胡有忠 陳飛

【摘 要】目的：對比切復(fù)內(nèi)固定與手法復(fù)位石托外固定治療三踝骨折的效果。方法：選取2015年5月～2019年4月作者在他院及現(xiàn)在醫(yī)院工作期間處理三踝骨折患者50例（不包括后踝骨折超三分之一），依照治療方案不同分為內(nèi)固定組和外固定組，各25例。內(nèi)固定組采用切復(fù)內(nèi)固定法治療，外固定組采用手法復(fù)位石托外固定治療。比較兩組踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間。結(jié)果：經(jīng)Ridit檢驗，外固定組踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果優(yōu)于內(nèi)固定組（P<0.05）;內(nèi)固定組并發(fā)癥發(fā)生率4.00%（1/25）與外固定組8.00%（2/25）對比，無明顯差異（P>0.05）;外固定組住院時間短于內(nèi)固定組（P<0.05）。結(jié)論：與切復(fù)內(nèi)固定治療三踝骨折對比，手法復(fù)位石托外固定能有效縮短住院時間，及早恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能，且并發(fā)癥少。

【關(guān)鍵詞】切復(fù)內(nèi)固定;手法復(fù)位石托外固定;三踝骨折

【中圖分類號】R687.3【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1005-0019（2020）04--01

據(jù)統(tǒng)計，踝關(guān)節(jié)骨折患者數(shù)約占各類關(guān)節(jié)骨折總發(fā)生率的10%，是骨科常見骨折類型[1]。三踝骨折是一種復(fù)雜的復(fù)雜的踝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，主要由踝關(guān)節(jié)受力不當(dāng)、暴力性外傷等因素導(dǎo)致，部分患者合并韌帶損傷、脛骨下聯(lián)合分離等，影響患者踝穴結(jié)構(gòu)及踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，因此應(yīng)及早予以治療[2]。目前臨床主要采用保守治療、外科手術(shù)等方式治療，但兩種方案各有優(yōu)劣。本研究以50例三踝骨折患者（不包括后踝骨折超三分之一）為研究對象，旨在從踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果、住院時間等方面對比切復(fù)內(nèi)固定與手法復(fù)位石托外固定的應(yīng)用價值?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理協(xié)會批準(zhǔn)，選取2015年5月～2019年4月作者在他院及現(xiàn)在醫(yī)院工作期間處理三踝骨折患者50例（不包括后踝骨折超三分之一），依照治療方案不同分為內(nèi)固定組和外固定組，各25例。內(nèi)固定組男15例，女10例，年齡26～58歲，平均（38.96±8.61）歲;外固定組男14例，女11例，年齡25～59歲，平均（40.03±8.37）歲。兩組基線資料均衡可比（P>0.05）。

1.2 選例標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)X線檢查確診;均為閉合性骨折;患者及家屬知情本研究并簽署同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：陳舊性骨折;粉碎性骨折;合并血管或神經(jīng)損傷;臨床資料不完善者。

1.3 方法 （1）內(nèi)固定組采用切復(fù)內(nèi)固定法治療，硬膜外麻醉，平臥位，患肢露出墊高，固定。內(nèi)側(cè)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)踝切口、外側(cè)腓骨外縱切口、后側(cè)內(nèi)踝切口延長，復(fù)位骨折，固定;骨折粉碎嚴(yán)重、外踝骨折較長，腓骨采取鋼板固定;內(nèi)后踝骨折可用空心釘固定。內(nèi)固定完成，被動活動觀察穩(wěn)定性，縫合切口，置引流管，石膏固定。（2）外固定組采用手法復(fù)位石托外固定治療，平臥，屈膝90°，助手分別自膝部、足部縱向牽引對抗5min，內(nèi)翻骨折內(nèi)翻踝部，外翻骨折外翻踝部，若無內(nèi)外翻畸形垂直牽引;若下脛腓分離，于內(nèi)外踝對向合擠，牽引重疊、后上移位骨折遠(yuǎn)端后，術(shù)者拇指自骨折線向上、向下推擠內(nèi)、外兩踝，解脫嵌入骨折裂隙中的骨膜、韌帶，持續(xù)牽引，糾正旋轉(zhuǎn)，助手將足外旋或內(nèi)旋，同時改變牽引方向;糾正后踝往上移位，一手握脛骨下端往后施壓，一手握前足往前提，踝關(guān)節(jié)背伸至90°，借助緊張關(guān)節(jié)囊拉下后踝;拇指自內(nèi)踝后下方往前上推內(nèi)踝糾正前張口;石膏、繃帶固定，塑型，X片確認(rèn)復(fù)位情況，石膏復(fù)位后抬高患肢7到10天，3到4周床上功能鍛煉，6周下床康復(fù)訓(xùn)練。

