中華醫(yī)學(xué)會(huì)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)分會(huì)分子診斷學(xué)組

原發(fā)性肝癌(PLC)是目前我國第4位常見惡性腫瘤及第2位腫瘤致死病因，嚴(yán)重威脅人類健康[1]。PLC的病理類型主要包括肝細(xì)胞癌(HCC)、肝內(nèi)膽管癌(ICC)和混合型肝癌(HCC-ICC)，其中HCC占85%～90%。目前已知的HCC主要病因包括乙型肝炎病毒(HBV)感染、丙型肝炎病毒(HCV)感染、飲酒、非酒精性脂肪肝(NAFLD)、黃曲霉毒素、藍(lán)藻毒素等。不同于日本、歐美地區(qū)國家HCC的致病因素，我國HBV感染是HCC最主要的原因，約85%HCC是由HBV感染引起[2]。隨著診療技術(shù)水平的提高，HCC防治工作取得長足進(jìn)步，但由于HCC起病隱匿、進(jìn)展迅速，大多數(shù)病例確診時(shí)已處于中晚期，因此，HCC早期篩查和診斷成為關(guān)鍵。為了提高HCC生物標(biāo)志物臨床應(yīng)用的科學(xué)性、合理性和可操作性，最大限度發(fā)揮其效能，受中華醫(yī)學(xué)會(huì)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)分會(huì)委托，由分子診斷學(xué)組牽頭，征求HCC臨床和基礎(chǔ)研究領(lǐng)域?qū)＜乙庖?，多學(xué)科參與形成本共識(shí)。后續(xù)將根據(jù)相關(guān)領(lǐng)域的研究進(jìn)展，適時(shí)修訂，以適應(yīng)臨床應(yīng)用的需求。

1 常用血清學(xué)標(biāo)志物

目前，臨床上常用于檢測和輔助診斷HCC的血清學(xué)標(biāo)志物有甲胎蛋白(AFP)、甲胎蛋白異質(zhì)體(AFP-L3)、異常凝血酶原(DCP)等，其中AFP是HCC輔助診斷和療效監(jiān)測中最常用的標(biāo)志物。

1.1AFP AFP是最早用來輔助診斷HCC的血清學(xué)指標(biāo)，也是主要由胚胎肝臟、卵巢產(chǎn)生和分泌的一種胚胎特異性糖類蛋白，參與分子轉(zhuǎn)運(yùn)過程。妊娠期婦女血清AFP水平明顯升高，但健康成人血清AFP水平極低。血清AFP≥400 ng/mL超過1個(gè)月，排除妊娠、慢性或活動(dòng)性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤及其他消化道腫瘤后，高度提示HCC，聯(lián)合影像學(xué)檢查，對(duì)HCC有較好的診斷價(jià)值[3]。AFP水平輕度升高患者，應(yīng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察；AFP陰性患者，需借助其他血清學(xué)標(biāo)志物、影像學(xué)檢查或穿刺活檢等手段明確診斷。目前檢測AFP的常用方法包括電化學(xué)發(fā)光法和化學(xué)發(fā)光法等。

1.2AFP-L3 根據(jù)AFP與小扁豆凝集素的結(jié)合程度，從高到低將AFP分為3個(gè)亞型：AFP-L1、AFP-L2、AFP-L3。AFP-L1主要見于良性肝臟疾??；AFP-L2主要來源于卵黃囊，多見于孕婦；AFP-L3主要是由肝癌細(xì)胞產(chǎn)生，其與腫瘤組織的大小、分化、惡性程度密切相關(guān)，特異度高于AFP。當(dāng)AFP-L3比率(AFP-L3%)臨界值達(dá)10%時(shí)，診斷最大徑<5 cm HCC的靈敏度為22.0%～33.0%，特異度為93.0%～94.0%[4-5]；對(duì)于AFP陰性(<20 ng/mL)HCC患者，AFP-L3%的診斷靈敏度為12.0%～21.0%，特異度為97.0%～98.0%[4,6]，隨著AFP-L3檢測方法學(xué)靈敏度的提高，AFP-L3輔助診斷HCC的靈敏度和特異度可能會(huì)進(jìn)一步提升。血清高水平AFP-L3%與腫瘤增殖快、侵襲性高和預(yù)后不良明顯相關(guān)[7]。在慢性乙型肝炎患者及肝硬化高危人群中，AFP-L3%檢測與影像學(xué)檢查相比，可提前預(yù)警患者是否存在HCC。在HCC根治術(shù)后，若AFP-L3%降低不明顯，提示存在轉(zhuǎn)移灶或殘余癌，因此，AFP-L3%檢測可作為HCC復(fù)發(fā)及預(yù)后判斷指標(biāo)[8]。目前，AFP-L3的檢測方法包括親和吸附離心法、磁微?；瘜W(xué)發(fā)光免疫分析法、微流控免疫熒光法等。親和吸附離心法的優(yōu)點(diǎn)是不需要特殊設(shè)備，可依托實(shí)驗(yàn)室定量檢測AFP的設(shè)備完成檢測，缺點(diǎn)是需要手工操作、步驟多、耗時(shí)長，結(jié)果重復(fù)性欠佳。磁微?；瘜W(xué)發(fā)光免疫分析法及微流控免疫熒光法可實(shí)現(xiàn)自動(dòng)化檢測，結(jié)果更穩(wěn)定。隨著方法學(xué)的不斷進(jìn)步，建議有條件的實(shí)驗(yàn)室在采用不同方法學(xué)時(shí)可依據(jù)臨床自建臨界值。

