趙佳田 馬素平

[摘要]不完全性腸梗阻在中醫(yī)屬“腸結(jié)”“關(guān)格”等范疇，小兒為稚陰稚陽(yáng)之體，根據(jù)小兒腹部術(shù)后不完全性腸梗阻的特點(diǎn)，馬素平教授將其臨證分為急性期、緩解期、恢復(fù)期，三期病性分屬于實(shí)邪阻滯、虛實(shí)夾雜、正虛邪戀。針對(duì)不同分期的病機(jī)，分別采用通腑化瘀、運(yùn)脾寬腸、健脾理氣法治之;與此同時(shí)，結(jié)合中藥灌腸、中藥敷臍療法協(xié)同治療以增強(qiáng)行氣通腑的效果，從而實(shí)現(xiàn)“雜合以治，各得其所宜”。治療效果斐然，值得臨床應(yīng)用與推廣。

[關(guān)鍵詞]小兒腹部術(shù)后;不完全性腸梗阻;腸結(jié);分期治療

[中圖分類號(hào)]R725.7

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]2095-0616（2020）01-51-04

小兒腹部術(shù)后不完全性腸梗阻屬于危急重癥，常因小兒多動(dòng)、易暴飲暴食誘發(fā)糞塊等嵌頓于小腸，多發(fā)為粘連性腸梗阻。臨床表現(xiàn)為腹脹明顯，腹痛，嘔吐胃內(nèi)容物，排氣排便顯著減少甚至消失等。立位腹平片上表現(xiàn)為腸道擴(kuò)張，可見(jiàn)多個(gè)氣液平面;主要見(jiàn)于手術(shù)創(chuàng)傷引起腸壁水腫、滲出，導(dǎo)致腸腔狹窄形成的機(jī)械性腸梗阻[1]。急性期以腸壁水腫為主的粘連性腸梗阻多見(jiàn)，粘連性腸梗阻占不完全性腸梗阻的主要類型。因再次手術(shù)難度大、并發(fā)癥多、風(fēng)險(xiǎn)高，經(jīng)過(guò)保守治療大多數(shù)患兒可以治愈，臨床多采用保守治療[1]，若不能及時(shí)治療，再次引發(fā)腸梗阻，甚至發(fā)生腸壞死、腹膜炎等，危及患兒生命安全[2]。西醫(yī)常見(jiàn)治療方法為胃腸減壓、禁食水、抗炎、維持水電解質(zhì)平衡及對(duì)癥治療。

中醫(yī)沒(méi)有不完全性腸梗阻相對(duì)應(yīng)的病名，根據(jù)其腹痛、嘔吐、腹脹、便閉的臨床表現(xiàn)，將其歸屬于中醫(yī)“腸結(jié)”[3]“關(guān)格”“腹痛”等范疇，《金匱要略·腹?jié)M寒疝素食病證脈證治第十》“上沖皮起，出見(jiàn)有頭足”于與不完全性腸梗阻出現(xiàn)的癥狀相似?！夺t(yī)貫》曰“關(guān)者不得出也，格者不得入也”，切合其嘔吐、不得進(jìn)食、便閉等上下不通的病理表現(xiàn)。中醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)從不同的方面認(rèn)識(shí)不完全性腸梗阻，兩者結(jié)合有助于增強(qiáng)不完全性腸梗阻的治療療效，改善生活質(zhì)量。

馬素平教授對(duì)中醫(yī)治療脾胃肝膽疾病有獨(dú)特的見(jiàn)解，綜合分析其病因、病位、癥狀，將其歸為“腸結(jié)”，六腑以通為用，治療全過(guò)程當(dāng)以通為法;小兒為純陽(yáng)之體，臟腑功能虛弱，且脾常不足，“脾胃虛則九竅不通”，腸腑閉塞不通與脾氣虛弱相互作用，臨床治療上應(yīng)寓通以補(bǔ);現(xiàn)將導(dǎo)師經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 臨床分期

