蘇海濤 屠華雷 張鴻稚 李宜姝 朱應(yīng)來 趙洪偉 闞 侃 呂 茁 李宗瑜

（哈爾濱市第五醫(yī)院燒傷科，黑龍江 哈爾濱 150040）

高壓電燒傷因電熱效應(yīng)及非熱損傷，往往造成皮膚和深部組織結(jié)構(gòu)如肌腱、肌肉、神經(jīng)、骨和關(guān)節(jié)的損傷，致殘率高，創(chuàng)面修復(fù)困難，方法復(fù)雜[1]。尤其是發(fā)生骨壞死的創(chuàng)面常伴隨較大范圍的深部組織損傷，通常需要皮瓣覆蓋修復(fù)，而部分患者因?yàn)槿硪蛩鼗蚓植織l件的限制不適合行皮瓣修復(fù)。對(duì)于這類患者，我們采用去除壞死部分骨質(zhì)、行負(fù)壓封閉引流（VSD）及植皮的方法修復(fù)創(chuàng)面，效果良好，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 病例 24 例患者均為本科2010 年1 月—2016 年1月收治的電燒傷住院患者，其中男21 例，女3 例；年齡18 ～60 歲，平均35 歲，燒傷總面積4% ～30%TBSA，平均16.5%TBSA，均有深達(dá)骨質(zhì)的Ⅳ度燒傷，無嚴(yán)重復(fù)合傷。電燒傷部位：雙足17 例，膝關(guān)節(jié)2 例，上臂及腋部2 例，前臂2 例，小腿1 例。

1.2 治療方法 麻醉下常規(guī)行創(chuàng)面擴(kuò)創(chuàng)手術(shù)，有骨質(zhì)破壞者以咬骨鉗去除壞死骨皮質(zhì)至骨松質(zhì)有滲血為止，磨平毛糙骨質(zhì)創(chuàng)面，沖洗、充分止血，以VSD 材料覆蓋術(shù)區(qū)，半透膜密封后行負(fù)壓引流，術(shù)后5 ～7 d 拆除負(fù)壓引流裝置，觀察創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)情況，必要時(shí)再次擴(kuò)創(chuàng)—咬除殘留的壞死骨皮質(zhì)—VSD 治療，共行約2 ～3 次VSD 后，見骨質(zhì)裸露處及周邊術(shù)區(qū)肉芽組織新鮮致密，已無骨皮質(zhì)外露后，以電動(dòng)取皮刀取大腿中厚皮片移植，加壓包扎，供皮區(qū)用銀離子敷料、無菌紗布包扎，術(shù)后5 ～7 d 檢查創(chuàng)面，觀察術(shù)區(qū)植皮成活情況，并換藥直至創(chuàng)面愈合，出院后隨訪1 ～2 年。

2 結(jié) 果

1 例植皮后部分皮片未成活，后經(jīng)換藥后愈合；其余23 例植皮均成活。創(chuàng)面愈合時(shí)間（19.87±4.96）d；隨訪1 ～2年無愈合創(chuàng)面破潰和骨髓炎等情況發(fā)生。