1.3DCP DCP又稱維生素K缺乏或拮抗劑-Ⅱ誘導(dǎo)的蛋白質(zhì)(PIVKA-Ⅱ)，是凝血酶原的一種異常形式，其相關(guān)檢測產(chǎn)品在國家藥品監(jiān)督管理局(NMPA)的注冊名稱為PIVKAⅡ。在肝細(xì)胞癌變過程中，由于維生素K缺乏引起凝血酶原前體羧化不全，從而產(chǎn)生大量異常凝血酶原。在HCC患者中，血清DCP水平與HCC腫瘤大小、分化程度、微血管侵犯和腫瘤復(fù)發(fā)高度相關(guān)，可單獨(dú)作為早期篩查和預(yù)后評(píng)估的標(biāo)志物[9]。當(dāng)DCP≥40 mAU/mL時(shí)，其診斷靈敏度為74.0%，特異度為86.0%[10]，但需要對(duì)維生素K缺乏引起的相關(guān)疾病，以及使用藥物(抗血栓藥物華法林、頭孢菌素類抗菌藥物等)治療導(dǎo)致DCP水平異常升高的情況進(jìn)行鑒別診斷。在鑒別肝硬化、慢性肝炎和HCC能力方面，DCP診斷靈敏度和特異度均優(yōu)于AFP[11]。研究發(fā)現(xiàn)，DCP和AFP作為兩個(gè)獨(dú)立的生物標(biāo)志物，二者對(duì)HCC診斷具有互補(bǔ)作用，AFP+AFP-L3%和AFP+AFP-L3%+DCP聯(lián)合檢測診斷HCC的靈敏度分別為79.0%和83.0%，特異度分別為87.0%和75.0%[12]。目前國內(nèi)DCP檢測方法主要包括酶聯(lián)免疫化學(xué)發(fā)光法、微粒子化學(xué)發(fā)光法、微流控免疫熒光法。

1.4GALAD評(píng)分 GALAD評(píng)分系統(tǒng)主要是基于HCC常用血清學(xué)標(biāo)志物AFP、AFP-L3、DCP水平等構(gòu)建的數(shù)學(xué)模型，可提高早期HCC的檢出率，包括性別、年齡、AFP-L3、AFP和DCP 5個(gè)指標(biāo)。評(píng)分公式為GALAD=-10.08+0.09×年齡+1.67×性別+2.34×log10(AFP)+0.04×AFP-L3+1.33×log10(DCP)。公式中男性設(shè)為1；女性設(shè)為0。當(dāng)GALAD評(píng)分臨界值定為-0.63時(shí)，診斷HCC的靈敏度為68.0%，特異度為95.0%[13]。由于該評(píng)分系統(tǒng)基于國際隊(duì)列研究，非病毒性感染是早期HCC的主要致病因素，在我國并未得到驗(yàn)證。目前國內(nèi)已建立基于病毒感染相關(guān)HCC為主的中國GALAD(C-GALAD)評(píng)分系統(tǒng)[14]，靈敏度和特異度有望進(jìn)一步提高。

