梁 幸

（柳州市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 柳州 545001）

陽(yáng)痿是指男子陰莖不能勃起，或勃起不堅(jiān)，或中途疲軟以致不能正常地在陰道內(nèi)射精的一種病癥。古代醫(yī)家多認(rèn)為本病病機(jī)在于腎虛，以從腎論治為主，現(xiàn)代學(xué)者對(duì)此觀點(diǎn)不一，從心、肝、脾、肺、腎各臟或多臟辨證論治的均有，其中影響力較大的為秦國(guó)政教授的“肝郁、血瘀、腎虛”觀點(diǎn)［1］。筆者受其啟發(fā)，認(rèn)為肝郁即為氣機(jī)失調(diào)，血瘀為營(yíng)血失和，由此領(lǐng)悟到氣血的失調(diào)對(duì)陽(yáng)痿發(fā)病影響很大，同時(shí)筆者通過(guò)觀察柳州地區(qū)患者的癥狀和生活飲食習(xí)慣，認(rèn)識(shí)到本病患者氣的功能存在明顯失調(diào)，大多數(shù)陽(yáng)痿患者都伴隨有困倦乏力、汗多、夜尿的癥狀，而后運(yùn)用氣血津液辨證治療本病獲得滿(mǎn)意的療效，現(xiàn)本文舉驗(yàn)案兩則以供參考。

1 氣血兩虛證

患者，男，38 歲，2019 年5 月26 日初診。主訴:勃起不堅(jiān)3 年?；颊? 年來(lái)因長(zhǎng)期頻繁手淫漸致勃起不堅(jiān)，房事時(shí)有勃起反應(yīng)，但不能插入陰道，無(wú)晨勃，性欲一般，腰酸痛無(wú)力，動(dòng)則汗多，困倦，夜尿1～3 次，納眠可，大便調(diào)，舌紅，苔薄，脈沉。患者身材偏瘦小，面色青暗，雙眼無(wú)神，精神差，言語(yǔ)清晰，第二性征發(fā)育正常，外生殖器發(fā)育正常。既往無(wú)糖尿病、高血壓及肝腎疾病病史。中醫(yī)診斷:陽(yáng)痿；證型:氣血兩虛兼腎精虧虛證。治法:補(bǔ)益氣血，益腎填精。處方用藥:黨參20 g，白術(shù)30 g，黃芪30 g，升麻30 g，陳皮10 g，當(dāng)歸15 g，白芍30 g，茯苓30 g，仙茅15 g，鹽菟絲子30 g，鹽沙苑子30 g，金櫻子肉50 g，北柴胡10 g，天花粉20 g。7劑，每日1劑，醫(yī)院代煎，水煎至400 ml，分早晚兩次溫服。6 月2 日二診:患者精神轉(zhuǎn)佳，腰痛減輕，汗出減少，夜尿1 次，勃起未見(jiàn)改善，近幾日因家庭事務(wù)繁瑣，情緒不暢，納眠可，大便調(diào)，舌淡紅，苔白，脈細(xì)。處方用藥:原方去天花粉加醋香附10 g、醋郁金15 g。7 劑，煎服方法同前。6 月9 日三診:患者腰痛不明顯，無(wú)夜尿，汗已不多，勃起未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，舌紅，苔黃，脈滑。處方用藥:上方去醋香附、醋郁金、菟絲子、沙苑子、金櫻子，加細(xì)辛5 g、秦艽15 g、荊芥15 g、鉤藤10 g，白芍減至20 g，茯苓減至20 g，仙茅減至10 g。7劑，煎服方法同前。6月16 日四診:患者夜間勃起增多，硬度欠堅(jiān)，納眠可，二便調(diào)，舌淡紅，苔白，脈弦細(xì)。守上方7 劑，煎服方法同前。6 月23 日五診:患者晨勃增多，硬度欠堅(jiān)，納眠可，二便調(diào)，舌淡紅苔薄脈細(xì)。處方用藥:白術(shù)15 g，茯苓30 g，紅參9 g，黃芪30 g，熟地黃30 g，丹參10 g，當(dāng)歸15 g，白芍30 g，仙茅15 g，酒黃精15 g，鎖陽(yáng)15 g，大血藤30 g，川芎10 g，山茱萸15 g。7劑，煎服方法同前。6月30日六診:患者勃起增多，不堅(jiān)，持續(xù)時(shí)間短，舌紅苔薄脈細(xì)。守上方7 劑，煎服方法同前。7 月7 日七診:患者勃起硬度可，可完成房事，射精快，約1 min，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。繼予上方10劑，煎服方法同前。2019年9月20日電話回訪，患者已停藥2 個(gè)月余，對(duì)目前的勃起硬度和射精時(shí)間均滿(mǎn)意。

