鐘德春，徐 麟，吳 鵬，劉文琴，陳 華，公 敏，喻理德*

(1.贛州中醫(yī)院，341000，江西，贛州；2. 江西中醫(yī)藥大學(xué)藥學(xué)院，330004，南昌；3. 江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，330006，南昌)

0 引言

雷公藤(TripterygiumwilfordiiHook.f.)為衛(wèi)矛科植物雷公藤的根部，其別名為黃藤、黃藤木等，廣泛分布于我國(guó)長(zhǎng)江以南流域以及絕大部分的西南地區(qū)(包括但不限于浙江、江西、安徽、湖南等省份)。作為一種較為傳統(tǒng)植物中藥，雷公藤具有味苦、大寒、大毒等特性，其藥理作用包括清熱解毒、活血化瘀、消腫散結(jié)等。近幾十年來(lái)，不同領(lǐng)域的國(guó)內(nèi)外科研人員對(duì)雷公藤的藥理作用做了大量且較為細(xì)致的臨床研究，以求能使其針對(duì)部分疾病進(jìn)行針對(duì)性的治療。根據(jù)原有的重復(fù)藥理實(shí)驗(yàn)和反復(fù)的臨床研究得出結(jié)論，其不僅具有抗炎抗菌、抗腫瘤的藥理學(xué)作用，還包括抑制免疫、抵抗生育等多種生理作用。雷公藤?gòu)V泛地用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、腎小球腎炎、紅斑狼瘡等疾病患者的治療中的顯著的藥理作用，研究者已經(jīng)進(jìn)行了較為詳述的綜述[1]。本文主要就雷公藤對(duì)慢性腎炎及其相關(guān)腎臟疾病基本的研究成果進(jìn)行較為全面的綜述，希望對(duì)往后的雷公藤研究具有推動(dòng)作用。

1 雷公藤的活性成分及其藥理作用

雷公藤作為傳統(tǒng)中草藥，其根莖葉3個(gè)部分均可作為藥材來(lái)使用，因3個(gè)部分的藥理活性基本相同，因此不再過(guò)多地進(jìn)行細(xì)致的比較。就目前臨床上的用藥而言，其主要的藥用為雷公藤的根部。迄今為止，經(jīng)過(guò)國(guó)內(nèi)外科研人員不斷地努力研究已經(jīng)從雷公藤的根部中提取分離得到近200多種單體化合物。其主要活性成分存在于二萜類、三萜類和生物堿類的化學(xué)結(jié)構(gòu)中，但雷公藤內(nèi)的一種化學(xué)結(jié)構(gòu)往往具有多方面藥理活性，甚至多種化學(xué)結(jié)構(gòu)亦可以具有相近的藥理活性，但藥效具有相對(duì)差別。由于雷公藤存在較強(qiáng)的毒性，所以其中某些化學(xué)結(jié)構(gòu)也會(huì)對(duì)人體存在不良反應(yīng)。

根據(jù)大量的文獻(xiàn)研究，具有免疫調(diào)節(jié)和抗炎作用的雷公藤單體成分有雷公藤內(nèi)酯甲、雷公藤甲素、雷公藤新堿、雷公藤春堿、雷藤素、雷公藤對(duì)醌B等[2](如表1)。以下將對(duì)一些具有代表性的化學(xué)結(jié)構(gòu)進(jìn)行相對(duì)細(xì)致的描述。

1.1 雷公藤內(nèi)酯甲

2011年，馬哲[3]等對(duì)雷公藤中主要的成分雷公藤內(nèi)酯甲的化學(xué)成分和藥理作用進(jìn)行整理。首先，他經(jīng)過(guò)大量對(duì)雷公藤內(nèi)酯甲的免疫抑制作用的研究中發(fā)現(xiàn)其對(duì)HL-60細(xì)胞的腺苷脫氨酶(ADA)的活性有極強(qiáng)的抑制作用，進(jìn)而達(dá)到抑制人體免疫系統(tǒng)的目的。此外，雷公藤內(nèi)酯甲在抗腫瘤細(xì)胞方面也有不錯(cuò)的治療效果，其作用機(jī)制可能為通過(guò)抑制ADA活性引起底物腺苷積聚而誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡。