小兒為稚陰稚陽(yáng)之體，臟腑功能未發(fā)育完善，脾胃功能薄弱，脾氣未充，胃受納有限。小兒腹部術(shù)后不完全性腸梗阻是由于手術(shù)損傷大腸脈絡(luò)，血瘀氣滯，脾胃虧虛，納食運(yùn)化欠佳，脾失運(yùn)化，腸道傳化失司，加之飲食稍有不節(jié)，誘發(fā)本病，糟粕阻于腸道，腸腑閉塞、失于蠕動(dòng)，糟粕日久不下，進(jìn)而導(dǎo)致腹脹腹痛，偶有排氣，無(wú)排便，出現(xiàn)惡心，干嘔等不適癥狀。根據(jù)其臨床表現(xiàn)將其分為急性期、緩解期、恢復(fù)期，其病機(jī)分別為實(shí)邪阻滯、虛實(shí)夾雜、正虛邪戀。

1.1急性期

疾病急性期，因炎癥所致腸壁水腫多見(jiàn)，常發(fā)生于腹部術(shù)后4～7d。術(shù)后腸道脈絡(luò)受損，血脈瘀滯，形成瘀血;大腸轉(zhuǎn)運(yùn)失司，燥屎、瘀血等邪實(shí)停于腸道，腸阻氣閉，傳導(dǎo)受阻。氣為血之帥，氣機(jī)升降失和，氣的行血功能減退，則氣阻血滯。腸腑不通，氣機(jī)升降失和，胃受納功能減退，出現(xiàn)腹脹明顯，腹痛，排氣減少，惡心，甚至嘔吐，噯氣，血液失于運(yùn)達(dá)，瘀滯不通，出現(xiàn)腹部刺痛，疼痛位置固定不移，夜間明顯等不適;腸腔閉塞，腸壁水腫，上下不通，可見(jiàn)腸形，腹部CT顯示腸壁水腫增厚，小腸積氣積液，寬大的氣液平面;濁邪上犯于舌面，舌質(zhì)紅，苔白厚;實(shí)邪阻滯，脈洪或數(shù)。

1.2緩解期

疾病緩解期，經(jīng)治療后，患者可有排氣、少量排便，但仍有腹脹腹痛，此期多見(jiàn)于粘連性腸梗阻。機(jī)體正氣虧虛，氣虛則行血功能減退，傳化無(wú)力，糟粕、瘀血停留于大腸，六腑宜實(shí)而不滿，腸道積滯進(jìn)一步損傷了大腸的傳導(dǎo)功能，機(jī)體失去水谷精微的濡養(yǎng)，進(jìn)而損傷機(jī)體正氣。正氣受損表現(xiàn)為表現(xiàn)為乏力、頭暈等不適;邪實(shí)減輕，腹脹腹痛癥狀改善，仍有腹脹，可有排氣、少量排便;腸壁水腫改善，腹部平片可有液氣平面;邪實(shí)減輕，舌質(zhì)稍紅，苔厚減輕，脈沉。

1.3恢復(fù)期

疾病恢復(fù)期，大便已通，腹脹明顯減輕，有排氣排便，見(jiàn)于腸壁水腫性腸梗阻或粘連性腸梗阻的后期，由于積滯停留于腸道，日久損傷機(jī)體正氣，或攻伐之力致使正氣虧損進(jìn)一步加重，糟粕、瘀血減少，證屬正虛邪戀。以正氣虛損為主要病機(jī)，表現(xiàn)為乏力明顯，動(dòng)則加重，進(jìn)食流質(zhì)飲食，一派虛損之象;邪實(shí)不甚明顯，表現(xiàn)為大便已排，癥狀消失，腹部DR示氣液平面消失;舌脈表現(xiàn)為舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈沉。

