李楊，李洪利，齊德林，馮磊，丁瑞田，劉燕暉，尚學(xué)斌

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┦且环N常見的心血管疾病，主要因冠狀動脈粥樣硬化病變所致，導(dǎo)致血管腔狹窄或者阻塞，引發(fā)心肌缺血、缺氧、壞死等癥狀，病情嚴重者甚至出現(xiàn)猝死。冠狀動脈（冠脈）旁路移植術(shù)（CABG）是使缺血部分的心肌重建冠脈血運供應(yīng)的較好方法[1-3]。據(jù)美國胸外科醫(yī)師協(xié)會（STS）統(tǒng)計表明，在接受CABG的病例構(gòu)成中，高齡所占構(gòu)成比逐年上升[4]。70歲以上高齡被認為是常規(guī)CABG的獨立危險因素之一[5]。本文旨在探討高齡因素對CABG治療安全性及圍術(shù)期管理。

1 對象與方法

1.1 研究對象收集2016年1月至2019年2月于首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院接受CABG治療患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡70歲以上，術(shù)前明確診斷為冠心病，且均為初次接受CABG治療；術(shù)前應(yīng)用硝酸酯類藥物緩解和控制心絞痛癥狀＞1個月，應(yīng)用β-受體阻滯劑控制心率（60~80）次/min；術(shù)前常規(guī)停用抗血小板聚集藥物5 d以上，改用低分子肝素替代；按手術(shù)指南規(guī)范操作進行，盡可能達到使用一支動脈橋血管。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除心功能不全，左室射血分數(shù)＜30%，慢性阻塞性肺疾病和慢性腎功能不全的患者。

1.2 方法根據(jù)文獻報道，列出篩選項目，并制定調(diào)查表格，收集所有患者的臨床資料。按照手術(shù)方法的不同，分為停跳和不停跳兩組，并比較兩組患者術(shù)前基本資料，術(shù)中手術(shù)信息及術(shù)后情況。術(shù)前情況包括年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)[體重（kg）/身高（m）2]、高血壓病、糖尿病、腦卒中、陳舊性心肌梗死、腎功能不全、心功能（NYHA）分級、左室射血分數(shù)以及冠脈造影等情況。術(shù)中情況包括血管橋的數(shù)目、遠端吻合口的數(shù)目、是否使用左側(cè)乳內(nèi)動脈和完全血管重建、主動脈阻斷時間、體外循環(huán)時間及手術(shù)時間等情況。術(shù)后情況包括呼吸機輔助時間、住ICU時間、術(shù)后總引流量、術(shù)后并發(fā)癥、住院時間以及住院死亡情況。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病（Ⅱ型）參照《中國糖尿病防治指南》（2007年版）診斷[6]，血糖升高達到以下任一標(biāo)準(zhǔn)時即可確診：①糖尿病癥狀，任意時間血漿葡萄糖水平≥11.1 mmol/L。②空腹血漿葡萄糖水平＞7.0 mmol/L。③餐后2 h血漿葡萄糖水平≥11.0 mmol/L。冠脈造影采用 Judkin's 多體位投影法，2支以上冠脈主支或其主要分支（直徑≥2.5 mm）受累，目測直徑狹窄≥50%，至少一支血管直徑狹窄≥70%，可診斷為冠脈多支病變。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用 SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（±s）表示，組間比較采用采用t檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前資料本研究共納入70歲以上高齡患者共71例，其中男性48例，女性23例，發(fā)病年齡為（70~83）歲，平均為（74.23±6.8）歲。53例實施了停跳CABG治療，18例實施了不停跳CABGA治療，平均年齡、性別及體質(zhì)指數(shù)兩組之間無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。高齡患者術(shù)前合并癥包括，高血壓、糖尿病、腦卒中、冠脈支架術(shù)后、陳舊性心肌梗死、腎功能不全以及心功能不全，除了高血壓和腦卒中多見于停跳CABG治療的患者，差異均有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），其他合并癥兩組之間均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。術(shù)前資料顯示，66.1%的高齡患者具有冠脈三支病變，且冠脈三支病變患者接受停跳CABG治療比例高于不停跳CABG患者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）（表1）。

2.2術(shù)中情況總體上，40例（56.3%）高齡患者獲取了左側(cè)乳內(nèi)動脈，58例（81.6%）患者進行了完全血管重建，兩者更多見于停跳CABG治療中，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。在停跳CABG中，主動脈阻斷時間和體外循環(huán)時間分別為（67.5±17.9）min和（126.3±32.5）min。血管橋數(shù)目、遠端吻合口數(shù)目以及手術(shù)時間，兩組之間均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）（表2）。

