劉志強(qiáng) 雷飛 周云龍 葉飛 周慶忠 鄭禮鵬 馮大雄

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(OVCF)是指骨質(zhì)疏松導(dǎo)致椎體骨量降低、骨密度下降、骨強(qiáng)度降低、骨脆性增加、骨微結(jié)構(gòu)破壞，在輕微外力作用下發(fā)生的椎體骨折[1-2]。OVCF常見(jiàn)于高齡患者，是老年人殘疾和死亡的常要原因，可引起慢性疼痛及脊柱進(jìn)行性后凸畸形、脊柱矢狀面失衡，嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量，給社會(huì)和家庭帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3-5]。OVCF危害巨大，已成為全球的公眾健康問(wèn)題[3,6]。本文就OVCF的治療及療效作一綜述。

1 流行病學(xué)調(diào)查

骨質(zhì)疏松是老年患者發(fā)生椎體壓縮性骨折的主要危險(xiǎn)因素，國(guó)際骨質(zhì)疏松基金會(huì)的數(shù)據(jù)顯示，全球超過(guò)2億人患有骨質(zhì)疏松，其中我國(guó)超過(guò)8 800萬(wàn)人[7-8]。50歲以上女性人群骨質(zhì)疏松的發(fā)病率為25.94%，男性為5.30%，且發(fā)病率隨年齡增加逐漸上升[9]。椎體壓縮性骨折最常見(jiàn)的類型為OVCF，全球每年約140萬(wàn)人患OVCF并接受臨床治療。研究顯示，中國(guó)人群中OVCF患者1年后的病死率為3.1%，明顯高于普通椎體壓縮性骨折患者(1.6%)，其中有約23.8%的患者喪失部分生活能力[10]。有研究報(bào)道，到2020年我國(guó)50歲以上人群新發(fā)OVCF患者約為149萬(wàn)人，到2050年將超過(guò)300萬(wàn)人[11]。

2 診斷

OVCF患者常無(wú)明確外傷史，其典型癥狀為腰背部疼痛，可伴胸肋部及下腹部放射性疼痛，患者不能長(zhǎng)期久坐、久站，常因咳嗽、翻身起床、抬舉重物導(dǎo)致腰背部疼痛加重，即便短暫彎腰都會(huì)導(dǎo)致疼痛加重。未經(jīng)治療的OVCF患者可能出現(xiàn)脊柱后凸畸形進(jìn)行性加重及身高降低，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)肺功能受限、胃腸功能紊亂、褥瘡、深靜脈血栓形成、骨質(zhì)疏松加重、死亡等。Jin等[12]通過(guò)前瞻性分析發(fā)現(xiàn)，背部疼痛誘發(fā)試驗(yàn)對(duì)于OVCF患者是一種潛在有效的篩查方法。對(duì)OVCF患者進(jìn)行脊柱查體可見(jiàn)脊柱活動(dòng)部分或完全受限，骨折椎體區(qū)域性叩壓痛。OVCF患者胸腰椎側(cè)位X線片顯示椎體高度丟失。臨床上常根據(jù)Genant半定量法骨折程度評(píng)定[13]將OVCF分為輕、中、重度。輕度OVCF為在原椎體高度上壓縮20%～25%，中度OVCF為壓縮26%～40%，重度OVCF為壓縮超過(guò)40%。臨床采用CT檢查明確椎體皮質(zhì)完整性及椎管受累情況，采用MRI檢查明確椎體是否為新鮮骨折及責(zé)任椎體部位，同時(shí)可鑒別OVCF與脊柱腫瘤、脊柱結(jié)核、化膿性脊柱炎等疾病。全身骨骼核素成像可作為MRI檢查的替代檢查方法。雙能X線檢查可檢測(cè)骨質(zhì)疏松嚴(yán)重程度。