2 治療原則

2.1以通為法，善用動(dòng)藥

術(shù)后不完全性腸梗阻病因主要為手術(shù)損傷，在飲食不節(jié)、體位變動(dòng)誘因下復(fù)發(fā);六腑以通為用、以降為順，通法貫穿于治療此病的全過(guò)程。燥屎、瘀血結(jié)于大腸，氣機(jī)不通，腸道為傳化之腑，主轉(zhuǎn)輸水谷精微，故當(dāng)以通為用[4]，治以“蕩滌腸道、活血化瘀”，選方以大承氣湯為主方，腸道積滯一去，腑氣通暢，腸道傳導(dǎo)功能恢復(fù)。大承氣湯可有效的促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)、改善腸道血液循環(huán)，改善腸道梗阻狀態(tài)、減輕腸壁水腫，預(yù)防腸壞死，取效甚捷?，F(xiàn)代研究亦證實(shí)，大承氣湯能夠顯著減少腸道細(xì)菌，改善內(nèi)毒素移位情況，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)及不良反應(yīng)[5]。通法并非局限于瀉下通腑，亦有和血之法。高士宗日：“通之之法各有不同，調(diào)之和血，屬通也，上者使之下行，中結(jié)者使之旁達(dá)亦通也。一若必以瀉下為通則妄矣?！敝荠i飛等[6]主張以“通”立法治療急性腸梗阻，需根據(jù)臨床表現(xiàn)靈活辨證論治，而不能只拘泥于應(yīng)用下法。

急性期證以實(shí)證為主，治以通腑瀉濁、活血化瘀，選用大承氣湯加減，大黃與芒硝配伍，共奏瀉下之功，蕩滌積滯;厚樸、枳實(shí)為佐，以行氣消脹除滿;威靈仙行氣散結(jié)以助通腑之力;《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》記載：威靈仙味辛走竄，加強(qiáng)大承氣湯攻下瀉積之力，助其攻伐之勢(shì)。值得注意的是，本方易耗損正氣，傷津耗血，中病即止。

緩解期以虛實(shí)夾雜為主，治以理氣運(yùn)脾、通腑寬腸，方選小承氣湯合四君子湯加減，常用藥物為枳實(shí)、大黃、厚樸、黨參、茯苓、白芍、白術(shù)等藥。上述藥物中大黃攻下瀉積，厚樸、枳實(shí)暢達(dá)氣機(jī)，黨參、茯苓、白術(shù)益氣健脾，其中，枳實(shí)、白術(shù)宜生用，白術(shù)用量宜大，以增強(qiáng)健脾消食的力度。

恢復(fù)期以虛為主，治以健脾為主，兼以瀉濁，方選六君子湯合保和丸加減，常用藥物為白術(shù)、黨參、茯苓、陳皮、半夏、神曲、山楂、炒萊菔子、炒檳榔、桃仁、枳實(shí)、大黃等。

2.2寓通于補(bǔ)，辨證論治

腸結(jié)治當(dāng)以通為法，然《脾胃論》曰“脾胃虛則九竅不通論”，其《脾胃論·陰病治陽(yáng)陽(yáng)病治陰》中日：“九竅不通，隨各竅之病?！焙箨幤情T之竅不通，則大便閉，乃西醫(yī)腸梗阻。故治療不完全性腸梗阻用通法并非純用攻下，需根據(jù)臨床表現(xiàn)靈活辨證論治。小兒“臟腑嬌嫩、形氣未充”，為“稚陰稚陽(yáng)之體”“脾常不足”為小兒的生理特點(diǎn)，脾胃為氣血生化之源，臨床治療上尤宜重視補(bǔ)益脾氣，以健脾補(bǔ)氣養(yǎng)血?，F(xiàn)代臨床研究發(fā)現(xiàn)便秘病發(fā)生的主要病機(jī)是脾胃虛弱。如彭穎等[7]的研究表明脾氣虛證便秘直接影響腸道微生態(tài)的平衡，脾氣虛證大鼠的腸道菌群多樣性指數(shù)下降，腸道微生態(tài)平衡被打破。脾胃虛弱者，實(shí)脾則腸道功能恢復(fù)，大便得通。治療上以健脾益氣通腑為主，臨床上常選用茯苓、白術(shù)、黨參以健脾。