1.2 雷公藤甲素

雷公藤甲素(Triptolide)[4]是雷公藤含有的多種具有生物學(xué)活性的單體化合物中含量較多且藥理學(xué)活性較為明顯的單體化合物結(jié)構(gòu)之一。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)：1)雷公藤甲素對(duì)人體外周淋巴細(xì)胞、細(xì)胞因子、人體外周單核細(xì)胞和紅細(xì)胞等免疫系統(tǒng)的抑制作用較為明顯；2)雷公藤甲素在對(duì)人體內(nèi)的抗炎癥因子具有較好的抑制作用從而達(dá)到抗炎的目的，在臨床治療中特別是針對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的治療時(shí)具有較為明顯的治療作用；3)雷公藤甲素可以通過(guò)針對(duì)雄性生殖系統(tǒng)的抑制作用來(lái)表現(xiàn)其對(duì)生物的抗生育活性，它可以通過(guò)阻礙雄性動(dòng)物精子的獲得和其它相對(duì)活動(dòng)方式來(lái)抑制精液液化和卵子受精，這些方式包括精子活動(dòng)減少、增加精子畸形的概率等；4)雷公藤甲素對(duì)人體內(nèi)較為常見(jiàn)的癌癥細(xì)胞(包括肝癌細(xì)胞、胸癌細(xì)胞等)的生長(zhǎng)有較為明顯的抑制及治療作用，與對(duì)照組小鼠相比較時(shí)發(fā)現(xiàn)通過(guò)雷公藤甲素給藥的白血病小鼠的存活時(shí)間有所延長(zhǎng)。

1.3 雷公藤新堿和雷公藤春堿

2019年，張偉[5]針對(duì)雷公藤新堿對(duì)小鼠樹(shù)突狀細(xì)胞的分化、成熟影響過(guò)程以及其分泌細(xì)胞因子的影響方式進(jìn)行較為細(xì)致的科學(xué)研究。根據(jù)多次重復(fù)實(shí)驗(yàn)，與研究組對(duì)比發(fā)現(xiàn)，雷公藤新堿能有效抑制后樹(shù)突狀細(xì)胞表面分子的表達(dá)水平，使其表達(dá)水平明顯降低。通過(guò)不斷加強(qiáng)其抗原吞噬能力，使得培養(yǎng)中上清液內(nèi)含有的細(xì)胞因子分泌含量逐步下降。根據(jù)上述實(shí)驗(yàn)可以得出較為準(zhǔn)確的結(jié)論，雷公藤新堿可以通過(guò)有效抑制經(jīng)由LPS誘導(dǎo)的樹(shù)突狀細(xì)胞成熟與分化的過(guò)程所發(fā)揮生物學(xué)作用機(jī)制來(lái)增強(qiáng)樹(shù)突狀細(xì)胞的抗原吞噬能力，并且還能同時(shí)較大程度地抑制其細(xì)胞因子的分泌含量。人們據(jù)此推測(cè)雷公藤新堿可以有效緩解樹(shù)突狀細(xì)胞所介導(dǎo)的對(duì)人體所產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)，對(duì)人體內(nèi)的部分炎癥反應(yīng)具有預(yù)防和治療作用。

1.4 雷公藤紅素

2010年，陳銘祥[6]等經(jīng)過(guò)整理大量資料研究發(fā)現(xiàn)，雷公藤紅素能從多方面同時(shí)作用。血管內(nèi)皮細(xì)胞形成小管樣結(jié)構(gòu)是新生血管的必然過(guò)程，雷公藤紅素在血液中達(dá)到一定濃度時(shí)即可對(duì)小管的形成具有顯著的抑制作用，呈現(xiàn)較為明顯的劑量依賴性；但當(dāng)濃度達(dá)到較高含量時(shí)便可抑制小管遷移。盡管當(dāng)期對(duì)于雷公藤紅素抑制人體內(nèi)血管生成的作用機(jī)制還不太明確，根據(jù)現(xiàn)有的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)和資料分析其可能的途徑是抑制前列腺素等炎癥因子的合成和釋放。

