張秀君 楊靜棉 馬曉晶 王康平 姚建景

(河北省石家莊市中醫(yī)院腦病二科，河北 石家莊 050000)

糖尿病周圍神經(jīng)病變(diabetic peripheral neuropathy，DPN)是2型糖尿病人群最常見的慢性并發(fā)癥，其發(fā)生率高達(dá)60%～90%，在所有2型糖尿病并發(fā)癥中位列第一[1]。DPN通常累及四肢遠(yuǎn)端的感覺神經(jīng)和運動神經(jīng)，是導(dǎo)致肢體殘疾、日常生活能力降低的重要原因[2]。DNP發(fā)病機制復(fù)雜，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療主要以控制血糖水平、營養(yǎng)周圍神經(jīng)、改善微循環(huán)及提高細(xì)胞能量代謝為主，但綜合療效不甚滿意[3]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，DNP是2型糖尿病遷延不愈的結(jié)果，氣陰耗損津液，陰陽氣血虧虛，血瘀不暢，脈絡(luò)阻滯。有研究證實，益氣活血通絡(luò)類中藥治療DNP臨床療效顯著[4]。加味黃芪桂枝五物湯可改善DNP患者局部代謝和微循環(huán)，改善神經(jīng)傳導(dǎo)速度[5]。針灸療法可明顯改善DPN患者臨床癥狀[6]。2017-08—2018-11，我們應(yīng)用加味黃芪桂枝五物湯聯(lián)合雷火灸治療DPN 80例，并與甲鈷胺膠囊治療80例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部160例均為我院腦病二科住院患者，按照隨機數(shù)字表法分為2組。治療組80例，男49例，女31例；年齡40～65歲，平均(57.40±6.61)歲；病程4～13年，平均(10.24±3.45)年；有吸煙史28例，飲酒史26例；合并原發(fā)性高血壓20例，高脂血癥18例，高尿酸血癥16例。對照組80例，男47例，女33例；年齡49～64歲，平均(56.19±7.23)歲；病程5～15年，平均(10.41±2.11)年；有吸煙史29例，飲酒史25例；合并原發(fā)性高血壓19例，高脂血癥17例，高尿酸血癥15例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》[7]中DPN的診斷標(biāo)準(zhǔn)：明確患有2型糖尿?。淮嬖谥車窠?jīng)病變的臨床癥狀、體征和(或)神經(jīng)電生理的依據(jù)。

中醫(yī)診斷參照《糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)臨床診療指南(2016年版)》[8]中氣虛血瘀、脈絡(luò)瘀阻證辨證標(biāo)準(zhǔn)，癥狀：口渴喜飲，多食易饑，肢體麻木，四肢末端疼痛，多呈刺痛，或肢體灼熱疼痛，入夜痛甚，神疲倦怠，氣短懶言，動則汗出，五心煩熱，失眠多夢，口燥舌干，腰膝痠軟，頭暈耳鳴。舌脈：舌質(zhì)淡黯或嫩紅，或有瘀點，苔薄白或少津，脈細(xì)澀或細(xì)數(shù)。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 患者納入前均未接受過營養(yǎng)神經(jīng)、抗氧化、疏通血管等相關(guān)藥物治療；入院后能配合醫(yī)師實施各項檢查，具有良好的交流能力；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過，患者自愿簽署知情同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 2型糖尿病急性并發(fā)癥；最近1個月內(nèi)出現(xiàn)過糖尿病酮癥及糖尿病昏迷史者；妊期及哺乳期婦女；惡性腫瘤、急性腦梗死、心肌梗死、腎衰竭；過敏體質(zhì)，或?qū)Ρ狙芯恐猩婕暗乃幬镞^敏者；排除導(dǎo)致周圍神經(jīng)病變的其他原因。

1.3 治療方法 囑患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育運動鍛煉，控制飲食，以口服降糖藥為主，血糖控制不佳時可予胰島素注射治療，血糖維持在7.8～10.0 mmol/L。若患者合并高脂血癥或原發(fā)性高血壓，予常規(guī)調(diào)脂、降壓治療。

1.3.1 對照組 予甲鈷胺膠囊(山東仁和制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20070279)0.5 mg，每日3次口服。