專家推薦意見：

(1)對(duì)于慢性HBV、HCV感染等原因?qū)е碌母斡不菻CC高?；颊?，尤其AFP陰性患者，建議AFP、AFP-L3%和DCP聯(lián)合檢測，同時(shí)結(jié)合肝臟超聲檢查結(jié)果，以進(jìn)一步提高HCC早期篩查檢出率。

(2)對(duì)于AFP水平輕度升高者，除動(dòng)態(tài)監(jiān)測AFP水平變化外，建議聯(lián)合檢測AFP-L3%、DCP，結(jié)合肝臟炎癥狀況以提高HCC鑒別診斷準(zhǔn)確率。

(3)對(duì)于HCC術(shù)后患者，尤其AFP、AFP-L3%、DCP水平升高者，建議定期檢測AFP、AFP-L3%和DCP作為療效監(jiān)測、預(yù)后及復(fù)發(fā)判斷的標(biāo)志物。

(4)GALAD評(píng)分系統(tǒng)有助于早期HCC篩查和診斷，臨床價(jià)值仍需大規(guī)模隊(duì)列研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

(5)建議實(shí)驗(yàn)室采用磁微?；瘜W(xué)發(fā)光免疫分析法及微流控免疫熒光法檢測AFP-L3%；酶聯(lián)免疫化學(xué)發(fā)光法和微粒子化學(xué)發(fā)光法檢測DCP，檢測系統(tǒng)應(yīng)用前需進(jìn)行性能評(píng)估。在對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)測和隨訪時(shí)，建議使用同種定量檢測方法進(jìn)行檢測，以避免不同檢測方法學(xué)間引起的差異。

2 其他血清學(xué)標(biāo)志物

2.1磷脂酰肌醇蛋白聚糖-3(GPC-3) GPC-3是一種可調(diào)控細(xì)胞增殖、分化、遷移和黏附的蛋白多糖，與惡性腫瘤代謝密切相關(guān)。GPC-3在正?；蛄夹愿尾〗M織中不表達(dá)或表達(dá)極低，而在HCC組織中呈現(xiàn)高表達(dá)，且其表達(dá)水平與HCC分化程度呈正相關(guān)，是輔助診斷HCC的一種特異性相關(guān)抗原[15-16]。在慢性病毒性肝炎導(dǎo)致的HCC患者血清中，GPC-3診斷HCC的靈敏度為47.0%，特異度為93.5%[17]。因此，GPC-3在鑒別肝臟良、惡性病變中有一定價(jià)值，可作為HCC組織學(xué)標(biāo)志物，但其作為明確的HCC外周血鑒別診斷標(biāo)志物仍需進(jìn)一步證實(shí)。

2.2α-L-巖藻糖苷酶(AFU) AFU是一種溶酶體水解酶，主要存在于哺乳動(dòng)物肝、腎等組織，參與多種生物活性物質(zhì)的分解代謝。HCC患者血清中AFU水平明顯高于健康人群和肝硬化患者，其診斷HCC的靈敏度為60.0%～90.0%，特異度為55.0%～98.0%[18]，對(duì)AFP陰性病例及小細(xì)胞HCC有輔助診斷價(jià)值，且可作為HCC術(shù)后復(fù)發(fā)和療效監(jiān)測的指標(biāo)[19]。

2.3γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶同工酶Ⅱ(GGT-Ⅱ) GGT是一種在人體中廣泛分布的質(zhì)膜結(jié)合糖蛋白，主要有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型3種同工酶。其中GGT-Ⅱ在HCC細(xì)胞中表達(dá)明顯升高，但在肝內(nèi)外膽道阻塞及其他肝病中均有較高表達(dá)，假陽性較高[18,20]。

2.4骨橋蛋白(OPN) OPN是一種分泌型糖蛋白，在多種腫瘤中高表達(dá)，具有促進(jìn)細(xì)胞趨化、黏附和遷移等作用，對(duì)AFP陰性的HCC具有輔助診斷價(jià)值[21]。

2.5Dickkopf1蛋白(DKK1) DKK1是一種高度保守的分泌型糖蛋白，是腫瘤信號(hào)通路中重要的調(diào)節(jié)蛋白，主要通過Wnt/β-catenin信號(hào)通路調(diào)控腫瘤增殖和凋亡，在HCC中表達(dá)水平明顯上調(diào)[22]。DKK1作為HCC診斷標(biāo)志物的臨床價(jià)值尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。