2 慢性腎小球腎炎的主要發(fā)生機(jī)制及其相關(guān)研究

慢性腎小球腎炎(Chronic glomerulonephritis，CGN)是指由于多種不同或部分相同發(fā)病原因所引起的、由多種不同和部分相同疾病病理類型所組成的、僅原發(fā)于人體腎臟內(nèi)腎小球部位的一組較為嚴(yán)重的慢性疾病[7]，又稱為慢性腎炎。該組疾病具有病程長(zhǎng)，發(fā)展進(jìn)展緩慢等特點(diǎn)。患者在進(jìn)行尿常規(guī)檢查時(shí)會(huì)呈現(xiàn)較為異常檢測(cè)數(shù)據(jù)，這其中包括但不限于不同程度的蛋白尿和血尿的疾病癥狀，并且相對(duì)絕大多數(shù)的患者同時(shí)還會(huì)出現(xiàn)不同程度的高血壓以及腎功能損害等較為復(fù)雜且嚴(yán)重的并發(fā)癥。在疾病惡化發(fā)展的后期會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重貧血、視網(wǎng)膜病變、固縮腎，嚴(yán)重的甚至發(fā)展成尿毒癥。本病按照不同病理特征可以分為膜增殖性腎炎、局灶節(jié)段硬化性腎炎、增生硬化性腎小球腎炎、膜性腎炎等多種相對(duì)不同的病理類型。在病理發(fā)展的過(guò)程中由于呼吸道感染等多重原因的相互作用最終可誘發(fā)類似急性腎炎癥狀。根據(jù)國(guó)內(nèi)現(xiàn)有的多次疾病癥狀調(diào)查和疾病分布調(diào)查結(jié)果顯示，慢性腎炎是居于所有可能引起人體內(nèi)終末期腎衰的各種病因中調(diào)查選項(xiàng)的首位，其相對(duì)比例高達(dá)64.1%。

2.1 慢性腎小球腎炎的診斷、分型及療效評(píng)定

慢性腎小球腎炎的病例產(chǎn)生原因可根據(jù)不同病因、不同病程和不同類型進(jìn)行較為系統(tǒng)的分類。較為常見(jiàn)的表現(xiàn)為患者的腎臟呈現(xiàn)彌漫性或局灶節(jié)段系膜增值、局灶硬化等局部病變。一般臨床治療時(shí)可將慢性腎炎分為以下幾種類型：1)系膜增生性腎炎；2)膜增殖性腎炎；3)局灶增殖性腎炎；4)膜性腎炎；5)局灶或節(jié)段性腎小球硬化5種類型[8]。

慢性腎炎的鑒別診斷主要通過(guò)以下幾種：1)原發(fā)性高血壓并伴有繼發(fā)腎損傷；2)慢性腎盂腎炎；3)繼發(fā)于全身疾病的腎損傷等相鑒別。

一般來(lái)說(shuō)慢性腎小球腎炎的臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)分為大致完全緩解、基本緩解、有效和無(wú)效4種情況。完全緩解是指患者經(jīng)過(guò)疾病治療后，其疾病癥狀及其人體內(nèi)的陽(yáng)性體征基本完全消失；人體內(nèi)尿蛋白的含量指標(biāo)數(shù)據(jù)持續(xù)轉(zhuǎn)陰且含量始終小于0.2—24 h；人體腎臟的功能得到較為完全的恢復(fù)或者保持相對(duì)正常水平持續(xù)3個(gè)月以上。基本緩解是指患者經(jīng)過(guò)疾病治療后，人體內(nèi)的疾病癥狀及其具有的陽(yáng)性體征基本消失；人體內(nèi)尿蛋白及尿紅細(xì)胞等含量指標(biāo)數(shù)據(jù)相較于患者疾病治療之前減少將近50%；人體腎臟功能得到基本恢復(fù)或者保持較為正常的生理水平，或者人體血漿內(nèi)血清肌酐無(wú)明顯變化或升高幅度小于50%左右，并且一直持續(xù)3個(gè)月以上。有效是指患者經(jīng)過(guò)疾病治療后，人體內(nèi)所需治療的疾病癥狀及體內(nèi)的陽(yáng)性體征明顯好轉(zhuǎn)；尿蛋白或尿紅細(xì)胞等含量指標(biāo)數(shù)據(jù)較治療前具有明顯好轉(zhuǎn)；人體腎臟的功能持續(xù)3個(gè)月以上具有逐漸改善的趨勢(shì)，人體內(nèi)血漿中血清肌酐較基礎(chǔ)數(shù)值升高小于100%左右。無(wú)效是指患者經(jīng)過(guò)疾病治療后，其臨床癥狀表現(xiàn)與其實(shí)驗(yàn)室所檢測(cè)的數(shù)據(jù)均沒(méi)有改善的情況。

