣縮畸形的發(fā)生[25]。

4 支具在小兒面部燒傷中的臨床應(yīng)用

由于小兒尚未發(fā)育完善，兒童面部燒傷會造成嚴(yán)重的瘢痕問題。壓力治療是預(yù)防和治療燒傷后肥厚性瘢痕的標(biāo)準(zhǔn)非侵入性治療[26]。最常見的面部壓力治療是使用壓力面罩，包括不同的類型[27]。其中，透明面罩用于控制面部增生性瘢痕已有多年，效果良好[28]。面部燒傷患兒要根據(jù)燒傷的具體情況選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒?，并與其他輔助療法相結(jié)合[29]。Groce等[30]建議對嚴(yán)重面部燒傷患兒使用透明面具，通過施加壓力來改善其面部瘢痕。小兒深Ⅱ度、Ⅲ度燒傷創(chuàng)面或手術(shù)后愈合創(chuàng)面, 以彈力面罩等壓迫并配合藥物治療,也可有效減輕瘢痕增生[31]。目前制作透明面部支具的方法較為復(fù)雜，透明面罩的幾何形狀對壓力合理分布至關(guān)重要，因此在生產(chǎn)過程中必須強調(diào)對透明面罩尺寸進(jìn)行準(zhǔn)確測量。面部支具多工序制造不可避免地會導(dǎo)致面罩測量不精確，并可能導(dǎo)致與患者面部不完全匹配。面部支具佩戴過程中還需要醫(yī)師經(jīng)驗豐富、技能熟練以及患者在佩戴過程中能夠配合才能完成，且首次佩戴成功后仍需要臨床醫(yī)師根據(jù)具體情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整[32]。

5 現(xiàn)階段存在的問題及預(yù)防措施

盡管使用支具在面部燒傷患者的臨床治療中取得了相對較好的療效, 但在實際應(yīng)用時，如果矯形師沒有全面了解面部支具的特點，或者不合理地使用面部支具,容易導(dǎo)致不良反應(yīng)[33]。例如，如果不了解皮膚表面壓力療法支具施力點壓強的大小，患者佩戴時不能完全貼合面部，會使得面部瘢痕不能完全、均勻受壓，將直接影響治療效果。關(guān)于矯形器施力點壓強如何量化又如何增減是矯形器技術(shù)治療的重點和難點，如果只憑借矯形師的經(jīng)驗和患者的佩戴感覺進(jìn)行適配，具有很大程度的不確定性，影響使用效果[17]。在矯形器的使用初期階段, 要嚴(yán)格制定患者的佩戴時間,根據(jù)患者功能的恢復(fù)情況決定是否繼續(xù)采取支具治療。此外，明確了解面部支具的積極治療作用, 對克服面部支具的不良反應(yīng)有重要意義，應(yīng)避免盲目放棄或中止面部支具治療等不恰當(dāng)做法。

6 結(jié) 語

與其他部位的燒傷相比，面部的燒傷不僅給患者的身體造成痛苦，還會因為面部創(chuàng)傷帶來自卑自閉等各種心理障礙，也給臨床治療帶來極大的困難。面部支具的應(yīng)用可以明顯改善燒傷患者面部瘢痕攣縮畸形。目前我國對于面部燒傷的治療已經(jīng)日漸成熟，支具的應(yīng)用更是加快了面部燒傷的治療步伐，減輕了患者焦慮、緊張的負(fù)面情緒。同時，支具在面部畸形的矯正和美學(xué)恢復(fù)中的應(yīng)用也日見成熟，針對面部不同部位的支具應(yīng)運而生。個體化、人性化的面部支具使用是面部燒傷康復(fù)治療中不可忽視的方法。但因面部新生上皮較薄而且極度脆弱,支具的不合理使用會導(dǎo)致面部皮膚破潰,故實施面部支具康復(fù)治療時應(yīng)循序漸進(jìn)，不能急于求成。雖然支具在燒傷創(chuàng)面康復(fù)的各個階段均起著重要作用，具有廣闊的應(yīng)用前景，但目前支具類型較少，且有一定的不良反應(yīng)，還存在醫(yī)務(wù)人員操作不規(guī)范等問題，都需要不斷完善。