呂美菊

【摘 要】新生兒化膿性腦膜炎早期診斷困難、住院時(shí)間長(zhǎng)及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率高的特點(diǎn)，應(yīng)重視早期防治。

【關(guān)鍵詞】新生兒;細(xì)菌性;腦膜炎

【中圖分類(lèi)號(hào)】R722【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1005-0019（2020）01--01

定義：

出生后4周內(nèi)化膿菌引起的腦膜炎癥。一般新生兒敗血癥中有25%會(huì)并發(fā)化膿性腦膜炎，新生兒化腦臨床表現(xiàn)很不典型，顱內(nèi)壓增高癥出現(xiàn)較晚，又常缺乏腦膜刺激征，早期診斷困難，加之常并發(fā)腦室膜炎，大腸埃希菌等G-桿菌尤其難以肅清：因此病死率高，幸存者40-50%可留下失聽(tīng)、失明、癲癇、腦積水、智力和（或）運(yùn)動(dòng)障礙等后遺癥。

病原菌：

一般認(rèn)為與敗血癥一致，而有些與病原菌直接侵入腦膜、只有短暫菌血癥。國(guó)內(nèi)病原菌各地不同：重慶96例，大腸埃希菌21例，葡萄球菌14例，不動(dòng)桿菌13例等;南京報(bào)道以葡萄球菌最多。

感染途徑

出生前感染：極罕見(jiàn)（母患李斯特菌感染伴有菌血癥時(shí)可通過(guò)胎盤(pán)導(dǎo)致流產(chǎn)、死胎、早產(chǎn)）。出生時(shí)感染：胎膜早破、產(chǎn)程延長(zhǎng)、難產(chǎn)等病史，大腸埃希菌、GBS等上行污染羊水或通過(guò)產(chǎn)道時(shí)胎兒吸入或吞入;李斯特菌腦膜炎，新生兒支原體腦膜炎等。出生后感染：病原菌由呼吸道、臍部、受損皮膚與粘膜、消化道、結(jié)合膜等侵入血液到達(dá)腦膜;中耳炎、感染性頭顱血腫、顱骨裂、脊柱裂、腦脊膜膨出，皮膚竇道（少數(shù)與蛛網(wǎng)膜下腔相通）的新生兒直接侵入。近年來(lái)醫(yī)源性腦膜炎增多。

病理

膿性滲出物布滿(mǎn)腦膜及腦室內(nèi)室管膜;所有死亡患兒均有腦室膜炎，尤其是大腸埃希菌引起者;50%死亡患兒有腦積水;硬膜下積液;靜脈炎及動(dòng)脈炎，室管膜下血栓性靜脈炎;腦膿腫：最常見(jiàn)于異型枸櫞酸桿菌，發(fā)生率50-77%;可能由于血管炎導(dǎo)致腦梗死，細(xì)菌侵入壞死織形成膿腫。

臨床表現(xiàn)：

一般表現(xiàn)：反應(yīng)低下，精神面色欠佳，哭聲微弱，吮乳減少及體溫異常等。

特殊表現(xiàn)：顱壓增高表現(xiàn)出現(xiàn)較晚或不明顯----前囟、后囟及骨縫未閉，顱骨較其他年齡組易于分離;

頸強(qiáng)直甚少見(jiàn)----新生兒頸肌發(fā)育很差;

1 神志異常：嗜睡、易激惹、驚跳、尖叫、感覺(jué)過(guò)敏等。

2 眼部異常：兩眼無(wú)神、雙目發(fā)呆、凝視遠(yuǎn)方、眼球上翻或向下呈落日狀，眼部震顫或斜視，瞳孔對(duì)光反應(yīng)遲鈍或大小不等;

3 顱內(nèi)壓增高征：前囟緊張、飽滿(mǎn)，隆起已是晚期表現(xiàn)，失水時(shí)前囟平也提示顱內(nèi)壓增高，骨縫漸增寬;

4 驚厥：微小發(fā)作（眼瞼抽動(dòng)、面肌小抽動(dòng)），陣發(fā)性面色改變，呼吸暫停;

5 敗血癥的較特殊表現(xiàn)：黃疸、肝大、瘀點(diǎn)、腹脹、休克等;李斯特菌腦膜炎患兒皮膚可見(jiàn)典型紅色栗粒樣小丘疹，皮疹內(nèi)可發(fā)現(xiàn)李斯特菌。

并發(fā)癥

腦室膜炎：

診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）腦室液細(xì)菌培養(yǎng)或涂片獲陽(yáng)性結(jié)果，與腰椎穿刺液一致;2）腦室液白細(xì)胞≥50×106/L，多核細(xì)胞為主;3）腦室液糖<1.66mmol/L或蛋白質(zhì)>0.4g/L;4）腰穿腦脊液接近正常但腦室液仍有炎性改變;