2.2 治療慢性腎炎蛋白尿的經(jīng)驗(yàn)

2019年，封慧[9]等根據(jù)竇國(guó)祥教授將其多年的臨床腎炎治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)匯總，提出其認(rèn)為較為合理的治療方法。竇國(guó)祥教授認(rèn)為慢性腎炎蛋白尿發(fā)生的基本病因主要是由于患者人體內(nèi)脾氣下陷、腎精不固所導(dǎo)致，因此治療該類疾病應(yīng)該從脾腎的治療開(kāi)始著手。在臨床上治療腎炎類疾病應(yīng)該根據(jù)不同患者、不同疾病的不同時(shí)期以及患者體內(nèi)的陰陽(yáng)變化，通過(guò)升陽(yáng)益氣、溫補(bǔ)脾腎、固攝利水等中醫(yī)方法進(jìn)行治療。在臨床用藥治療的時(shí)候應(yīng)該時(shí)刻注意把握攻逐有度，不可過(guò)伐的用藥基本準(zhǔn)則。臨床上采用治療措施時(shí)，在主要治療慢性腎炎的同時(shí)還應(yīng)根據(jù)不同患者所具有的不同并發(fā)癥狀(包括水腫、高血壓、貧血、尿隱血等)進(jìn)行統(tǒng)籌兼顧、因人而治的針對(duì)性細(xì)致治療。

同年，張瑋[10]等根據(jù)2015 年1月至2016年12月期間12家醫(yī)療機(jī)構(gòu)(以上海市楊浦區(qū)中醫(yī)醫(yī)院為主)近428例門(mén)診及住院患者記錄，總結(jié)出治療慢性腎炎蛋白尿患者臨床實(shí)踐上較為可行的用藥經(jīng)驗(yàn)和治療方法。他總結(jié)出慢性腎炎從本證來(lái)說(shuō)脾腎氣虛較多，從標(biāo)證來(lái)觀察血瘀濕濁則較為明顯。認(rèn)為治療該疾病的選方用藥的原則應(yīng)該符合補(bǔ)虛瀉實(shí)為主。同時(shí)，臨床上則需重視風(fēng)邪這一致病因素，通過(guò)疏風(fēng)以散邪，祛風(fēng)以除濕，搜風(fēng)以通絡(luò)，配合諸藥配伍，才會(huì)能得到最大的治療作用。

3 雷公藤對(duì)治療慢性腎炎的作用

慢性腎炎的治療主要有2種方法，一是用雷公藤多苷治療慢性腎炎，另一種方法是雷公藤聯(lián)合用藥治療慢性腎炎。

3.1 雷公藤多苷治療慢性腎炎的研究

2002年，朱漢威[11]等經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的用藥實(shí)驗(yàn)進(jìn)程，比較對(duì)照組實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，根據(jù)大量腎小球腎炎患者在用雷公藤多苷的治療期間的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行比較分析。雖然會(huì)出現(xiàn)白血病減少、月經(jīng)紊亂、肝功能損傷等不良反應(yīng)，但在停藥后大多能自我恢復(fù)。結(jié)果顯示使用雷公藤多苷的患者70%以上得到明顯治療效果，因此可以充分證明長(zhǎng)期連續(xù)使用雷公藤多苷來(lái)治療多種腎小球腎炎，具有較為可靠的治療效果，并且存在副作用相對(duì)少，復(fù)發(fā)率相對(duì)低等優(yōu)勢(shì)特點(diǎn)。