1.3.2 治療組 予加味黃芪桂枝五物湯聯(lián)合雷火灸治療。①加味黃芪桂枝五物湯藥物組成：桂枝15 g，黃芪30 g，雞血藤15 g，赤芍12 g，山藥12 g，地龍12 g，甘草6 g。日1劑，水煎2次取汁400 mL，分早、晚2次服。②雷火灸：選擇趙氏雷火灸條(重慶市渝中區(qū)趙氏雷火灸傳統(tǒng)醫(yī)藥研究所，主要成分：艾絨、沉香、木香、乳香、茵陳、羌活、干姜、人工麝香等)。取穴位三陰交、足三里、丘墟、解溪、條口、陽陵泉，均雙側(cè)。患者坐位或仰臥位，將雷火灸艾炷點燃后對準(zhǔn)穴位皮膚，以螺旋式灸法或回旋式灸法施治，艾炷距離皮膚2～3 cm，以皮膚發(fā)紅、皮下深部組織發(fā)熱為宜。每次灸30 min。

1.3.3 療程 2組均治療8周。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①比較2組治療前后主要中醫(yī)癥狀手足麻木、肢體疼痛、肢體乏力、氣短、多汗改善情況，參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[9]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，每項癥狀評分0～4分，評分越高說明癥狀越嚴(yán)重。②比較2組治療前后多倫多臨床評分系統(tǒng)(TCSS)評分變化，包括神經(jīng)癥狀評分(共6分)、神經(jīng)反射評分(共8分)及感覺功能評分(共5分)，評分越高表示病情越嚴(yán)重[10]。③應(yīng)用糖化血紅蛋白(HbA1c)分析儀(HB-1000型，武漢明德生物科技股份有限公司)，使用離子交換高效液相色譜(HPLC)法測定HbA1c，以HbA1c<7.0%為血糖達(dá)標(biāo)[7]。④應(yīng)用肌電圖誘發(fā)電位儀(NDI-200P型，上海海神醫(yī)療電子儀器有限公司)，記錄2組治療前后肌電圖指標(biāo)腓神經(jīng)和正中神經(jīng)的運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度(MNCV)和感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度(SNCV)。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療前后主要中醫(yī)癥狀評分比較 見表1。

表1 2組治療前后主要中醫(yī)癥狀評分比較 分，

由表1可見，2組治療后主要中醫(yī)癥狀評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。

2.2 2組治療前后TCSS評分比較 見表2。

表2 2組治療前后TCSS評分比較 分，

由表2可見，2組治療后神經(jīng)癥狀、神經(jīng)反射、感覺功能評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。

2.3 2組治療前后HbA1c及血糖達(dá)標(biāo)率比較 見表3。

表3 2組治療前后HbA1c及血糖達(dá)標(biāo)率比較

由表3可見，2組治療后HbA1c均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)；2組治療后血糖達(dá)標(biāo)率均較本組前升高(P<0.05)，且治療組升高更明顯(P<0.05)。

2.4 2組治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較 見表4。

由表4可見，2組治療后腓神經(jīng)和正中神經(jīng)MNCV、SNCV均較本組治療前升高(P<0.05)，且治療組升高更明顯(P<0.05)。

3 討 論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，DPN發(fā)病主要與糖脂代謝異常、氧化應(yīng)激、微炎癥、血液流變學(xué)異常等造成的微血管障礙、細(xì)胞能量代謝障礙有關(guān)，但多數(shù)因為長期高血糖狀態(tài)導(dǎo)致動靜脈血管病變，管腔狹窄及血流動力學(xué)紊亂致使神經(jīng)細(xì)胞缺氧缺血，誘發(fā)神經(jīng)纖維軸突萎縮和變性，神經(jīng)纖維脫髓鞘，導(dǎo)致神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙[11]。目前已明確認(rèn)識到嚴(yán)格控制血糖水平可延緩DPN的發(fā)生和進(jìn)展，但對于已發(fā)生DPN的患者，臨床常用藥物包括抗氧化劑α-硫辛酸、神經(jīng)營養(yǎng)制劑甲鈷胺、醛糖還原酶抑制劑依帕司他等[12]，由于DNP發(fā)病機制復(fù)雜，治療效果不佳，且副作用較大，患者依從性差，甲鈷胺口服雖能營養(yǎng)神經(jīng)，加速神經(jīng)元髓鞘卵磷脂合成，促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)等，但其作用靶點較為單一，療效不甚滿意。