典型病例：患者男，36 歲，四肢被10 kV 高壓電擊傷，傷后11 h 入院，左腕部呈毀損樣改變，左手皮溫涼、屈曲攣縮，左上肢、左腋部呈焦痂樣改變，右手腕部環(huán)形焦痂，右手屈曲攣縮，雙手均麻木無感覺，右足呈毀損樣改變，左足內(nèi)側(cè)創(chuàng)面焦痂形成，中央碳化，質(zhì)韌，痛覺遲鈍。入院診斷：四肢高壓電燒傷，Ⅳ度燒傷面積22%TBSA。入院后常規(guī)行焦痂切開減張、補(bǔ)液、維護(hù)臟器功能、抗感染等治療；早期行右腕部擴(kuò)創(chuàng)腹部帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)；左前臂、左肘部已無血運(yùn)，右小腿呈毀損樣改變，右足缺血壞死，遂行左上臂、右大腿截肢術(shù)；左足創(chuàng)面于傷后第5 天行擴(kuò)創(chuàng)術(shù)，VSD 治療，術(shù)后5 d 見創(chuàng)面中心部位跗骨骨膜壞死，其下骨皮質(zhì)呈灰黑色，無光澤，以骨鑿、咬骨鉗去除壞死骨皮質(zhì)，直至骨松質(zhì)出血，繼續(xù)行VSD 治療，1 周后拆除VSD 裝置，見骨松質(zhì)處形成致密的肉芽組織，擴(kuò)創(chuàng)后，以電動(dòng)取皮刀取左大腿大張中厚皮移植，術(shù)后1 周植皮成活良好，傷后3 周左足創(chuàng)面完全愈合，患者住院治療6 周后出院，傷后2 年隨訪無摩擦后易破潰等現(xiàn)象發(fā)生。見圖1（封二）。

3 討 論

電燒傷尤其是高壓電燒傷往往波及深部組織甚至器官，骨損傷甚至骨外露較多見。通常認(rèn)為骨外露創(chuàng)面無法靠植皮修復(fù)，需皮瓣移植[2]，但部分患者因全身狀態(tài)不佳、供瓣區(qū)條件受限等情況，隨意型皮瓣、軸型皮瓣甚至帶蒂皮瓣均無法修復(fù)足部出口深度創(chuàng)面，而且因患者早期需要行截肢以及其他重要部位如腋、肘、膝關(guān)節(jié)等部位的修復(fù)，無法早期應(yīng)用游離皮瓣修復(fù)足部骨外露壞死創(chuàng)面，保守治療又將不可避免地出現(xiàn)感染、骨外露加劇等情況，修復(fù)困難，且病程漫長(zhǎng)[3]。

VSD 治療可以保護(hù)創(chuàng)面，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，還可以用于植皮創(chuàng)面床的準(zhǔn)備，培育肉芽組織，提高植皮成活率[4]。我們發(fā)現(xiàn)，去除壞死的骨皮質(zhì)后，在血運(yùn)豐富的骨松質(zhì)上應(yīng)用VSD 技術(shù)治療，可以形成新鮮致密的肉芽組織。因此，我們對(duì)部分因?yàn)槿硪蛩鼗蚓植織l件的限制不適合行皮瓣修復(fù)的患者，在去除壞死部分骨質(zhì)后采用VSD 治療，待形成新鮮致密肉芽組織后植皮。僅有1 例局部移植皮片未成活，后經(jīng)換藥后創(chuàng)面愈合。表明，高壓電燒傷骨壞死創(chuàng)面在去除壞死骨組織后行VSD 治療再予植皮，不失為一種在無法行皮瓣修復(fù)時(shí)的替代方法，且治療過程簡(jiǎn)便可靠，可縮短療程。

我們進(jìn)行了1 ～2 年的隨訪，發(fā)現(xiàn)，有3 例患者的足部創(chuàng)面在愈合后半年內(nèi)出現(xiàn)過易起泡、破潰的情況，其中1 例是局部植皮失活經(jīng)換藥愈合的病例，另外2 例考慮與移植皮片菲薄有關(guān)。我們考慮如果在去除壞死骨皮質(zhì)行VSD 后先行移植人工真皮，再行自體刃厚皮的移植，或許可解決創(chuàng)面愈合的質(zhì)量問題，這也是我們?cè)谂R床繼續(xù)觀察和探索的方向。

此外，本組病例骨壞死的判斷是資深醫(yī)師在術(shù)中清創(chuàng)時(shí)根據(jù)骨的顏色進(jìn)行的直觀經(jīng)驗(yàn)判斷，如何利用影像學(xué)檢查方法準(zhǔn)確判斷骨壞死的范圍和深度，也是今后探索的方向之一。