其他如高爾基體蛋白73(GP73)，為高爾基體跨膜蛋白，病毒感染時(shí)其表達(dá)上調(diào)，在正常肝組織中幾乎不表達(dá)或低表達(dá)，曾認(rèn)為其與HCC發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，目前認(rèn)為GP73主要是診斷肝硬化的標(biāo)志物，而肝硬化與HCC的鑒別是臨床的關(guān)注點(diǎn)，因此不建議將其作為HCC標(biāo)志物。

專家推薦意見：

(1)建議將GPC-3、AFU結(jié)合影像學(xué)檢查作為HCC診斷的輔助指標(biāo)，AFU可用于HCC患者復(fù)發(fā)及療效判斷的輔助監(jiān)測指標(biāo)。

(2)由于GGT-Ⅱ、OPN及DKK1作為HCC診斷標(biāo)志物尚缺乏足夠的理論和實(shí)踐支撐，目前認(rèn)為僅可用作HCC診斷的參考指標(biāo)。

(3)上述血清學(xué)標(biāo)志物不可用作單獨(dú)證據(jù)進(jìn)行HCC的篩查、診斷、預(yù)后判斷及療效監(jiān)測。

(4)以上血清學(xué)標(biāo)志物檢測尚未建立國際公認(rèn)的參考方法和(或)可實(shí)現(xiàn)量值溯源的標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)，不同檢測系統(tǒng)的檢測結(jié)果尚不具有可比性，臨床應(yīng)用時(shí)需關(guān)注不同來源檢測結(jié)果之間的差異。

3 新型生物標(biāo)志物

3.1循環(huán)游離微小核糖核酸(miRNA) miRNA是一類由21～25個(gè)核苷酸構(gòu)成的非編碼小分子RNA，能夠通過阻斷靶基因表達(dá)調(diào)控細(xì)胞增殖、分化等多種生理病理過程，在HCC發(fā)生、發(fā)展中具有重要作用。多中心臨床研究結(jié)果表明，循環(huán)游離miRNA在HCC早期階段(癌前或極低腫瘤負(fù)荷狀態(tài))即表現(xiàn)出異常[23]，檢測循環(huán)游離miRNA組合對(duì)于輔助HCC早期診斷具有較高價(jià)值?；?種血漿miRNA(miR-122、miR-192、miR-21、miR-223、miR-26a、miR-27a和miR-801)的HCC診斷模型對(duì)早期HCC的診斷靈敏度為86.1%，明顯優(yōu)于AFP，特異度為76.8%；對(duì)AFP<400 ng/mL的HCC診斷靈敏度為77.7%，特異度為84.5%[24]。

3.2循環(huán)腫瘤細(xì)胞(CTC) CTC是由原發(fā)實(shí)體腫瘤脫落轉(zhuǎn)移至循環(huán)系統(tǒng)的腫瘤細(xì)胞，在腫瘤轉(zhuǎn)移過程中發(fā)揮至關(guān)重要的作用，可作為HCC預(yù)后預(yù)測和療效評(píng)價(jià)的有效指標(biāo)。研究發(fā)現(xiàn)，外周血CTC數(shù)目是HCC患者術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，術(shù)后早期轉(zhuǎn)移HCC患者CTC檢出率達(dá)90.5%[25]。CTC數(shù)量和陽性率伴隨TNM分期的進(jìn)展不斷增加[26]，對(duì)HCC進(jìn)展具有預(yù)測作用。

3.3循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA) ctDNA是由腫瘤細(xì)胞凋亡或壞死而釋放到外周血的特異性突變DNA片段，攜帶原位腫瘤基因組信息。研究結(jié)果表明，ctDNA對(duì)HCC早期診斷具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值，診斷靈敏度和特異度均高于血清AFP[27]。ctDNA甲基化、5-hmc羥甲基化等表觀遺傳修飾，也可用于HCC早期診斷和預(yù)后預(yù)測[28-29]。

3.4外泌體 外泌體是一種由細(xì)胞內(nèi)多囊泡體與細(xì)胞膜融合后釋放到細(xì)胞外基質(zhì)的直徑為30～150 nm的膜性囊泡，通過直接融合、胞吞等方式參與細(xì)胞間信息交流，進(jìn)而調(diào)控腫瘤侵襲、轉(zhuǎn)移和耐藥等過程。近年研究結(jié)果顯示，腫瘤細(xì)胞外泌體包裹的蛋白質(zhì)、核酸(miRNA、lncRNA等)、脂類等生物活性組分，能夠直接反映腫瘤的惡性生物學(xué)特性，可以作為HCC診斷、判斷復(fù)發(fā)和預(yù)后預(yù)測的生物標(biāo)志物[30]。