3 非手術(shù)治療

OVCF的保守治療方法主要有短期臥床休息、藥物鎮(zhèn)痛、腰背肌功能鍛煉、外固定支具制動(dòng)、康復(fù)理療、抗骨質(zhì)疏松治療等。其主要適用于癥狀和體征較輕，影像學(xué)檢查顯示椎體前部、后部或中部高度下降≤20%或比椎體高度基線下降≤4 mm，脊柱穩(wěn)定性好，無(wú)脊髓及神經(jīng)明確受壓者[1-2、14]。早期鎮(zhèn)痛可使患者盡早進(jìn)行主動(dòng)康復(fù)鍛煉，從而避免因長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致肺部感染、肌肉萎縮、深靜脈血栓形成及骨質(zhì)疏松加劇等并發(fā)癥發(fā)生[14]。鎮(zhèn)痛藥、非甾體類抗炎藥和阿片類藥物在臨床上廣泛應(yīng)用，大多數(shù)患者口服鎮(zhèn)痛藥后在最初4周內(nèi)疼痛會(huì)明顯減輕[8,15]。降鈣素已被建議作為OVCF患者重要的鎮(zhèn)痛藥物，并得到美國(guó)骨科醫(yī)師協(xié)會(huì)指南(2010)的認(rèn)可，而另一種普遍認(rèn)可的治療OVCF急性疼痛期方法是使用腰帶或支具[10]?？构琴|(zhì)疏松藥物包括促進(jìn)骨礦化物藥物(鈣劑、維生素D)、促進(jìn)骨形成藥物(甲狀旁腺激素、人類硬化蛋白單克隆抗體)、抑制骨吸收藥物(雌激素類、雙膦酸鹽類)[16-18]，2019年美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準(zhǔn)單克隆抗體藥物Romosozumab治療骨質(zhì)疏松，該藥通過(guò)抑制骨硬化蛋白活性來(lái)促進(jìn)骨形成，減少骨吸收，降低骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[19]。

4 開放性手術(shù)

開放性手術(shù)主要適用于壓縮性骨折伴后凸畸形致脊髓壓迫及脊髓功能受損且能耐受開放性手術(shù)者，以及不適合微創(chuàng)手術(shù)的不穩(wěn)定性壓縮性骨折者[1]。術(shù)中需根據(jù)骨質(zhì)疏松嚴(yán)重程度在椎弓根釘?shù)老茸⑸涔撬啵缓笾踩胱倒葆?，或使用可膨脹椎弓根螺釘、骨水泥螺釘以降低拔釘率，提高椎弓根螺釘植入后的穩(wěn)定性，同時(shí)術(shù)中需視情況延長(zhǎng)固定節(jié)段[1,20-22]。開放性手術(shù)創(chuàng)傷大，對(duì)老年患者身體狀況要求高。

5 微創(chuàng)手術(shù)

微創(chuàng)手術(shù)即椎體強(qiáng)化術(shù)，主要用于保守治療無(wú)效、腰背部疼痛劇烈伴翻身起床困難而又無(wú)法耐受開放性手術(shù)的OVCF患者。經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)均為椎體強(qiáng)化術(shù)，是治療OVCF主流的兩種微創(chuàng)術(shù)式。此兩種微創(chuàng)術(shù)式均能有效強(qiáng)化椎體，緩解疼痛，穩(wěn)定責(zé)任椎，防止責(zé)任椎體進(jìn)一步壓縮致后凸畸形加重，同時(shí)能使患者早期下床活動(dòng)以避免長(zhǎng)期臥床引起的相關(guān)并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量[6,23-25]。但微創(chuàng)手術(shù)存在骨水泥分布不均致責(zé)任椎體及鄰近椎體再骨折、骨水泥滲漏、肺栓塞、骨水泥中毒反應(yīng)等可能[26]。Bae等[27]回顧性分析了293例接受PVP治療的OVCF患者，平均隨訪36個(gè)月，認(rèn)為骨水泥在責(zé)任椎體內(nèi)均勻分布，骨水泥椎間盤滲漏發(fā)生率降低，從而鄰近椎體骨折發(fā)生率降低。Kambin三角入路、橫突-椎弓根入路、單側(cè)經(jīng)椎弓根外極外側(cè)穿刺入路、雙側(cè)椎弓根穿刺入路、使用彎角椎體成形裝置、使用單側(cè)開口骨水泥推注器等方法可促進(jìn)骨水泥在責(zé)任椎體內(nèi)分布過(guò)中線并盡量充分均勻分布，達(dá)到均勻強(qiáng)化責(zé)任椎體的效果[2,28-32]。有學(xué)者[33]對(duì)34例接受低黏度骨水泥治療、38例接受高黏度骨水泥治療的OVCF患者術(shù)后骨水泥滲漏及手術(shù)安全性進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，使用高黏度骨水泥可減少并發(fā)癥并提高手術(shù)安全性。Zhang等[34]研究認(rèn)為，超早期(即拉絲之前)推注低黏度骨水泥治療OVCF效果更佳。

