甘育軍，梁麗柳

廣西貴港市中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院，廣西 貴港 537100

本院重癥醫(yī)學(xué)科2017年11月至2019年11月在采取鼻咽通氣管聯(lián)合呼吸機無創(chuàng)輔助通氣救治全身麻醉復(fù)蘇后出現(xiàn)不同程度窒息患者31例，獲得肯定療效，介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 31例患者全部符合全身麻醉復(fù)蘇后拔除氣管導(dǎo)管條件：患者神志清醒，能遵囑握手。其中男21例，女10例。年齡39-87歲，平均(65±4)歲。手術(shù)種類：經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)11例，肝癌切除術(shù)4例，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)4例，肺葉切除術(shù)3例，椎管內(nèi)腫物剔除術(shù)2例，腰椎骨折內(nèi)固定術(shù)2例，膽總管切開取石+膽總管-空腸Roux-Y吻合術(shù)1例，全子宮切除術(shù)1例，膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)1例，胃大部切除術(shù)1例，下頜骨骨折內(nèi)固定術(shù)1例。患者均在停用呼吸機、拔除氣管導(dǎo)管1-15min內(nèi)出現(xiàn)呼吸減弱、鼾鳴音伴吸氣性呼吸困難、指脈氧飽和度快速下降至0.5至0.7，嚴(yán)重者全身紫黑、指脈氧飽和度0、隨即出現(xiàn)意識障礙進行性加深、呼之不應(yīng)。

1.2 治療方法 ①所有患者立即采取壓頭抬頦開放氣道，置入鼻咽通氣管，經(jīng)鼻咽通氣管快速吸痰，隨后接呼吸機無創(chuàng)輔助通氣。②意識障礙者靜脈推注納絡(luò)酮0.8mg。③有氣道水腫者予靜脈快速滴注20%甘露醇125ml、靜脈推注地塞米松10mg脫水消腫。④氣道聞及痰鳴音者間斷輔以吸痰、煩躁不安者予咪達唑侖輕度鎮(zhèn)靜。

1.3 觀察指標(biāo) 反復(fù)聽診肺部呼吸音，有效者肺部能聽到正常呼吸音，觀察患者指脈氧飽和度、神志狀態(tài)、自主呼吸、心率、血壓變化，血氣分析結(jié)果。

2 結(jié)果

29例患者1-5min內(nèi)指脈氧飽和度逐漸上升至0.95-1.0，5-30min恢復(fù)清醒，心率、血壓恢復(fù)到窒息前狀態(tài)，停用無創(chuàng)輔助通氣、撤鼻咽通氣管。2例患者因肥胖、舌體肥大，2分鐘內(nèi)指脈氧飽和度0.4-0.5，重新經(jīng)口氣管插管，具體情況：拔管后即可聞及喉部鼾鳴音，2min內(nèi)指脈氧飽和度由0.97快速下降至0.2，立即予壓頭抬頦、置入鼻咽通氣、吸痰、呼吸機無創(chuàng)輔助通氣，同時靜脈推注納絡(luò)酮0.8mg、地塞米松10mg，靜脈快速滴注甘露醇125ml，6分鐘后患者恢復(fù)清醒，囑其再堅持10分后停用呼吸機、拔出鼻咽通氣管，改面罩吸氧，留ICU觀察一夜，指脈氧無再次下降。

3 體會

全身麻醉復(fù)蘇患者因麻醉藥對呼吸中樞抑制及呼吸肌松弛，呼吸復(fù)蘇相對遲緩，復(fù)蘇后出現(xiàn)窒息者多伴有舌肌松馳、舌根后墜、呼吸肌乏力，患者急性呼吸衰竭導(dǎo)致一系列明顯的缺氧癥狀、病情變化快，腦缺氧昏迷后進一步加重呼吸抑制，不及時處理容易誘發(fā)呼吸、心搏驟停。經(jīng)鼻放置鼻咽通氣管是緊急開放氣道的方法之一，其在意識障礙伴舌根后墜患者的救治中占有重要地位[1]，而對于全麻復(fù)蘇后出現(xiàn)呼吸抑制、舌根后墜的患者，鼻咽通氣管聯(lián)合使用呼吸機無創(chuàng)輔助通氣，使氣管插管重插管率明顯下降、減輕患者痛苦、迅速解除患者缺氧、安全有效[2]?；颊呔戎芜^程中我們得到深刻體會并達成共識：①對全麻復(fù)蘇后出現(xiàn)舌根后墜伴指脈氧飽和度快速下降的患者應(yīng)及時放置鼻咽通氣管、呼吸機無創(chuàng)輔助通氣、迅速糾正低氧血癥，避免呼吸、心搏驟停。②在通氣過程中隨時吸出喉部分泌物，同時可刺激患者咽部反射，促其咳出痰液及促醒，但應(yīng)盡量縮短吸痰時間，避免因吸痰減少或中斷呼吸機通氣，加重缺氧。③有自主呼吸減弱或意識障礙者，應(yīng)盡量喚醒患者、囑其咳痰及用力呼吸，予納絡(luò)酮0.8mg促醒、拮抗麻醉藥對呼吸中樞的抑制。④聞及氣過狹窄的聲門發(fā)出鼾音時，可使用甘露醇聯(lián)合地塞米松脫水消腫[3]。⑤對昏迷、舌根后墜嚴(yán)重的患者，使用鼻咽通氣2-3分鐘指脈氧無改善，改為經(jīng)口氣管插管。⑥全麻復(fù)蘇氣管拔管的指征因麻醉時間、手術(shù)種類、年齡、體型以及麻醉時氣管插管所見的氣道情況而靈活變動，對一些年齡大、肥胖、麻醉時間長、困難插管或插管損傷氣道的患者，拔管時間相對延長，對涉及肝、腎等麻醉藥的代謝器官手術(shù)的患者，因其對麻醉藥代謝明顯減慢，更容易出現(xiàn)麻醉復(fù)蘇意外[4]，應(yīng)提高警惕。對未恢復(fù)清醒、因氣管導(dǎo)管重度煩躁不安的患者可先用咪達唑侖鎮(zhèn)靜，1-2小時后待患者自主呼吸好、呼吸肌有力，再停用鎮(zhèn)靜藥，拔除氣管導(dǎo)管。

本組數(shù)據(jù)：5-30min恢復(fù)清醒為29例患者，因肥胖、舌體肥大重新經(jīng)口氣管插管為2例患者。

綜合以上，將鼻咽通氣管聯(lián)合使用呼吸機無創(chuàng)輔助通氣應(yīng)用于搶救全麻復(fù)蘇后窒息患者過程中，安全有效，值得臨床推薦。