王小娟 梁樹輝 劉清

肝臟結(jié)核較為罕見，特別是早期病變?nèi)狈μ禺愋裕菀妆环尾拷Y(jié)核或者其他器官結(jié)核癥狀掩蓋，常被誤診為肝炎、肝癌或肝膿腫[1-3]。我國(guó)目前尚無(wú)肝臟結(jié)核發(fā)病率的相關(guān)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)，國(guó)外報(bào)道肺外結(jié)核約占結(jié)核病的15%，肝結(jié)核約占肺外結(jié)核的3.5%[4]。本研究回顧性分析肝臟結(jié)核患者的病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查和肝臟病理。

資料與方法

收集2000年1月至2020年1月空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的30例肝臟結(jié)核患者，其中男性19例，女性11例，年齡6～80歲，病程1個(gè)月～3年，其中病程超過(guò)半年者占73%。23例超聲引導(dǎo)下肝臟穿刺活檢獲取病理診斷，2例外科手術(shù)肝臟標(biāo)本病理診斷，5例臨床診斷。

結(jié) 果

一、癥狀和體征

30例患者中，發(fā)熱24例，發(fā)熱多在午后，多為低熱或弛張熱，體溫最高可達(dá)41.5℃。右上腹隱痛19例，腹脹21例，體質(zhì)量下降3～7 kg者22例，部分患者出現(xiàn)乏力、盜汗、頭暈等全身癥狀，消化道癥狀可見食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉、便秘等。肝臟結(jié)核患者臨床體征包括肝區(qū)疼痛、肝臟腫大、脾腫大、腹水及腹腔淋巴結(jié)腫大。

二、實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)檢查提示出現(xiàn)貧血17例，多為輕或者中度貧血，血紅蛋白為56～108 g/L，白細(xì)胞降低9例，白細(xì)胞升高11例。紅細(xì)胞沉降率增快20例，為25～128 mm/1h。腺苷脫氨酶(ADA)升高14例，乳酸脫氫酶升高11例。21例行T-SPOT.TB檢查者，陽(yáng)性18例，19例行PPD皮試者，陽(yáng)性13例，T-SPOT.TB和PPD皮試均呈陽(yáng)性5例。所有患者均有不同程度肝功能異常，ALT或AST升高25例，膽紅素升高9例，白蛋白降低27例，部分患者出現(xiàn)堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶升高。所有患者病毒性肝炎指標(biāo)均為陰性。

三、影像學(xué)檢查

30例患者均經(jīng)過(guò)腹部超聲和CT等影像學(xué)檢查，腹部超聲提示肝臟腫大9例，肝內(nèi)單個(gè)或多個(gè)異?；芈?、肝內(nèi)占位性病變16例，其異常回聲區(qū)域或肝內(nèi)占位為 1.2 cm×0.8 cm至9 cm×7.3 cm，肝內(nèi)鈣化灶5例。合并脾腫大2例，合并腹腔淋巴結(jié)腫大12例。CT檢查結(jié)果與腹部超聲結(jié)果基本一致，表現(xiàn)為肝內(nèi)邊界模糊不清晰，肝實(shí)質(zhì)內(nèi)單個(gè)或多個(gè)大小不等低密度影14例，肝內(nèi)巨大占位4例，肝內(nèi)多發(fā)點(diǎn)片狀鈣化灶5例，CT平掃期呈片狀低密度影，邊界模糊，動(dòng)脈期病灶周圍輕度強(qiáng)化，周圍可見暈征，門脈期病灶中心部分強(qiáng)化，密度略低于肝實(shí)質(zhì)7例。

四、病理

30例患者中，23例超聲引導(dǎo)下肝臟穿刺活檢獲取病理診斷，均采用18G超聲穿刺針超聲引導(dǎo)下獲取肝右葉組織條3條，病理結(jié)果提示纖維組織中見類上皮細(xì)胞及朗罕多核巨細(xì)胞聚集伴干酪樣壞死，病理考慮慢性肉芽腫伴干酪樣壞死。2例外科手術(shù)肝臟標(biāo)本病理可見慢性肉芽腫伴壞死。所有組織標(biāo)本均行抗酸染色，陽(yáng)性8例。

五、結(jié)核病史

肝外結(jié)核26例，其中肺結(jié)核11例，結(jié)核性胸膜炎2例，結(jié)核性腹膜炎7例，腸結(jié)核4例，泌尿生殖系結(jié)核2例，未見明確肝外結(jié)核者4例。

討 論

我國(guó)結(jié)核病年均發(fā)病數(shù)約為130萬(wàn)，約占全球發(fā)病數(shù)的14%。肝結(jié)核約占肺外結(jié)核的3.5%，但有逐漸增多的趨勢(shì)[5]。