5.1 PKP與PVP臨床療效

PKP與PVP術(shù)式的區(qū)別導(dǎo)致臨床療效不同。PVP是指局麻或全麻下，通過(guò)各種穿刺技術(shù)將通道放入椎體，然后通過(guò)通道直接注射骨水泥，使骨水泥充填在椎體中。PKP是在PVP的基礎(chǔ)上將可擴(kuò)張球囊放入椎體后，將球囊擴(kuò)張開，人為形成1個(gè)空腔，同時(shí)部分恢復(fù)責(zé)任椎體高度后再推注骨水泥。近年來(lái)，多研究發(fā)現(xiàn)PKP和PVP對(duì)急性腰背部疼痛的OVCF患者療效較好[3,6,23,25]。Edidin等[35]研究認(rèn)為，接受椎體強(qiáng)化治療的老年椎體壓縮性骨折患者死亡率和骨折后尿路感染、肺部感染、下肢靜脈血栓等相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)病率低于接受保守治療的患者，且PKP術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)低于PVP。Descamps等[36]回顧性分析104例OVCF患者PKP的療效，發(fā)現(xiàn)在患者急性疼痛期行PKP可提供即時(shí)和持久的止痛，無(wú)需支具支撐或臥床休息。Yang等[37]對(duì)腰背部疼痛病史小于6周的OVCF患者進(jìn)行分組治療，其中280例行保守治療4周，264例行PVP治療，隨訪24個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，PVP治療能迅速減輕疼痛。一項(xiàng)薈萃分析顯示，PKP后凸畸形矯正率及責(zé)任椎體高度恢復(fù)率高于PVP，而骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)低于PVP[25]。另一項(xiàng)薈萃分析顯示，PKP與PVP對(duì)OVCF患者疼痛的緩解在5年內(nèi)是有效而穩(wěn)定的，且PKP較PVP骨水泥滲漏率低[38]。