按：氣為血之帥，陰莖勃起由心志欲望先動(dòng)，氣至而后血充，射精后，性欲聚降，氣散血退而陰莖疲軟。由此可見(jiàn)，從勃起的啟動(dòng)至疲軟，氣先于血，且貫穿勃起的整個(gè)過(guò)程?！端貑?wèn)·逆調(diào)論》曰∶“營(yíng)氣虛則不仁，衛(wèi)氣虛則不用，營(yíng)衛(wèi)俱虛，則不仁且不用?！睔馓搫t會(huì)導(dǎo)致勃起不堅(jiān)或中途疲軟而不持久。汗來(lái)自于營(yíng)血，因衛(wèi)氣不固而出于表，汗出過(guò)多則易耗傷陰血?！鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)篇》云:“血者，神氣也。故血之與氣，異名同類(lèi)焉。故奪血者無(wú)汗，奪汗者無(wú)血?！痹谏砩?，陰莖勃起是因陰莖海綿竇擴(kuò)張充血，血虛則充血不足，勃起硬度不堅(jiān)，故血虛會(huì)直接導(dǎo)致勃起障礙。

益氣需溫陽(yáng)補(bǔ)中、滋陰血，首先氣虛則運(yùn)化乏力，津液易聚而成濕，濕為陰邪，易傷陽(yáng)氣；其次血為氣之母，氣血相互化生有賴(lài)于陽(yáng)氣的推動(dòng)；另外，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云“壯火之氣衰，少火之氣壯。壯火食氣，氣食少火。壯火散氣，少火生氣”，欲生氣，需有少火，故氣虛者需溫陽(yáng)。雖然人體的氣源自于脾、肺、腎，但脾胃為后天之本，脾胃消化水谷化生精微物質(zhì)，再將這些精微物質(zhì)運(yùn)化輸布至五臟六腑，五臟六腑得其濡養(yǎng)而發(fā)揮正常生理功能，生成氣血津液，以維持人體日?；顒?dòng)?！鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)篇》曰“人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五臟六腑，皆以受氣”，《靈樞·五味篇》曰“谷始入于胃，其精微者，先出于胃之兩焦，以溉五臟”，故調(diào)脾胃為益氣之基。

氣的運(yùn)動(dòng)方式為升降出入，在勃起的啟動(dòng)和持續(xù)過(guò)程中，需要?dú)獾纳l(fā)以維持，而陰莖的疲軟體現(xiàn)的是氣的收斂。在陽(yáng)痿的氣虛證中，因氣的升發(fā)無(wú)力而致勃起不堅(jiān)，故欲增強(qiáng)氣的升發(fā)，需適當(dāng)調(diào)節(jié)氣的收斂才有利于恢復(fù)氣的正常生理功能，正如仲圣小青龍湯中細(xì)辛與五味共伍之意，只有恢復(fù)了氣的升降出入正常生理功能，勃起才能得到有效的改善。故在治療勃起功能障礙時(shí)，需同時(shí)調(diào)節(jié)氣的升散和收斂。

