劉景景，魯義玉

安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院燒傷與創(chuàng)面修復(fù)外科，安徽 合肥 230088

破傷風(fēng)是破傷風(fēng)桿菌侵入人體傷口后，在缺氧情況下大量繁殖并產(chǎn)生外毒素，而引起的急性特異型感染[1]。它是繼發(fā)于皮損性創(chuàng)傷后較為兇險的疾病，一般病死率在20%-30%，重癥者死亡率可高達(dá)70%[2]，且無特效治療方法，臨床上常出現(xiàn)頻繁抽搐，極易發(fā)生窒息[3]，患者長時間的機械通氣極易造成呼吸機相關(guān)性肺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。鮑曼不動桿菌（Acinetobacterbaumannii）是近幾年來肺部感染病原菌中呈增多趨勢的細(xì)菌，特別是在呼吸道防御機能下降、支氣管清除能力減弱時，易發(fā)生鮑曼不動桿菌的繼發(fā)感染。本科室成功救治一例重癥破傷風(fēng)合并肺部感染泛耐藥鮑曼不動桿菌患者，現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者，男，38歲。2019年5月12日上山游玩時，不慎倒栽入山間7米多深的廢井中，右手及頭部卡在石縫間，全身動彈不得。105小時后才被發(fā)現(xiàn)，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院初步處理后緊急轉(zhuǎn)入我院，予以收住我科治療。入院時患者精神極差，查體：T:38.2℃，P:105次/分，R:22次/分，BP:101/80mmhg，頭部可見兩處大小約5＊3cm的類圓形皮膚凹陷，黑色痂殼覆蓋，創(chuàng)周紅腫，異味明顯，右上肢嚴(yán)重腫脹，皮溫高，全身脫水嚴(yán)重，肌酸激酶（CK）顯著升高，為13761U/L。初步診斷為創(chuàng)傷性頭皮壞死、右上肢多處皮膚破損、橫紋肌溶解癥。

1.2 治療過程及轉(zhuǎn)歸 入院后立即送往手術(shù)室，行右上肢筋膜切開減張加創(chuàng)面清創(chuàng)術(shù)，患者內(nèi)環(huán)境逐漸穩(wěn)定。但在入院3天后，患者出現(xiàn)面部痙攣，牙關(guān)緊閉，隨后出現(xiàn)張口困難，四肢陣發(fā)性痙攣，大汗淋漓，呼吸困難，立即組織全科會診，初步診斷為破傷風(fēng)，按照破傷風(fēng)緊急預(yù)案處理，鎮(zhèn)靜解痙，減少聲光刺激，進(jìn)行床邊接觸隔離，隨后請外院專家會診，確診患者為嚴(yán)重型破傷風(fēng)，予以破傷風(fēng)免疫球蛋白多點注射，急診下行氣管切開加頭皮清創(chuàng)術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)一步單間監(jiān)護(hù)治療。

入ICU第15天，患者體溫高達(dá)39.0℃以上，細(xì)菌痰培養(yǎng)連續(xù)三天均培養(yǎng)出鮑曼不動桿菌，CT檢查示：肺部出現(xiàn)大面積陰影。34天后患者神志清楚，氣切導(dǎo)管在位、通暢，呼吸平穩(wěn)，破傷風(fēng)病情明顯好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)回普通病房繼續(xù)修復(fù)創(chuàng)面治療，于2019年7月9日行頭部創(chuàng)面清創(chuàng)加皮瓣轉(zhuǎn)覆術(shù)，密切進(jìn)行圍手術(shù)期監(jiān)護(hù)。術(shù)后患者右前額創(chuàng)面基底肉芽組織新鮮，創(chuàng)緣無紅腫，左側(cè)顳部創(chuàng)面基底顱骨外露，創(chuàng)緣略腫脹，右上肢創(chuàng)面大部分愈合良好，剩余少許創(chuàng)面位于右前臂尚未愈合，創(chuàng)面持續(xù)沖洗及吸引治療，2019年7月22日患者創(chuàng)面全部愈合，氣切切口封閉，愈合良好，雙上肢上舉受限，右側(cè)更甚，予出院加強肢體功能鍛煉，康復(fù)治療。