5.2 椎體成形術(shù)并發(fā)癥

椎體成形術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥有骨水泥滲漏、責(zé)任椎體再骨折及鄰近椎體骨折、肺栓塞、骨水泥中毒反應(yīng)等，其中最常見(jiàn)的并發(fā)癥為骨水泥滲漏。Huang等[39]對(duì)112例OVCF患者術(shù)后骨水泥滲漏情況進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)外周椎體壁損傷和骨水泥用量是PKP治療OVCF骨水泥滲漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有學(xué)者[40]分析認(rèn)為，椎體強(qiáng)化術(shù)單側(cè)穿刺入路較雙側(cè)穿刺入路骨水泥滲漏率低。Tang等[33]對(duì)比分析高黏度骨水泥和低黏度骨水泥治療OVCF的療效，發(fā)現(xiàn)高黏度骨水泥可以明顯降低骨水泥滲漏率，提高手術(shù)安全性。Bhatia等[41]通過(guò)在PVP前填充明膠海綿來(lái)減少骨水泥滲漏的發(fā)生。有學(xué)者[42]在治療OVCF時(shí)，先推注高黏度骨水泥，后推注低黏度骨水泥，結(jié)果顯示骨水泥滲漏率降低。一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)單胸腰椎骨折嚴(yán)重程度為輕中度的OVCF單個(gè)椎體內(nèi)注射4～6 mL骨水泥可迅速緩解疼痛，骨水泥與椎體的體積比為19.78%時(shí)骨水泥滲漏率較低，且隨著骨水泥與椎體的體積比增加，骨水泥滲漏率也增加，故不建議在椎體內(nèi)注射大量骨水泥[43]。Baumann等[44]通過(guò)CT及X線檢查對(duì)比椎體術(shù)前與術(shù)后的形態(tài)，觀察并分析骨水泥滲漏情況后將椎體壓縮超過(guò)2/3列為椎體強(qiáng)化術(shù)的禁忌證。綜上，為減少骨水泥滲漏，術(shù)前需認(rèn)真詢問(wèn)病史、查體及完善影像學(xué)檢查，評(píng)估椎體周圍皮質(zhì)是否連續(xù)，術(shù)中選擇合適的穿刺角度并注入適量的骨水泥，可適當(dāng)選用高黏度骨水泥，注射骨水泥后靜置推桿幾分鐘再拔桿。

椎體成形術(shù)后常發(fā)生責(zé)任椎體再骨折及鄰近椎體骨折。Niu等[45]對(duì)121例PKP的OVCF患者平均隨訪20.7個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，責(zé)任椎體再骨折發(fā)生率為14.0%。盡管有學(xué)者認(rèn)為椎體強(qiáng)化術(shù)后責(zé)任椎體再骨折及鄰近椎體骨折的主要原因是骨質(zhì)疏松[46]，但也有不少學(xué)者認(rèn)為其與骨水泥分布范圍及模式有關(guān)[27,47]。Wang等[47]研究認(rèn)為，骨水泥分布不均會(huì)增加相鄰椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)。有研究認(rèn)為，均勻分布的骨水泥可以使椎體上下終板、椎體內(nèi)部及相鄰椎體軟骨終板均勻受力，椎體自身再骨折率降低，相鄰椎體因受力不均導(dǎo)致壓縮性骨折的概率相應(yīng)降低[45,48]。骨水泥剛度和強(qiáng)度明顯高于骨組織，椎體內(nèi)單側(cè)分布的骨水泥可使相鄰椎體的應(yīng)力負(fù)荷集中，在受到相同應(yīng)力作用下易發(fā)生骨折，鄰近椎體在骨水泥側(cè)因應(yīng)力集中而易發(fā)生壓縮性骨折。也有學(xué)者[49]研究認(rèn)為，骨水泥椎間盤滲漏是發(fā)生鄰近椎體骨折的主要原因，術(shù)后規(guī)律抗骨質(zhì)疏松治療及術(shù)中盡可能使骨水泥彌散以減少骨水泥椎間盤滲漏可降低鄰近椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)。

6 結(jié)語(yǔ)

隨著社會(huì)人口老齡化，OVCF患者越來(lái)越多。結(jié)合癥狀、體征和影像學(xué)檢查可明確診斷OVCF。保守治療、開放性手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)(主要指椎體強(qiáng)化術(shù)，包括PVP和PKP)治療OVCF各有其適應(yīng)證和優(yōu)缺點(diǎn)，臨床上應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況選擇最佳治療方法。未來(lái)對(duì)于慢性疼痛性O(shè)VCF患者如何治療及治療時(shí)機(jī)的把握還需進(jìn)一步研究，同時(shí)術(shù)后椎體內(nèi)骨水泥填充物分解、促進(jìn)骨小梁再生也需要進(jìn)一步研究。