本案患者因長(zhǎng)期手淫出現(xiàn)以精神差、面色青暗、動(dòng)則汗多、困倦等為表現(xiàn)的氣血不足證，勃起不堅(jiān)、腰酸痛無(wú)力、夜尿均反映出腎精不足，脈象沉亦應(yīng)氣血不足證，故治療以補(bǔ)益氣血、益腎填精為法。處方以補(bǔ)中益氣湯為基礎(chǔ)進(jìn)行加減，加重升麻以強(qiáng)化氣機(jī)的提升，加茯苓實(shí)脾，白芍益血，菟絲子、鹽沙苑子、金櫻子肉、仙茅益腎精，天花粉潤(rùn)金生水。筆者根據(jù)自已的臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為仙茅促進(jìn)勃起的功效較巴戟天、淫羊藿強(qiáng)；金櫻子固精縮尿，有收斂腎氣的作用。

二診患者不適癥狀有所減輕，因情緒不暢故加香附、郁金疏肝理氣活血，花粉寒涼不需久用。三診患者不適癥狀進(jìn)一步改善，脈象由細(xì)變滑，氣機(jī)順暢，去醋香附、醋郁金，去菟絲子、沙苑子、金櫻子，白芍、茯苓、仙茅減量防止補(bǔ)益過(guò)盛而導(dǎo)致氣血壅塞，細(xì)辛、秦艽、荊芥、鉤藤均為辛散藥，用以促進(jìn)氣的升發(fā)。四診患者勃起功能改善，繼續(xù)原方鞏固。五診患者出現(xiàn)晨勃增多，氣的升發(fā)功能已恢復(fù)，氣機(jī)已理順，改用八珍湯加減以固本，用黃芪易四君湯中甘草加強(qiáng)益氣，仙茅、黃精、鎖陽(yáng)、山茱萸益腎填精，丹參、大血藤活血。本案治療上以益氣養(yǎng)血為本，側(cè)重于調(diào)氣，除了調(diào)暢氣機(jī)，還要恢復(fù)氣的升降功能。

2 濕阻證

患者，男，42 歲，2019 年3 月17 日初診。主訴:勃起欠堅(jiān)半年?；颊甙肽陙?lái)無(wú)明顯誘因下勃起逐漸欠堅(jiān)，性欲減退，晨勃少，困倦乏力，納眠可，小便調(diào)，大便爛，舌淡紅、胖大，苔黃厚，脈滑，體形胖，精神可。否認(rèn)糖尿病、高血壓病史。中醫(yī)診斷:陽(yáng)痿；證型:濕阻證。治法:淡滲利濕，行氣通絡(luò)。處方用藥:澤瀉30 g，豬苓30，茯苓30 g，瞿麥30 g，蒼術(shù)30 g，枳實(shí)15 g，威靈仙20 g，丹參30 g，路路通30 g，蛇床子15 g，赤芍15 g，牡丹皮15 g，仙茅15 g。7 劑，每日1劑，醫(yī)院代煎，水煎至400 ml，分早晚兩次溫服。3月24 日二診:患者勃起和性欲均好轉(zhuǎn)，納眠可，二便調(diào)，舌淡紅、胖大，苔黃，脈滑。守原方7 劑。3 月31日三診:患者勃起硬度可，可完成房事，舌脈同前。繼予原方7 劑。2019 年7 月7 日電話回訪，停藥后3個(gè)月，患者對(duì)性生活質(zhì)量滿(mǎn)意。

按：體胖之人多喜食肥甘，喜靜而惡動(dòng)，濕邪易從內(nèi)生。濕一旦形成，常常阻滯經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致氣血受阻、運(yùn)行不暢致宗筋失養(yǎng)而勃起不堅(jiān)，另外濕為陰邪，易傷陽(yáng)氣，男子房事以陽(yáng)為用，陽(yáng)氣不足亦致勃起不堅(jiān)?！端貑?wèn)·生氣通天論》云“因于濕，首如裹，濕熱不攘，大筋軟短，小筋弛長(zhǎng)，軟短為拘，弛長(zhǎng)為痿”，故濕邪可致男子不舉。祛濕之法不外乎開(kāi)鬼門(mén)，潔凈府。濕在上者汗而發(fā)之，在中者溫而散之，在下者利而祛之。陽(yáng)虛之人，濕常兼有寒，治宜溫陽(yáng)祛濕；陰虛之人，濕常兼有熱，治宜清熱利濕。另外，因濕邪易阻滯經(jīng)絡(luò)導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)不通，氣血壅滯，故祛濕的同時(shí)需兼行氣。