結(jié)核分枝桿菌入侵肝臟多見于粟粒性肺結(jié)核或者浸潤(rùn)性肺結(jié)核的病原菌經(jīng)血源播散到肝臟，消化道結(jié)核分枝桿菌可經(jīng)門脈系統(tǒng)進(jìn)入肝臟，少數(shù)可通過(guò)淋巴系統(tǒng)或鄰近病灶直接入侵[6]。肝臟血運(yùn)豐富，肝細(xì)胞再生能力強(qiáng)，具有豐富的網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)和吞噬功能很強(qiáng)的庫(kù)普弗細(xì)胞，膽汁也有抑制結(jié)核分枝桿菌生長(zhǎng)的作用，所以并非所有侵入肝臟的病原菌都能致病，致病與否與結(jié)核分枝桿菌的數(shù)量、機(jī)體的免疫狀態(tài)及肝臟本身的情況關(guān)系密切。 一般認(rèn)為大量結(jié)核分枝桿菌侵入、機(jī)體免疫功能低下或肝臟本身存在某些病變，如脂肪肝、肝纖維化、肝硬化等因素或藥物性肝損傷時(shí)容易感染形成肝結(jié)核病灶。

本研究發(fā)現(xiàn)，患者以發(fā)熱、盜汗、乏力、體重減輕為主要表現(xiàn)，屬于非典型的結(jié)核中毒癥狀。消化道癥狀以腹脹腹痛、食欲減退、惡心/嘔吐多見，少見癥狀包括腹瀉/便秘，腰痛，這些癥狀無(wú)特異性，故容易誤診[1,2,7,8]。實(shí)驗(yàn)室檢查肝結(jié)核的特異度及靈敏度也相對(duì)較低，如紅細(xì)胞沉降率、ADA、乳酸脫氫酶、T-SPOT.TB檢查、PPD皮試等能絕對(duì)排除或者診斷結(jié)核。影像學(xué)檢查臨床上通常可呈現(xiàn)肝實(shí)質(zhì)改變或低密度改變，常與脂肪肝、病毒性肝炎等鑒別困難，呈液化性表現(xiàn)者易誤診為肝膿腫，占位性病變者與肝癌鑒別困難，肝內(nèi)鈣化灶者往往缺乏特異性[9]。本組病例中有2例患者CT呈液化性表現(xiàn)誤診為肝膿腫，最后超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺肝臟活檢確診，行外科手術(shù)的2例患者術(shù)前均誤診為肝癌，術(shù)后大體標(biāo)本病理診斷為肝臟結(jié)核。肝結(jié)核病理表現(xiàn)為肝細(xì)胞腫脹，分布不均可有類上皮樣細(xì)胞及朗罕巨細(xì)胞，當(dāng)病灶較大，中心發(fā)生液化壞死時(shí)，表現(xiàn)為干酪樣壞死伴膿腫形成。其病理表現(xiàn)可分為粟粒型、肉芽腫型、結(jié)節(jié)型、膽管型和漿膜型[10-11]。隨著醫(yī)療設(shè)備及技術(shù)的發(fā)展，超聲引導(dǎo)下細(xì)針肝臟穿刺獲取肝臟標(biāo)本為肝臟結(jié)核病理診斷提供了有利條件，較腹腔鏡探查及外科手術(shù)獲取肝臟標(biāo)本，患者更傾向于接受微創(chuàng)技術(shù)協(xié)助診斷。本研究中23例行超聲引導(dǎo)下肝臟穿刺活檢，最終確診。同時(shí)對(duì)所獲取肝臟病理的患者行抗酸染色，僅8例患者抗酸染色陽(yáng)性，余15例未發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌，這與既往文獻(xiàn)中報(bào)道的肝活檢組織中發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌的概率不高基本一致[12]。另外，既往有結(jié)核病史或肝外結(jié)核對(duì)肝臟結(jié)核診斷有一定參考意義，本組患者中26例有肝外結(jié)核。

通過(guò)對(duì)本組30例肝臟結(jié)核患者臨床病理資料分析，結(jié)合既往文獻(xiàn)[13-16]，對(duì)以下情況應(yīng)高度懷疑肝結(jié)核疾?。孩偌韧薪Y(jié)核病史、結(jié)核接觸史或肺外結(jié)核；②全身癥狀表現(xiàn)為發(fā)熱、盜汗、乏力、體重減輕，消化道癥狀表現(xiàn)為腹脹腹痛、食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉、便秘者；③實(shí)驗(yàn)室檢查紅細(xì)胞沉降率、ADA、乳酸脫氫酶升高，T-SPOT.TB檢查、PPD皮試呈陽(yáng)性；④B超或CT提示肝內(nèi)病變者；⑤超聲引導(dǎo)下肝臟穿刺活檢、腹腔鏡或外科手術(shù)獲取肝臟組織病理提示慢性肉芽腫性炎伴干酪樣壞死，抗酸染色陽(yáng)性。

綜上所述，肝臟結(jié)核臨床表現(xiàn)具有多樣性、無(wú)特異性，容易誤診、漏診。因此 ，詳細(xì)詢問病史，綜合分析全身癥狀及消化道癥狀，根據(jù)影像學(xué)、肝臟穿刺活檢結(jié)果結(jié)合臨床資料進(jìn)行綜合分析，才能得到準(zhǔn)確的診斷。