表1 高齡患者術(shù)前資料（±s）

表1 高齡患者術(shù)前資料（±s）

注：BMI：體質(zhì)指數(shù)

項目 總計（n=71）停跳（n=53）不停跳（n=18）P值年齡（歲） 74.2±6.8 75.3±7.2 73.1±6.5 0.12男性（n，%） 49（69.0） 37（69.8） 12（66.6） 0.46 BMI（kg/m2） 25.3±3.7 26.5±4.1 24.7±3.2 0.33高血壓（n，%） 54（76.0） 43（81.1） 11（61.1） ＜0.01糖尿?。╪，%） 38（53.5） 28（52.8） 10（55.5） 0.26腦卒中（n，%） 17（23.9） 14（26.4） 3（16.6） ＜0.01冠脈支架術(shù)后（n，%） 7（9.8） 5（9.4） 2（11.1） 0.24陳舊性心肌梗死（n，%） 20（28.1） 15（28.3） 5（27.7） 0.16腎功能不全（n，%） 4（5.6） 3（5.6） 1（5.5） 0.75心功能Ⅲ/Ⅳ級（n，%） 9（12.6） 7（13.2） 2（11.1） 0.39左室射血分數(shù)（%） 59.6±12.7 58.4±10.5 61.2±12.9 0.27冠脈三支病變（n，%） 47（66.1） 43（81.1） 4（22.2） ＜0.01

表2 高齡患者CABG術(shù)中情況（±s）

表2 高齡患者CABG術(shù)中情況（±s）

項目 總計（n=71）停跳（n=53）不停跳（n=18）P值血管橋數(shù)目（根） 3.2±1.2 3.6±1.3 3.1±1.1 0.19遠端吻合口數(shù)目（個） 3.1±1.1 3.3±1.4 3.0±1.0 0.54左側(cè)左乳內(nèi)動脈（n，%） 40（56.3） 33（62.2） 7（38.8） ＜0.01完全血管重建（n，%） 58（81.6） 46（86.7） 12（66.6） ＜0.01主動脈阻斷時間（min） - 67.5±17.9 - -體外循環(huán)時間（min） - 126.3±32.5 - -手術(shù)時間（h） 4.3±1.4 4.5±1.2 3.8±1.5 0.26

2.3 術(shù)后情況總體上，術(shù)后平均呼吸機輔助時間為（12.1±3.3）h，平均住ICU時間為（3.9±1.4）d，平均術(shù)后總引流量（551.4±75.3）ml，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。高齡患者CABG后并發(fā)癥包括低心排、圍術(shù)期心肌梗死、二次開胸止血，肺部感染、胸腔積液和心房纖顫。除了胸腔積液多見于不停跳CABG治療后的患者，組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），其他術(shù)后并發(fā)癥兩組之間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）?？傋≡簳r間為（19.1±7.3）d，住院死亡4例（5.6%），兩組之間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

3 討論

表3 高齡患者CABG術(shù)后情況比較（±s）

表3 高齡患者CABG術(shù)后情況比較（±s）

項目 總計（n=71）停跳（n=53）不停跳（n=18）P值術(shù)后總引流量（ml） 551.4±75.3 574.5±78.5 532.8±72.8 0.31低心排（n，%） 7（9.8） 5（9.4） 2（11.1） 0.33圍術(shù)期心肌梗死（n，%） 1（1.4） 1（1.8） 0（0） -二次開胸止血（n，%） 3（4.2） 2（3.7） 1（5.5） 0.16肺部感染（n，%） 11（15.4） 8（15.0） 3（16.6） 0.45胸腔積液（n，%） 6（8.4） 2（4.1） 4（22.2） ＜0.01心房纖顫（n，%） 5（7.0） 3（5.6） 2（11.1） 0.31呼吸機輔助時間（h） 12.1±3.3 13.7±3.4 10.5±3.2 0.64住ICU時間（d） 3.9±1.4 4.3±1.5 2.8±1.3 0.52總住院時間（d） 19.1±7.3 18.6±7.6 19.4±7.2 0.31住院死亡 4（5.6） 3（5.6） 1（5.5） 0.26