2 護(hù)理

2.1 嚴(yán)密觀察病情變化，早發(fā)現(xiàn)，促進(jìn)早診斷，早治療，早隔離 本例患者傷后困在廢井中，未能及時就醫(yī)，導(dǎo)致傷口未能及時處理，破傷風(fēng)早期預(yù)防錯失良機。但患者入院時，護(hù)士仔細(xì)詢問了受傷史，在巡視病房過程中，第一時間發(fā)現(xiàn)了患者異常表現(xiàn)，立即報告醫(yī)生，并采取減少聲光刺激、接觸隔離等破傷風(fēng)緊急預(yù)案處理，為患者早診斷早治療贏得先機。

2.2 予患者單間隔離，減少刺激，并進(jìn)行床邊接觸隔離 破傷風(fēng)患者對各種聲光刺激均易感，容易引發(fā)抽搐。因此本例患者診斷明確后，立即置于單間隔離病室，保持病室環(huán)境安靜，遮光，溫濕度適宜。并專人護(hù)理，各項治療操作集中完成，減少無關(guān)人員進(jìn)入和家屬探視，避免打擾。

同時，破傷風(fēng)具有傳染性，鮑曼不動桿菌耐藥性強，要進(jìn)行接觸隔離。我們嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，患者使用的物品單獨放置，敷料焚燒處理，碗，筷，藥杯等用0.1%-0.2%過氧乙酸浸泡后，再煮沸消毒30分鐘。病人排泄物經(jīng)消毒后再棄去[2]。病室地面每天用500mg/L次氯酸擦拭消毒，治療儀器表面,床單位,床旁座椅等用75%酒精擦拭消毒。

2.3 遵醫(yī)囑及時精準(zhǔn)用藥，有效控制痙攣癥狀 該患者確診后，立即使用破傷風(fēng)人體免疫球蛋白5000IU多點肌肉注射中和游離病毒。并遵醫(yī)囑予丙泊酚、右美托咪定加咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜、催眠，瑞芬太尼鎮(zhèn)痛，聯(lián)合使用肌松劑維庫溴銨加人工冬眠合劑氯丙嗪和異丙嗪控制痙攣。治療過程中密切觀察患者病情變化，詳細(xì)記錄患者抽搐時間及用藥效果。

2.4 重點加強氣道管理，預(yù)防窒息，減輕肺部并發(fā)癥 窒息和肺部并發(fā)癥為破傷風(fēng)患者致死的主要病因。該患者氣管切開術(shù)后的氣道管理尤為重要。

①首先根據(jù)患者病情選擇合適的呼吸模式及參數(shù)，按需吸痰，嚴(yán)格無菌操作。保持呼吸道通暢。②再根據(jù)患者痰液的粘稠度進(jìn)行最佳氣道濕化，維持溫度37℃，相對濕度100%。③連接一次性呼吸機管路，每周更換一次，將呼吸機管道的積水杯放于管道最低處，及時傾倒呼吸機管路里的冷凝水[6]，防止誤吸引起的嗆咳和肺部感染。④每天監(jiān)測氣囊壓力，同時遵醫(yī)囑進(jìn)行合理鎮(zhèn)靜，預(yù)防人機對抗和非計劃拔管發(fā)生。⑤嚴(yán)密觀察記錄患者呼吸、血氧飽和度及痰液情況。⑥積極為患者每日叩背，震動排痰，促進(jìn)患者有效咳嗽，減輕肺部感染和肺不張。⑦針對患者肺部鮑曼不動桿菌感染，遵醫(yī)囑積極做好痰培養(yǎng)，針對性聯(lián)合使用抗生素，注意觀察藥物療效及副作用。