2.3重視外治，雜合以治

中醫(yī)外治在治療不完全性腸梗阻得到廣泛的重視，其思想起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“故圣人雜合以治，各得其所宜，故治所以異而病皆愈者，得病之情，知治之大體也?！?。中藥灌腸療法配合中藥內(nèi)服，可快速去除腸道積滯、解除腸道梗阻狀態(tài)、排出腸道毒素，起到上下同治的作用。經(jīng)直腸給藥避免了肝臟的首過(guò)作用，提高了局部黏膜吸收的血藥濃度，極大提高了藥物的生物利用度[8]。研究表明，大承氣湯加味灌腸治療不完全性腸梗阻可直接作用于腸道黏膜上的感受器，促進(jìn)胃腸動(dòng)力、改善梗阻狀態(tài)，從而縮短病程，臨床效果顯著[9-10]。肚臍名神闕穴，中藥敷臍療法局部刺激神闕穴來(lái)疏通脈絡(luò)、促進(jìn)氣血運(yùn)行，此外，肚臍無(wú)脂肪組織，滲透性強(qiáng)，利于藥物透皮吸收?？婂\松等[11]對(duì)“中藥灌腸聯(lián)合中藥外敷”的治療模式進(jìn)行臨床探索及實(shí)踐;賀華勇等[12]用復(fù)方大承氣湯口服配合中藥敷臍能顯著抑制炎癥反應(yīng)、增加腸道蠕動(dòng)，減輕腸壁粘連。中藥敷臍療法運(yùn)用芒硝、炒牽牛子、冰片、沉香、砂仁等藥物發(fā)揮泄熱通腑、行氣止痛的作用，從而減輕腸粘連、增加腸蠕動(dòng)、促進(jìn)炎癥吸收。中藥灌腸、中藥敷臍療法協(xié)同治療以增強(qiáng)行氣通腑的效果，從而實(shí)現(xiàn)“雜合以治，各得其所宜”。

3 驗(yàn)案分析

患兒，男，4歲，2019年3月22日初診。主訴：因嘔吐伴腹脹腹痛、停止排便2天人住外科。10日前因急性闌尾炎伴穿孔于某院行闌尾切除術(shù)，入院后予胃腸減壓，抗感染，營(yíng)養(yǎng)支持，維持水電解質(zhì)平衡及對(duì)癥支持治療;治療1日無(wú)效，偶有少許排氣，無(wú)大便。請(qǐng)馬素平教授會(huì)診，診察患兒，刻下癥：神志清，精神差，哭鬧，胃腸減壓管內(nèi)胃內(nèi)容物，腹脹明顯，腹痛，少許排氣，大便未解，眠差，小便正常。舌質(zhì)紅，苔白厚，脈數(shù)。查體：形體消瘦，腹膨隆，可見(jiàn)腸形，叩診鼓音，聽診腸鳴音減弱，1次/分，壓痛反跳痛陽(yáng)性。腹部CT顯示小腸積氣積液，可見(jiàn)寬大液氣平面;提示急性腸梗阻。中醫(yī)診斷：腸結(jié)急性期實(shí)邪阻滯證，西醫(yī)診斷：不完全性腸梗阻。中醫(yī)治法以通腑瀉濁、活血化瘀為主。方擬大承氣湯加減。處方：大黃6g，芒硝10g（沖服），枳實(shí)6g，厚樸6g，威靈仙10g。3劑，水煎服。50mL注入胃管，夾閉，4小時(shí)后引流;6小時(shí)1次。另予每次50mL，保留灌腸;中藥敷臍治療：冰片3g，芒硝10g，沉香3g，砂仁6g，水蜜調(diào)，每次適量，封臍，保留4小時(shí)，日2次。囑咐密切監(jiān)測(cè)病情變化，必要時(shí)手術(shù)。