目前，CABG仍是治療冠心病最有效的方式，臨床應(yīng)用主要分為停跳CABG和不停跳CABG兩種。但對于二者間誰的優(yōu)點更為突出，臨床上一直存在爭論[6-9]。尤其兩種手術(shù)方式對于老年冠心病患者的臨床療效更是如此。CABG的成功主要取決于血管橋的暢通，心肌完全血管化，術(shù)中良好的麻醉及心肌保護、良好的體外循環(huán)管理，術(shù)后嚴密的心電、血流動力學(xué)的監(jiān)測及采取積極有效的治療措施，包括避免心臟的阻力和容量負荷過重，減少心肌耗氧量、維護好心臟功能。盡管如此，患者術(shù)后仍難免有各種并發(fā)癥發(fā)生，包括心包填塞、低排綜合征、嚴重心律失常、呼吸衰竭，傷口感染及再梗死等[10-14]。70歲以上高齡冠心病患者的重要臟器一般存在功能下降或儲備不足，如果處理不當(dāng)，圍術(shù)期有相對較高的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，因此高齡患者的術(shù)后處理要特別慎重。

本研究中，我們發(fā)現(xiàn)大多數(shù)高齡冠心病患者CABG術(shù)前患有高血壓（76.0%）、糖尿?。?3.5%）、腦卒中（23.9%）和陳舊性心肌梗死（28.1%）及冠脈三支病變（66.1%）。其中，高血壓和腦卒中多見于停跳CABG治療的患者，兩組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），并且多數(shù)冠脈三支病變患者接受停跳CABG治療，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。腦卒中史是行CABG患者發(fā)生圍術(shù)期缺血性腦卒中的關(guān)鍵危險因素，機制可能是發(fā)生急性腦卒中時，腦血管自動調(diào)節(jié)功能受損，使腦血流自動調(diào)節(jié)下限上升，但有卒中史的患者在行CABG時，應(yīng)避免術(shù)中血壓低于術(shù)前水平，保證腦組織的血液供應(yīng)，對于術(shù)前6個月內(nèi)發(fā)生過腦卒中的患者，應(yīng)采用經(jīng)顱多普勒超聲或腦電圖等監(jiān)測手段，避免大腦缺血，減少圍術(shù)期缺血性腦卒中的發(fā)生[15-17]。

自從1967年Faraloro成功地利用大隱靜脈進行了主動脈-右冠狀動脈旁路移植術(shù)以來，該術(shù)已成為世界公認治療冠心病的有效方法[18]。Kurlansky等提出，對于70歲以上高齡患者，只采用靜脈移植血管的CABG會增加圍術(shù)期及遠期死亡率，動脈血管橋5年通暢率可達90%以上，因此對重要病變血管宜采用動脈血管橋，其他部位病變血管采用靜脈血管橋是較好的手術(shù)方法，特別是左冠狀動脈病變采用左側(cè)乳內(nèi)動脈或者左側(cè)橈動脈移植血管[19，20]。本研究中，56.3%的高齡冠心病患者使用了左側(cè)乳內(nèi)動脈作為血管橋，81.6%的高齡患者獲得了完全性血運再建，并取得了良好的臨床療效。左側(cè)乳內(nèi)動脈和完全血管重建更多見于停跳CABG中，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。近年來，不停跳CABG在國內(nèi)廣泛開展，但對于70歲以上高齡患者合并癥多，病情相對復(fù)雜，采用停跳CABG治療患者獲益更大。另外，不停跳CABG雖然不需要主動脈插管和主動脈阻斷，但在做近端吻合時采用側(cè)壁鉗鉗夾主動脈壁，仍不能避免主動脈粥樣硬化斑塊脫落的發(fā)生[21，22]。術(shù)中注意維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，盡可能縮短手術(shù)時間，進行準(zhǔn)確而輕柔的手術(shù)，術(shù)后嚴密監(jiān)護，對于高齡冠心病患者是十分必要的。

本研究中，高齡患者CABG后并發(fā)癥包括低心排（9.8%）、圍術(shù)期心肌梗死（1.4%）、二次開胸止血（4.2%），肺部感染（15.4%）、胸腔積液（8.4%）和心房纖顫（7.0%）。其中，肺部感染是高齡CABG后最多見的并發(fā)癥。術(shù)中及術(shù)后氣管插管，麻醉藥品的使用導(dǎo)致呼吸道分泌物增加，再加上術(shù)后手術(shù)切口疼痛以及患者擔(dān)心咳嗽振動可能影響切口愈合，這些因素均可致CABG后呼吸道分泌物排出困難，出現(xiàn)肺部感染及肺不張等并發(fā)癥，因此呼吸道護理也是術(shù)后護理的重點之一[23-25]?？傋≡簳r間為（19.1±7.3）d，住院死亡率為5.6%，兩組之間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。由于本研究僅納入71例，數(shù)目比較少，存在一定的局限性。為整體老年人群CABG圍手術(shù)情況，還需要進一步擴大樣本量。

綜上所述，高齡冠心病CABG術(shù)前要全面詳盡檢查，術(shù)中嚴密監(jiān)測生命體征、維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，及早發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥，對于高齡患者行 CABG具有重要意義。