2003年，李學(xué)旺[12]針對(duì)現(xiàn)有的研究臨床試驗(yàn)得出自己的用藥體會(huì)。雷公藤對(duì)多種腎臟炎癥疾病病(包括慢性腎小球腎炎、NS 、HSPN 和LN 等)均有一定的療效，可通過(guò)顯著地減輕尿蛋白的排出來(lái)達(dá)到治療的目的。他認(rèn)為雷公藤治療慢性腎臟疾病的適應(yīng)證主要包括：1)24 h內(nèi)尿蛋白含量測(cè)定小于3 g的非腎病綜合征的原發(fā)或繼發(fā)性腎小球腎炎；2)當(dāng)其與人體激素或者人體免疫抑制劑聯(lián)合使用時(shí)，還可作為NS 的輔助用藥；3)與CsA 聯(lián)合使用治療難治性NS及LN等。

2010年，朱亞瑾[13]對(duì)某院收治的63例腎小球腎炎患者隨機(jī)平均分為對(duì)照組和聯(lián)合給藥2個(gè)實(shí)驗(yàn)組，通過(guò)給予聯(lián)合給藥組連續(xù)3個(gè)月服用雷公藤多甙片的治療方法，觀察比較并記錄各種臨床療效和尿常規(guī)等指標(biāo)。實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)匯總比較發(fā)現(xiàn)，雷公藤多甙片治療腎小球腎炎能夠相對(duì)有效降低患者的尿蛋白含量，還可以較為顯著地改善血漿白蛋白、血肌酐、尿素氮等臨床數(shù)值，具有良好的緩解作用。由此足以證實(shí)雷公藤多甙片對(duì)腎小球腎炎具有較好的臨床治療效果。

2011年，龐潔[14]等通過(guò)較為先進(jìn)的Meta分析技術(shù)來(lái)針對(duì)性分析雷公藤對(duì)腎炎蛋白尿的治療作用。Meta分析技術(shù)是指對(duì)具有相同研究目的的多個(gè)醫(yī)學(xué)研究進(jìn)行綜合分析的一系列研究過(guò)程。他選擇407例患者隨機(jī)分組并采用該分析方法來(lái)整理匯總研究結(jié)果，得出較為科學(xué)的研究結(jié)果。結(jié)果顯示雷公藤對(duì)腎炎蛋白尿具有較為顯著的治療和控制作用，但由于雷公藤對(duì)不同腎臟病理因素的療效具有不同的差異，所以針對(duì)不同腎臟炎癥的最佳劑量與療程和其對(duì)人體器官的藥物不良反應(yīng)還不太明朗。

2020年，徐梅秀[15]以某院從2017年12月至2018年12月時(shí)間段內(nèi)收治的64例慢性腎炎患者隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組2組進(jìn)行中藥辯證聯(lián)合雷公藤多苷片治療。其實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，在慢性腎炎患者中給予中醫(yī)辨證聯(lián)合雷公藤多苷片治療的分組比較中其治療效果尤為顯著。并且數(shù)據(jù)對(duì)比可以發(fā)現(xiàn)中醫(yī)辨證聯(lián)合雷公藤多苷片能顯著降低不良反應(yīng)的發(fā)生概率，同時(shí)能有效緩解患者尿蛋白與紅細(xì)胞相對(duì)較多的情況。此外還能降低生殖毒性，這在臨床治療上具有極高的應(yīng)用價(jià)值。