本案患者發(fā)病無(wú)明顯誘因，但從患者體形肥胖和脈象滑，同時(shí)伴有困倦乏力和大便爛的癥狀，可以判斷該患者濕重，故患者出現(xiàn)勃起欠堅(jiān)和性欲減退考慮為濕邪阻滯氣機(jī)所致，患者舌苔黃表明氣機(jī)受阻而化熱，并且陽(yáng)氣未傷，用藥不宜過(guò)于溫?zé)?，故?dāng)治以淡滲利濕，兼以行氣通絡(luò)。處方用五苓散加減，蒼術(shù)易白術(shù)以燥濕行氣，陽(yáng)氣未傷故去桂枝，加瞿麥利濕，加枳實(shí)、威靈仙、路路通行氣通絡(luò)，赤芍、牡丹皮、丹參涼血活血，蛇床子燥濕且能增強(qiáng)性欲，仙茅溫腎壯陽(yáng)促進(jìn)勃起。本案用藥以祛濕為主，兼以調(diào)節(jié)氣血，氣機(jī)復(fù)暢后，勃起功能隨之恢復(fù)。

3 小 結(jié)

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的日益發(fā)達(dá)和人們生活水平的不斷提高，人們的體力勞作強(qiáng)度在不斷降低，虛勞之疾本應(yīng)隨之減少，但在生活水平提高后人們的日常生活也發(fā)生了很大的變化，加班熬夜、廢寢忘食地沉迷于電子娛樂(lè)以及酗酒、縱欲等等，這些生活上的不節(jié)制成為影響人們身體健康的潛在危險(xiǎn)因素，精力和氣血在慢慢地耗傷，睡眠不足和質(zhì)量差又導(dǎo)致氣血生成不足，身體逐漸變得虛弱。另一方面，在大眾的理念中，盲目地認(rèn)為“生命在于運(yùn)動(dòng)”，在體力和精力過(guò)度耗損并出現(xiàn)身體不適時(shí)，仍認(rèn)為運(yùn)動(dòng)可以改善身體健康，殊不知卻犯了虛虛之戒，而且人們的運(yùn)動(dòng)多不遵從氣的生長(zhǎng)收藏規(guī)律，不應(yīng)四季天時(shí)和日出而作、日暮而息的原則，最后導(dǎo)致身體不但沒(méi)有恢復(fù)健康，反而加快了疾病發(fā)生發(fā)展的步伐。故在當(dāng)代陽(yáng)痿的辨證中，氣血不足證或氣血虧虛證有增無(wú)減。另外，柳州地處西南，常年氣溫偏高，地氣上蒸形成濕氣，虛人易感之成疾，而壯實(shí)之人亦有不注重飲食均衡導(dǎo)致濕邪內(nèi)生。

本文兩則病案表明，氣血虛和津液代謝異常均會(huì)影響氣的升降功能，在處方用藥上雖然一則是以補(bǔ)益氣血為主，一則是以祛濕為主，但用藥均有調(diào)暢氣機(jī)，在恢復(fù)氣的生理功能后患者勃起功能得以改善，由此可見(jiàn)，氣的功能失調(diào)是導(dǎo)致陽(yáng)痿的關(guān)鍵。另外，在氣血津液辨證中，需要注意寒熱的辨證，氣血津液的虛實(shí)常伴隨有寒熱失調(diào)，糾正寒熱失調(diào)能更有效地改善病情。