1.4 評估標(biāo)準(zhǔn) 踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）差：疼痛劇烈，踝關(guān)節(jié)功能明顯受限;（2）可：踝關(guān)節(jié)部分功能受限，關(guān)節(jié)輕微畸形;（3）良：骨折愈合，踝穴間隙輕微增加，踝關(guān)節(jié)無畸形，關(guān)節(jié)功能基礎(chǔ)正常，但存在輕微疼痛;（4）優(yōu)：骨折愈合，踝穴及踝關(guān)節(jié)均恢復(fù)正常，未出現(xiàn)并發(fā)癥。

1.5 觀察指標(biāo) （1）術(shù)后隨訪6周，對比兩組踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果。（2）并發(fā)癥發(fā)生率。（3）住院時間。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析 以SPSS21.0分析，計數(shù)資料以百分比表示，行檢驗，等級資料采用Ridit檢驗，計量資料以（）表示，行t檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 踝關(guān)節(jié)功能 外固定組優(yōu)15例（60.00%），良9例（36.00%），可1例（4.00%）;內(nèi)固定組優(yōu)8例（32.00%），良11例（44.00%），可5例（20.00%），差1例（4.00%）。經(jīng)Ridit檢驗，外固定組踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果優(yōu)于內(nèi)固定組（u=2.146，P=0.032）。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率 外固定組1例出現(xiàn)石膏壓瘡，經(jīng)換藥治療后痊愈;內(nèi)固定組出現(xiàn)1例患肢腫脹，1例淺表感染，經(jīng)對癥治療后癥狀均消失。內(nèi)固定組并發(fā)癥發(fā)生率4.00%（1/25）與外固定組8.00%（2/25）對比，無明顯差異（=0.000，P=1.000）。

2.3 住院時間 外固定組住院時間（9.53±1.24）d短于內(nèi)固定組（16.48±1.46）d（t=18.141，P<0.001）。

3 討論

三踝骨折是一種典型踝關(guān)節(jié)骨折類型，因踝關(guān)節(jié)為屈戍關(guān)節(jié)，負(fù)重大，發(fā)生骨折時既需考慮負(fù)重穩(wěn)定性，又要求滿足靈便活動要求，處理難度較大。

目前三踝骨折主要治療手段有切復(fù)內(nèi)固定、手法復(fù)位，二者各具優(yōu)勢，前者復(fù)位效果確切，利于恢復(fù)踝關(guān)節(jié)正常解剖結(jié)構(gòu)，但切開骨膜損傷，影響血運，易延遲骨痂出現(xiàn)時間;后者患者痛苦小，但有報道顯示，其在關(guān)節(jié)對位方面效果欠佳[3]。本研究結(jié)果顯示，外固定組踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果優(yōu)于內(nèi)固定組（P<0.05），可見，與切復(fù)內(nèi)固定治療三踝骨折對比，手法復(fù)位石托外固定能及早恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能。提示手法復(fù)位可獲得與切復(fù)內(nèi)固定相當(dāng)?shù)男ЧＪ址◤?fù)位操作要點在于：手法復(fù)位中要求外、內(nèi)兩踝對位正確，恢復(fù)正常生理斜度，以符合距骨體形，能最大程度確保骨折愈合后踝穴結(jié)構(gòu)符合距骨活動需求，對操作醫(yī)師臨床經(jīng)驗有較高要求[4-5]。本研究三踝骨折操作醫(yī)師均為資深專科醫(yī)師，臨床經(jīng)驗豐富、對踝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)清楚，能確保最大程度恢復(fù)踝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)。本研究結(jié)果還顯示，外固定組住院時間短于內(nèi)固定組（P<0.05），且僅出現(xiàn)1例石膏壓瘡，經(jīng)對癥治療痊愈，表明手法復(fù)位石托外固定更利于病情康復(fù)。

綜上可知，與切復(fù)內(nèi)固定治療三踝骨折對比，手法復(fù)位石托外固定能有效縮短住院時間，及早恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能，且并發(fā)癥少。

參考文獻(xiàn)

趙海濤，陳偉，孫濤，等.2003年至2012年河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院成人距骨合并同側(cè)踝關(guān)節(jié)骨折的流行病學(xué)分析[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2014，16（12）：1089-1093.

葛喆，張新潮，徐吉，等.踝關(guān)節(jié)骨折的流行病學(xué)特征及后Pilon骨折的療效分析[J].中國綜合臨床，2018，34（4）：376-380.

曹建剛，張傳開.手法整復(fù)外固定術(shù)與切開復(fù)位內(nèi)固定治療B型踝關(guān)節(jié)骨折的早期臨床效果比較[J].中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2017，21（4）：296-300.

丑鋼，張漢慶，李宏軍，等.手法復(fù)位治療三踝骨折脫位的臨床觀察[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志，2007，15（2）：56-57.

吳漩森，王月義.中醫(yī)閉合手法復(fù)位聯(lián)合中藥熏洗治療踝部骨折臨床療效觀察[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2015，33（10）：2511-2513.