6月24 日患者順利脫機，接氣切面罩吸氧，繼續(xù)根據(jù)患者痰液性狀進(jìn)行霧化治療，保持氣道濕化和通暢。

2.5 積極做好圍手術(shù)期護(hù)理，尤其是創(chuàng)面的觀察護(hù)理 患者入院治療過程中進(jìn)行四次手術(shù)，我們聯(lián)合ICU，積極做好圍手術(shù)期護(hù)理，同時加強創(chuàng)面觀察護(hù)理，確保每次手術(shù)順利進(jìn)行，并取得最佳手術(shù)效果?；颊呷矶嗵巹?chuàng)面，頭部可見兩處約5＊3cm的類圓形皮膚凹陷，黑色痂殼覆蓋，右手腕處腫脹、疼痛明顯，皮溫高，實驗室檢查：谷草轉(zhuǎn)氨酶444U/L，乳酸脫氫酶781U/L，肌酸激13761U/L，肌酸激酶同功酶102U/L。入院后即行右上肢筋膜切開減張術(shù)加創(chuàng)面清創(chuàng)術(shù)，術(shù)后持續(xù)氧氣導(dǎo)入及VSD持續(xù)引流，患肢抬高，保持VSD有效引流，及時清除壞死組織。頭部創(chuàng)面每天使用雙氧水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，清除局部壞死組織，充分暴露傷口，磺胺嘧啶銀外涂抗炎，提供有氧環(huán)境，抑制破傷風(fēng)生長。并定期對患者創(chuàng)面分泌物進(jìn)行培養(yǎng)及藥敏試驗，根據(jù)結(jié)果針對性選擇抗生素。

2.6 加強營養(yǎng)支持，做好患者各項基礎(chǔ)護(hù)理 由于患者早期頻繁抽搐，牙關(guān)緊閉，進(jìn)食困難，營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足，又高分解代謝，導(dǎo)致營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量，影響創(chuàng)面愈合。我們遵醫(yī)囑采用經(jīng)鼻胃管行腸內(nèi)營養(yǎng)與靜脈營養(yǎng)聯(lián)合途徑為患者加強營養(yǎng)支持。腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液60ml/h加溫持續(xù)鼻飼，鼻飼過程中抬高床頭30-45°，每4個小時溫水沖管一次，保證通暢，并評估患者胃內(nèi)殘余量，避免誤吸及反流并發(fā)癥。

加強患者口腔、皮膚、排泄、舒適等基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥。①每天清潔口腔，用生理鹽水加1%-3%過氧化氫溶液做口腔護(hù)理兩次，預(yù)防感染。②每兩個小時翻身一次，保持床單位及患者皮膚清潔干燥，使用氣墊床，嚴(yán)格交接班，積極預(yù)防壓瘡。③做好PICC置管、氣切導(dǎo)管、導(dǎo)尿管、鼻飼管等各種管道護(hù)理，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染。④保持大便通暢，合理補水，早期按摩患者腹部，并遵醫(yī)囑采用甘油灌腸，潤滑腸道，避免因用力排便而引起抽搐。⑤每天為患者溫水擦浴2次，更換衣服，并為患者拍背，功能鍛煉，促進(jìn)舒適。

2.7 加強心理護(hù)理和疾病知識宣教，并贏得家庭親情支持耐心向患者及家屬講述破傷風(fēng)病因，發(fā)病機制，臨床表現(xiàn)，治療措施及預(yù)后，消除患者及家屬焦慮恐懼心理。及時評估患者心理狀態(tài)，并分階段實施護(hù)理措施，多鼓勵安慰，適時指導(dǎo)患者家屬為患者提供家庭親情支持，堅定患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

3 討論

重癥破傷風(fēng)病情急，發(fā)展快，死亡率高，加上患者全身多處創(chuàng)面，早期合并橫紋肌溶解，急性腎損傷，后期感染鮑曼不動桿菌，給臨床治療及護(hù)理均添加了很大難點。但早發(fā)現(xiàn)、早診斷，早治療，早隔離，聯(lián)合用藥，積極控制痙攣、抗炎、營養(yǎng)支持等對癥處理，重點加強氣道管理及創(chuàng)面護(hù)理，加強圍手術(shù)期和各項基礎(chǔ)護(hù)理，及時預(yù)防處理并發(fā)癥，堅定患者治療信心，最終使得患者戰(zhàn)勝疾病，康復(fù)出院。