硬膜下積液：

診斷標(biāo)準(zhǔn)：硬膜下腔的液體如超過(guò)2ml，蛋白定量>0.6g/L，紅細(xì)胞<100×106/L;

并發(fā)率：10-60%;腦膜炎鏈球菌，流感桿菌常見(jiàn)。

診斷

腦脊液檢查：對(duì)任何懷疑有腦膜炎者，應(yīng)立即做腰椎穿刺

1）常規(guī)：

壓力：3-8cmH2O;

外觀(guān)：不清或渾濁，早期偶可清晰透明;

蛋白：足月兒>0.1-1.7g/L，早產(chǎn)兒>0.65-1.5g/L;若>6.0g/L預(yù)后差，腦積水發(fā)生率高;

白細(xì)胞數(shù)：足月兒：日齡<1周：>32×106/L;>1周，>10×106/L

早產(chǎn)兒： >29×106/L;

葡萄糖：常<1.1-2.2mmol/L或低于當(dāng)時(shí)血糖的50%;

其他：乳酸脫氫酶常>1000U/L;

2）細(xì)胞計(jì)數(shù)：新生兒腰穿較易損傷，血性腦脊液也應(yīng)做細(xì)胞計(jì)數(shù)，如其白細(xì)胞與紅細(xì)胞之比明顯高于當(dāng)日患兒血常規(guī)白細(xì)胞與紅細(xì)胞之比，則表明腦脊液中白細(xì)胞增高;

3）涂片及培養(yǎng)：大腸埃希菌，GBS涂片檢出率較高，李斯特菌鏡檢常陰性。

血培養(yǎng)：陽(yáng)性率可達(dá)45-85%，尤其早發(fā)型敗血癥及疾病早期未用過(guò)抗生素者，亦可作尿培養(yǎng);

顱骨透照試驗(yàn)：硬膜下積液時(shí)手電外圈光圈較對(duì)側(cè)擴(kuò)大，積膿時(shí)較對(duì)側(cè)縮小;

腦影像學(xué)檢查：對(duì)確定有無(wú)腦室管膜炎、硬腦膜下積液、腦膿腫、腦囊腫、腦積水等與隨訪(fǎng)療效均有幫助，B超不能肯定時(shí)再做CT，MRI對(duì)多發(fā)性小膿腫診斷價(jià)值較大。

治療

抗菌治療：盡早、大劑量、易進(jìn)入CSF的殺菌藥、首次劑量加倍、靜脈推入或快速滴入;G-桿菌的療程至少3周，而G+菌至少2周。病原不明腦膜炎治療：頭孢噻肟加耐酶青霉素：銅綠假單胞菌不能除外時(shí)，加頭孢他啶;病原菌明確的腦膜炎：參考藥敏結(jié)合臨床用藥。氨芐西林：對(duì)李斯特菌、腸球菌（對(duì)頭孢菌素不敏感）、奇異變形桿菌，50%大腸埃希菌、敏感的葡萄球菌、GBS、肺炎鏈球菌等均有效，對(duì)克雷伯菌、銅綠假單胞菌、產(chǎn)酶的葡萄球菌耐藥;對(duì)耐氨芐西林的G-桿菌首選頭孢噻肟;GBS首選氨芐西林或青霉素;葡萄球菌可用耐酶青霉素或萬(wàn)古霉素;脆弱類(lèi)桿菌首選甲硝唑;支原體腦膜炎首選紅霉素類(lèi);李斯特菌首選氨芐青霉素加3代頭孢菌素;

支持療法：多次輸新鮮血漿或血;IVIG等免疫療法也可采用，尤其對(duì)VLBW兒或銅綠假單胞菌腦膜炎患兒;早期應(yīng)嚴(yán)格限制輸液量（一般可用70%的維持量），因病初常因抗利尿激素分泌過(guò)多引起液體潴留而導(dǎo)致稀釋性低鈉血癥，加之常伴有腦水腫;對(duì)于非低血糖、低血鈣、低血鈉所致驚厥，可用苯巴比妥鈉10～30mg/kg靜注或肌注，維持劑量5mg/（kg，d）;前囟隆起顱內(nèi)壓增高明顯時(shí)可用甘露醇靜注;硬腦膜下積液可反復(fù)穿刺放液，2周后量仍多應(yīng)手術(shù)引流。

迄今為止，國(guó)外的研究學(xué)者都認(rèn)為，新生兒發(fā)生化膿性腦膜炎時(shí)，不推薦使用皮質(zhì)激素輔助治療。

參考文獻(xiàn)

邵肖梅葉鴻琩丘小汕主編實(shí)用新生兒學(xué)第4版北京人民衛(wèi)生出版社2011.7

沈曉明王衛(wèi)平主編兒科學(xué)第7版北京人民衛(wèi)生出版社2008.11

鞠慧群貝斐孫建華B族鏈球菌感染所致新生兒化膿性腦膜炎臨床特點(diǎn)分析中國(guó)新生兒科雜志2016.5