二診：2019年3月25日，繼上法治療1日排氣增加，少許大便，胃內(nèi)引流液明顯減少，納食改善。查體：腹部飽滿，腸形較前減少，聽診腸鳴音3～4次/分，腹部壓痛減輕，無(wú)反跳痛，繼服2日，腹脹腹痛顯著減輕，納食正常，大便可。舌質(zhì)稍紅，苔稍厚，脈沉。查體：腹軟，壓痛陽(yáng)性，無(wú)反跳痛，叩診牽扯痛。腹平片示腹腔腸管擴(kuò)張、積氣，局部可見(jiàn)氣液平面，呈階梯狀排列。用藥在原基礎(chǔ)上去芒硝，加用白術(shù)30g、黨參10g、茯苓15g、檳榔10g，5付。中藥敷臍治療，水蜜調(diào)，每次適量，封臍，每次4小時(shí)，日2次。

三診：2019年4月1日，服用上方，現(xiàn)大便日2～3次，排氣，大便不暢，質(zhì)粘，腹痛消失，去除胃管，進(jìn)食流質(zhì)飲食。查體：腹軟，無(wú)壓痛反跳痛，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈沉。腹部DR示：腹腔內(nèi)少量腸腔積氣，腸管內(nèi)未見(jiàn)明顯氣液平面。中醫(yī)辨證屬恢復(fù)期正虛邪戀，治以健脾為主，兼以瀉濁，方選六君子湯加油當(dāng)歸、枳實(shí)、厚樸、炒檳榔、川芎。處方：黨參10g，生白術(shù)30g，茯苓10g，甘草6g，陳皮10g，枳實(shí)10g，厚樸10g，川芎10g，油當(dāng)歸6g，炒檳榔10g，3付，濃煎，少量頻服。此后間斷門診治療，囑飲食清淡。

4 按語(yǔ)

小兒不完全性腸梗阻發(fā)病隱匿，病情變化多端，臨床診斷的特異度及敏感度減低，治療重在早期診斷、及時(shí)治療[13]，治療上應(yīng)遵循內(nèi)外同治的原則，采取分期論治的方法以治之。

內(nèi)外同治：該醫(yī)案中患兒為闌尾切除術(shù)后，腸壁充血水腫，CT示小腸積氣積液，可見(jiàn)寬大液平，回盲部可見(jiàn)高密度影，考慮糞石坎墩可能，術(shù)后不完全性腸梗阻診斷明確，為常見(jiàn)的急腹癥，若治療不及時(shí)影響腸道血運(yùn)，導(dǎo)致腸壁壞死、腹腔感染、腸瘺等嚴(yán)重的并發(fā)癥，威脅患者的生命[14-15]。

小兒術(shù)后不完全腸梗阻保守治療療效顯著，多數(shù)可臨床治愈，且再次手術(shù)難度高、風(fēng)險(xiǎn)高;為增加治愈率，避免再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，中西醫(yī)結(jié)合治療療效顯著、勢(shì)在必行。中醫(yī)治療此病方法眾多，具有多部位、多途徑、整體調(diào)節(jié)的特色，中藥內(nèi)服以理氣除脹，降氣止嘔，通腑泄?jié)?然而考慮藥物通過(guò)消化道發(fā)揮作用有限，配合中醫(yī)外治療法以“雜合以治”，取得更為顯著的療效。中藥灌腸去除腸道積滯、減輕梗阻、消炎，起到上下同治的作用;中藥敷臍療法中，牽牛子消積通便，芒硝軟堅(jiān)瀉下，二者共奏通腑之功;冰片、沉香止痛，此外沉香亦可行氣止嘔，砂仁理氣，諸藥合用，起到瀉下軟堅(jiān)、行氣止痛的作用。該醫(yī)案中患兒腹脹腹痛、少量排氣、停止排便、嘔吐，腹部CT提示急性腸梗阻。經(jīng)過(guò)內(nèi)外同治、雜合以治，患兒病情逐漸好轉(zhuǎn)，現(xiàn)可流質(zhì)飲食，癥狀好轉(zhuǎn)大半，可見(jiàn)內(nèi)外同治療效確切。