專家推薦意見：

(1)循環(huán)游離miRNA組合可以作為HCC的輔助診斷或篩查指標(biāo)，尤其是對(duì)血清AFP陰性人群。

(2)CTC、ctDNA和外泌體等作為診斷HCC的血清學(xué)標(biāo)志物尚缺乏大規(guī)模、多中心、前瞻性臨床試驗(yàn)結(jié)果，且缺乏組織和腫瘤特異性特征，建議可作為HCC患者診斷、治療監(jiān)測和預(yù)后預(yù)測的參考指標(biāo)。

(3)以上血清學(xué)標(biāo)志物檢測成本較高，影響因素尚不明確，缺乏國際公認(rèn)的參考方法，臨床應(yīng)用時(shí)需關(guān)注不同檢測系統(tǒng)導(dǎo)致的結(jié)果差異。

4 小 結(jié)

HCC的發(fā)生、發(fā)展是一個(gè)錯(cuò)綜復(fù)雜的過程，實(shí)現(xiàn)HCC的早診斷、早治療、有效防治和精準(zhǔn)診療意義重大。HCC相關(guān)標(biāo)志物眾多，但至今無法實(shí)現(xiàn)通過某一標(biāo)志物準(zhǔn)確診斷。以AFP為代表的HCC標(biāo)志物簡便易行，尤其適用HBV感染相關(guān)的HCC，但在靈敏度和特異度方面仍有不足，易造成誤診和漏診。因此，科學(xué)地開展多種標(biāo)志物聯(lián)合檢測，同時(shí)推進(jìn)標(biāo)志物檢測方法標(biāo)準(zhǔn)化是提高現(xiàn)有HCC標(biāo)志物臨床應(yīng)用效能的有效途徑。目前臨床上常使用AFP、AFP-L3和DCP聯(lián)合檢測，大大提高了診斷效能，改善了患者生存質(zhì)量，延長了患者總生存期。近年來，液體活檢成為研究熱點(diǎn)，在HCC早期診斷和療效評(píng)價(jià)方面發(fā)揮了重要作用，但仍需進(jìn)一步開展大樣本前瞻性研究和回顧性研究。

執(zhí)筆者：陳茜(山東大學(xué)第二醫(yī)院)；王巖(山東大學(xué)第二醫(yī)院)；杜魯濤(山東大學(xué)第二醫(yī)院)；公衍文(山東大學(xué)第二醫(yī)院)；王立水(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院)；牛愛軍(山東大學(xué)第二醫(yī)院)。

共識(shí)制訂專家組成員(按姓氏漢語拼音排序)：曹永彤(中日友好醫(yī)院)；陳磊(中國人民解放軍海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院)；陳葳(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院)；崔巍(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院)；段勇(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)；府偉靈(中國人民解放軍陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院)；高春芳(中國人民解放軍海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院)；關(guān)明(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院)；關(guān)秀茹(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院)；胡成進(jìn)(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九六〇醫(yī)院)；李莉(上海市第一人民醫(yī)院)；李玉亮(山東大學(xué)第二醫(yī)院)；劉家云(中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)附屬西京醫(yī)院)；羅陽(重慶大學(xué)醫(yī)學(xué)院)；毛海婷(山東大學(xué)第二醫(yī)院)；潘世揚(yáng)(江蘇省人民醫(yī)院)；秦雪(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)；汪俊軍(中國人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院)；王成彬(中國人民解放軍總醫(yī)院)；王傳新(山東大學(xué)第二醫(yī)院)；王紅陽(中國人民解放軍海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院)；王磊(山東大學(xué)第二醫(yī)院)；王利新(寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院)；徐建(江蘇省人民醫(yī)院)；袁宏(大連醫(yī)科大學(xué)附屬大連市中心醫(yī)院)；張義(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院)；鄭磊(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院)。

通信作者,王傳新,E-mail:wcx6601@126.com。

共同通信作者,王紅陽,E-mail:hywangk@vip.sina.com。