2020年，陳菁[16]等隨機(jī)選取2017年1月至2018年1月內(nèi)某院收治的慢性腎炎患者資料80 例進(jìn)行分組實(shí)驗(yàn)分析。對(duì)照雙嘧達(dá)莫和厄貝沙坦對(duì)慢性腎炎的實(shí)驗(yàn)結(jié)果，與雷公藤多苷片的治療效果進(jìn)行較為細(xì)致的數(shù)據(jù)參數(shù)比較。結(jié)果顯示使用雷公藤多苷片為主要治療手段的研究組臨床治療，該聯(lián)合治療手段的總治療有效率高達(dá)90%左右，明顯高于對(duì)照組的60%?？梢缘贸鱿鄬?duì)科學(xué)的結(jié)論，雷公藤多苷片對(duì)于治療各種類型的慢性腎炎具有較為可靠的臨床效果。

3.2 雷公藤與其他藥物合用治療慢性腎炎

2004年，張睿[17]等經(jīng)過(guò)多次重復(fù)實(shí)驗(yàn)來(lái)研究雷公藤多苷對(duì)治療過(guò)敏性紫癱性腎炎的臨床療效，其通過(guò)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)比較雷公藤多苷的治療效果。雷公藤多苷能通過(guò)降低毛細(xì)血管通透性和抑制炎癥及炎癥遞質(zhì)釋放等方式來(lái)達(dá)到較為可靠的抗炎作用。

2019年，王景[18]通過(guò)使用纈沙坦及雷公藤總苷片聯(lián)合用藥來(lái)對(duì)具有慢性腎小球腎炎合并高血壓的患者進(jìn)行針對(duì)性治療研究，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)其作用效果與單獨(dú)用藥相比有較為顯著的提升。合并高血壓的慢性腎小球腎炎患者相較于一般患者來(lái)說(shuō)治療條件更為苛刻，因?yàn)樵擃惢颊叩哪I臟功能更容易出現(xiàn)惡化。根據(jù)重復(fù)實(shí)驗(yàn)和各項(xiàng)治療水平數(shù)據(jù)的匯總，足以充分證實(shí)雷公藤總苷具有相對(duì)良好的免疫抑制作用以及抗炎的治療效果，能夠顯著降低患者蛋白尿的臨床數(shù)值水平。由于該較為可靠的治療作用，現(xiàn)已較為廣泛地應(yīng)用于各種類型的慢性腎炎的治療中。纈沙坦對(duì)體內(nèi)血壓具有良好的控制效果，相較于其他藥物具有更好的針對(duì)性。當(dāng)聯(lián)合使用雷公藤總苷片能明顯緩解患者臨床癥狀，效果顯著，可在有效改善患者血壓狀況的同時(shí)促進(jìn)腎臟功能的治療和恢復(fù)。

2019年，霍綺雯[19]等通過(guò)自擬配制得到的益腎健脾湯配合雷公藤多苷的聯(lián)合用藥方式來(lái)進(jìn)行針對(duì)性慢性腎小球腎炎患者的臨床治療研究。結(jié)果顯示，使用配合用藥的治療患者的腎功能指標(biāo)SCr、BUN 以及24 h UP水平降低程度明顯優(yōu)于對(duì)照組；其免疫指標(biāo)、細(xì)胞因子VEGF、CysC、IL-2的改善程度也明顯優(yōu)于對(duì)照組。因此得出相對(duì)較為科學(xué)的結(jié)論，霍綺雯[19]等所采用的自擬益腎健脾湯配合雷公藤多苷片的聯(lián)合用藥方法在針對(duì)性治療脾腎氣虛型慢性腎小球腎炎時(shí)，可以明顯較大幅度地提高臨床治療的療效，從而顯著改善患者的腎功能，且對(duì)患者的免疫功能以及細(xì)胞因子水平具有極好的改善作用。

4 展望與總結(jié)

在人們?nèi)找骊P(guān)注自身生命安全的今天，如何通過(guò)有效的方法和產(chǎn)品為民眾謀福利是廣大科研人員共同的期待和愿望。隨著雷公藤對(duì)慢性腎炎的治療作用被逐步發(fā)掘，其在臨床治療實(shí)驗(yàn)中也表現(xiàn)出不俗的結(jié)果。但作為具有毒性的中草藥，如何抑制雷公藤中毒性成分對(duì)人體的影響將成為往后科研人員們研究的重中之重。