（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院，上海200092）

修正創(chuàng)傷評(píng)分（Revised Trauma Score，RTS）被廣泛用于院前診所和急診科接診過程中，在預(yù)測群體傷傷員死亡率方面準(zhǔn)確度較高。RTS主要由病人的生理參數(shù)[收縮壓（SBP）、呼吸頻率（RR）和格拉斯哥昏迷量表評(píng)分（GCS）]組成[1-2]。雖然這些參數(shù)在創(chuàng)傷的早期階段較易獲得，但易受各種外部和內(nèi)部因素影響，引起誤差[3]。近期研究認(rèn)為，生理和生化信息的組合可能是評(píng)估創(chuàng)傷病人死亡風(fēng)險(xiǎn)更可行的工具[4-5]。其中貧血及慢性失血與疾病的不良預(yù)后密切相關(guān)，部分胸腹腔出血及骨盆骨折病人早期查體無明顯特征，易導(dǎo)致最佳治療窗口延遲[6-7]。本研究的目的是評(píng)估RTS結(jié)合血紅蛋白（HB）水平對(duì)急診創(chuàng)傷病人病情的預(yù)測效果，并與原始的RTS、循環(huán)、呼吸、胸腹、運(yùn)動(dòng)和語言評(píng)分（CRAMS）相比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年9月—2018年9月我院急診科接診的324例創(chuàng)傷病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分（ISS）≥1分的軀干損傷；②受傷到入院時(shí)間≤24 h；③病人年齡≥18歲；④病人有完整的急診就診資料以及明確去向和轉(zhuǎn)歸。排除標(biāo)準(zhǔn)：①到達(dá)急診時(shí)已經(jīng)死亡；②已在外院行手術(shù)或輸血治療；③嚴(yán)重腦外傷病人；④既往有血液系統(tǒng)、惡性腫瘤、放療、化療等引起慢性貧血的疾病。

1.2 方法 病人就診后收集人口學(xué)特征，包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、血紅蛋白、清蛋白、收縮壓、心率、呼吸頻率等。根據(jù)病人臨床表現(xiàn)、影像學(xué)結(jié)果進(jìn)行損傷評(píng)分（AIS）。參考國際公認(rèn)ISS評(píng)分2005版對(duì)損傷嚴(yán)重程度進(jìn)行分層：輕傷病人ISS≤5分，中傷病人6～15分，重傷病人16～25分；嚴(yán)重傷病人＞25分。接診醫(yī)生將臨床信息記錄在注冊(cè)表中，計(jì)算機(jī)自動(dòng)計(jì)算RTS和ISS得分。由另外一名急診醫(yī)生進(jìn)行復(fù)查。RTS評(píng)分包括GCS評(píng)分、SBP、RR 3個(gè)方面，分值越高表示傷情越輕，見表1。為使RTS與RTS結(jié)合HB趨勢相同，將1/RTS作為變量錄入數(shù)據(jù)。CRAMS評(píng)分用循環(huán)、呼吸、胸腹、運(yùn)動(dòng)和語言5個(gè)參數(shù)進(jìn)行評(píng)分。見表2。

表1 RTS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

表2 CRAMS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，進(jìn)行方差分析；分類資料以例數(shù)（%）表示，進(jìn)行Pearsonχ2檢驗(yàn)；將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目納入多因素分析中。以靈敏度為縱坐標(biāo)，1-特異度為橫坐標(biāo)，繪制不同創(chuàng)傷評(píng)分評(píng)估病人收治EICU的ROC曲線，根據(jù)Youden指數(shù)篩選最適宜截?cái)嘀?，以Z檢驗(yàn)評(píng)估ROC曲線下面積（AUC）的差異，取雙側(cè)檢驗(yàn)結(jié)果，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料及創(chuàng)傷評(píng)分 最終324例病人符合納入標(biāo)準(zhǔn)，≥65歲的病人占35.2%，其中輕傷組115例，中傷組81例，重傷組66例，嚴(yán)重傷組62例。4組病人性別、年齡、BMI、清蛋白水平、受傷原因比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；HB、RTS評(píng)分、CRAMS評(píng)分、病人去向比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。進(jìn)一步兩兩比較顯示，HB：嚴(yán)重傷組顯著降低，各組之間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；RTS評(píng)分：嚴(yán)重傷組與其他3組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），中傷組和重傷組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。CRAMS評(píng)分：嚴(yán)重傷組低于輕傷組（P＜0.01），重傷組低于中傷組（P＜0.01），重傷組和嚴(yán)重傷組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在病人去向方面輕傷病人多選擇在診間處理，重傷和嚴(yán)重傷的病人轉(zhuǎn)入EICU就診的比例較高。4組病人一般資料及創(chuàng)傷評(píng)分比較見表3。

2.2 不同創(chuàng)傷評(píng)分對(duì)病人收治EICU的分辨度比較 HB、RTS、RTS+HB、CRAMS ROC曲線下面積分別為0.781，0.878，0.909和0.896，RTS和CRAMS評(píng)分的最佳截止值分別為11分（靈敏度78%，特異度80%）和7分（敏感性72%，特異性73%）。不同創(chuàng)傷評(píng)分的ROC曲線下面積的比較顯示，RTS+HB的AUC高于其他各組（P＜0.01），且敏度和特異度分別為85%和80%，見表4、圖1。