分期論治：疾病急性期，患兒腹脹明顯，腹痛，胃腸減壓管內(nèi)可見(jiàn)胃內(nèi)容物，矢氣減少，舌質(zhì)紅，苔白厚，脈數(shù);腹部CT提示急性腸梗阻。燥屎結(jié)于腸道，脈絡(luò)損傷，辨證為急性期實(shí)邪阻滯證;急則治其標(biāo)，力度惟大才可導(dǎo)滯下行，治宜通腑瀉濁、活血化瘀為主，方選大承氣湯加減，大黃瀉熱通腸、涼血逐瘀，芒硝軟堅(jiān)通便，威靈仙味辛走竄，助大黃、芒硝攻伐之勢(shì);枳實(shí)、厚樸下氣以消積;諸藥合用，使“塞者通，閉者暢”。燥屎排出，腸腑得痛，傳導(dǎo)功能恢復(fù)，腹脹腹痛得以緩解。疾病緩解期，患兒腹脹腹痛減輕，可有排氣、少量排便，伴乏力，甚則頭暈等不適。正虛與邪實(shí)同時(shí)存在，正邪交爭(zhēng)，積食已去半，脾氣自虛，治宜理氣運(yùn)脾與通腑寬腸。較前相比，腸道積滯改善，用藥在原基礎(chǔ)上去除芒硝，并加用白術(shù)30g、黨參10g、茯苓15g，加強(qiáng)益氣健脾力度，檳榔10g以助行氣通便。疾病恢復(fù)期，腹脹腹痛不甚明顯，乏力明顯，動(dòng)則加重，去除胃管，流質(zhì)飲食，可有排氣排便。邪實(shí)已去大半，正氣自衰，此時(shí)正虛為本，主以健脾運(yùn)脾，兼以去除濁邪，方選六君子湯加油當(dāng)歸、枳實(shí)、厚樸、炒檳榔、川芎。黨參、白術(shù)、茯苓益氣健脾;陳皮、茯苓以利濕健脾;厚樸、枳實(shí)通腑行氣瀉下，川芎、油當(dāng)歸活血化瘀、潤(rùn)腸通便，炒檳榔行氣消積;甘草調(diào)和諸藥。

小兒術(shù)后不完全性腸梗阻病情兇險(xiǎn)，嚴(yán)重時(shí)甚至出現(xiàn)腸穿孔、腸壁壞死，引發(fā)急性腹膜炎，需及早治療，以防病情進(jìn)展，甚至危及患兒生命。馬素平教授擅長(zhǎng)辨證論治、審因而治，將此病分為急性期、緩解期、恢復(fù)期，全過(guò)程采取以通為法的治則，結(jié)合小兒脾常不足，“脾胃虛則九竅不通”，腸腑不通與脾氣虛弱密切相關(guān)，臨床治療上應(yīng)寓通以補(bǔ);此外，結(jié)合中藥灌腸、中藥敷臍等中醫(yī)外治，“雜合以治”以取得顯著的治療效果，并囑飲食清淡，忌暴飲暴食，以防瘥后復(fù)發(fā)。

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（收稿日期：2019-06-14）

[基金項(xiàng)目]國(guó)家中醫(yī)藥管理局全國(guó)名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目（國(guó)中醫(yī)藥人教函〔2018〕134號(hào)）。