中醫(yī)學(xué)并無DNP病名記載，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸為消渴所致痿證、血痹、痹證等范疇。消渴日久耗氣傷陰，陰津虧損，導(dǎo)致氣虛，氣虛則氣血推動乏力，瘀血阻滯于肢體脈絡(luò)，肢體失去濡養(yǎng)而發(fā)病?！秲?nèi)經(jīng)》載“久病入絡(luò)”，現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)觀點則認(rèn)為“百日久恙，血絡(luò)必傷”。消渴日久，燥熱、痰、濕、瘀等病理產(chǎn)物滲注經(jīng)絡(luò)，灼傷脈絡(luò)，導(dǎo)致脈道不利而發(fā)病。氣虛血瘀、脈絡(luò)瘀阻是DPN最常見的中醫(yī)證型，治宜益氣溫陽，活血通絡(luò)[13]。本研究應(yīng)用加味黃芪桂枝五物湯方中重用黃芪益氣固表，大補元氣，使氣足血旺，祛瘀而不傷正；桂枝助陽化氣，溫通經(jīng)脈，與黃芪配伍增強補氣生血、益氣活血功效；地龍善通絡(luò)；雞血藤行血補血；山藥和胃健脾，益氣養(yǎng)陰；赤芍清熱涼血，散瘀止痛；甘草調(diào)和諸藥。現(xiàn)代藥理研究表明，山藥含有的皂甙、多糖等多種活性成分能改善2型糖尿病患者胰島β細(xì)胞功能，降低胰島素抵抗，調(diào)節(jié)血糖水平[14]。黃芪能降糖降脂，抗炎，提高細(xì)胞能量代謝，促進(jìn)損傷的周圍神經(jīng)修復(fù)[15]。

雷火灸是一種應(yīng)用艾絨添加相關(guān)純中藥粉末研制成艾條的特殊灸法。雷火灸以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說為核心理念，灸治穴位選擇三陰交、足三里、丘墟、解溪、條口、陽陵泉。三陰交為肝、脾、腎三經(jīng)交匯，可疏肝調(diào)氣，健脾充實氣血生化之源，補腎充實先天之本。足三里為土經(jīng)土穴，脾胃為氣血生化之源，艾灸足三里能加強氣血生化，達(dá)到補氣補血效果。陽陵泉是筋之會穴，為筋氣聚會之處，灸治可有舒筋壯筋作用；艾灸丘墟、解溪、條口可生發(fā)風(fēng)氣，瀉針出氣，舒筋活絡(luò)。通過辨證施治發(fā)揮溫經(jīng)散寒、扶正祛邪、消腫止痛、活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)功效[16]。與普通灸法比較，雷火灸火力強，施治時具有強大的滲透性，藥力較猛，治療見效快。有研究表明，雷火灸燃燒中產(chǎn)生的輻射能量，能刺激局部穴位，激發(fā)經(jīng)氣，開放皮膚腠理，加快周圍組織血液循環(huán)，同時通過釋放的熱能加快病灶組織內(nèi)炎癥因子吸收，改善局部細(xì)胞能量代謝[17]。

由于2型糖尿病患者血糖長期得不到控制，導(dǎo)致毒性代謝產(chǎn)物堆積，影響迷走神經(jīng)功能，引起交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)功能失調(diào)，自主神經(jīng)功能障礙引起肢體微循環(huán)障礙，進(jìn)而導(dǎo)致周圍神經(jīng)呈失營養(yǎng)狀態(tài)，引起相關(guān)神經(jīng)的MNCV、SNCV減慢，最終臨床表現(xiàn)為肢體麻木、疼痛、灼熱或其他異常感覺，這些正是DPN氣虛血瘀臨床表現(xiàn)。本研究結(jié)果表明，治療組治療后主要中醫(yī)癥狀評分、TCSS評分均低于對照組(P<0.05)，HbA1c低于對照組(P<0.05)，血糖達(dá)標(biāo)率高于對照組(P<0.05)，腓神經(jīng)和正中神經(jīng)MNCV、SNCV均高于對照組(P<0.05)。說明加味黃芪桂枝五物湯聯(lián)合雷火灸治療DNP，可改善患者手足麻木、肢體疼痛、肢體乏力、氣短、多汗等主要臨床癥狀，控制血糖，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度，優(yōu)于單純應(yīng)用甲鈷胺膠囊治療，值得臨床推廣應(yīng)用。