表3 不同損傷程度病人的一般資料及創(chuàng)傷評(píng)分

表4 不同指標(biāo)對(duì)病人收治EICU的ROC評(píng)估

圖1 不同指標(biāo)對(duì)病人收治EICU的ROC曲線

2.3 多因素Logistic回歸分析結(jié)果 多因素分析結(jié)果顯示HB、RTS評(píng)分、CRAMS評(píng)分是預(yù)測病人需收治EICU的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表5。

表5 多因素Logistical回歸分析結(jié)果

3 討論

RTS評(píng)分是院前創(chuàng)傷病人最常用的測評(píng)方法，能夠用SBP、RR和GCS評(píng)分快速評(píng)估病人情況，但是各項(xiàng)指標(biāo)易受到內(nèi)部和外部因素的影響[1-2]。近期研究表明，生理和生化信息的組合可能是評(píng)估創(chuàng)傷病人死亡風(fēng)險(xiǎn)更為有效的工具[4,8]。有學(xué)者使用包含血紅蛋白水平的改良修正創(chuàng)傷評(píng)分（RTS-HB）有效預(yù)估了急診軀干傷傷員的預(yù)后，發(fā)現(xiàn)較RTS更有價(jià)值[9-10]。但是對(duì)于非失血性病人的評(píng)估有一定限制。因此，本研究的目的是在創(chuàng)傷管理的早期階段添加一個(gè)易獲得的生物化學(xué)標(biāo)記物，可以在RTS測評(píng)中簡單、快速地獲得，并提高重病人的預(yù)測能力。HB降低可以導(dǎo)致傷口延遲愈合、多器官功能障礙、住院時(shí)間延長和住院死亡，已經(jīng)證實(shí)與不良預(yù)后密切相關(guān)[11]。此外，與其他生物標(biāo)志物相比，HB是比較容易獲得和低成本的生物標(biāo)志物之一，被用于所有重大創(chuàng)傷的初始常規(guī)檢查中，可以代表病人就診時(shí)的基礎(chǔ)狀態(tài)。本研究多因素分析結(jié)果顯示，HB、RTS和CRAMS均是預(yù)測病人需收治EICU的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。ROC曲線分析結(jié)果顯示，HB水平可以作為判斷創(chuàng)傷病人預(yù)后的重要觀察指標(biāo)，HB水平與RTS結(jié)合可以提高RTS的預(yù)測能力，與原始的RTS和CRAMS評(píng)分相比均有顯著的優(yōu)越性能，且靈敏度（85.0%）高于其他指標(biāo)。有研究發(fā)現(xiàn)，血清清蛋白結(jié)合RTS評(píng)分對(duì)重癥病人具有較好的預(yù)測作用[12]，與本研究結(jié)果不同，可能是因?yàn)榍宓鞍姿蕉啻聿∪嘶A(chǔ)水平的一種慢性狀態(tài)，而本研究中入組的創(chuàng)傷病人多為急性發(fā)病，清蛋白水平多無明顯變化。CRAMS用循環(huán)、呼吸、胸腹、運(yùn)動(dòng)和語言5個(gè)參數(shù)進(jìn)行測評(píng)，與傷情密切相關(guān)，且能區(qū)分創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度，能反映救治條件的要求，故CRAMS評(píng)分不僅適用于院前急救，也適用于急診科的急救，還可以早期監(jiān)測復(fù)蘇急救工作是否有效[13]。但是該評(píng)分存在一定主觀性，本研究中CRAMS評(píng)分嚴(yán)重傷組低于輕傷組（P＜0.01），但在重傷組和嚴(yán)重傷組之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本量較少以及病人主觀描述偏倚有關(guān)。本研究ISS≥1分的病人均可入組，以往大多數(shù)研究中僅入選嚴(yán)重創(chuàng)傷病人，如ISS≥16分。此外，本研究基于急診診間和留觀搶救的病人，而不是住院創(chuàng)傷中心。因此，更適用于沒有病房和EICU為依托的醫(yī)院。本研究中重傷組和嚴(yán)重傷組的年齡分別為（59.22±9.34）歲和（57.64±4.25）歲，≥65歲的病人占35.2%。有報(bào)告指出，2004年成人（≥18歲）創(chuàng)傷病人中≥65歲的病人比例為17.3%，每年增長約1.5%，到2016年達(dá)到34.4%[12]。在歐洲人群中也觀察到這種老年創(chuàng)傷發(fā)生率的增加趨勢。因此，RTS-HB可以適用于其他創(chuàng)傷人群，盡管可能會(huì)受到老年病人較多合并癥的影響。

本研究的局限：首先，由于本研究是一個(gè)單中心的研究，樣本量較少，仍需多中心研究進(jìn)行外部驗(yàn)證；其次，本研究選擇18歲以上的病人，所以RTS-HB可能不適用于兒科病人；最后，本研究未對(duì)病人死亡率進(jìn)行評(píng)估，仍需進(jìn)一步隨訪評(píng)估RTS-HB在死亡率預(yù)測方面是否具有一定優(yōu)勢。總之，RTS-HB與原始RTS和CRAMS相比具有更好的預(yù)測危重病人入住EICU的能力。