張 卿 李國(guó)臣
隨著人們生活水平的逐漸提高,高血壓、糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥發(fā)病率逐年上升,加之飲食不健康、空氣污染、熬夜、工作壓力大等因素,慢性腎臟病(Chronic Kidney Disease, CKD)全球發(fā)病率居高不下。慢性腎臟病患者普遍存在貧血,隨著病情的進(jìn)展,貧血的患病率逐漸升高,其程度與腎功能減退程度呈正相關(guān)。美國(guó)國(guó)家健康和營(yíng)養(yǎng)調(diào)查(national health and nutrition examination survey,NHANES)報(bào)告3.4%的慢性腎臟病1期患者存在貧血,而53.4%的慢性腎臟病5期患者存在貧血[1]。而中國(guó)慢性腎臟病患病率約占成年人群的10.8%(1.2億人),其中50%以上患者合并貧血[2]。腎性貧血(Renal Anemia,RA)是指由各類(lèi)腎臟疾病造成促紅細(xì)胞生成素(EPO)的相對(duì)或者絕對(duì)不足導(dǎo)致的貧血,以及尿毒癥患者血漿中的一些毒性物質(zhì)通過(guò)干擾紅細(xì)胞的生成和代謝而導(dǎo)致的貧血[3]。RA若不及時(shí)治療或治療不當(dāng)會(huì)引起一系列生理異常,如組織氧供下降、心輸出量增加、心室肥厚、心絞痛、充血性心力衰竭、認(rèn)知能力和思維敏捷度下降、月經(jīng)周期改變以及免疫應(yīng)答障礙等,甚至可能加快慢性腎臟病患者腎功能惡化的速度,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和生存期,嚴(yán)重貧血需要輸血治療,輸血可能會(huì)引起溶血、過(guò)敏、發(fā)熱、心衰、高鉀、各類(lèi)傳染病等不良反應(yīng),而且加重家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。所以有效治療腎性貧血是慢性腎臟病一體化治療的重要組成部分。
李國(guó)臣主任醫(yī)師為河北省名中醫(yī),從事中醫(yī)藥臨床工作30余年,堅(jiān)持中醫(yī)辨證論治,繼承發(fā)展傳統(tǒng)中醫(yī)藥臨床經(jīng)驗(yàn),對(duì)腎性貧血的辨證施治積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),療效明顯,充分體現(xiàn)了中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì),現(xiàn)擇其精要論述如下。
中醫(yī)古代文獻(xiàn)中并沒(méi)有“腎性貧血”這個(gè)病名,根據(jù)腎性貧血的病情演變和癥狀特點(diǎn),多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為可將其歸屬于中醫(yī)學(xué)的“虛勞”“血?jiǎng)凇薄把摗薄澳I勞”“水腫”“腰痛”“眩暈”等范疇[4,5]。本病多與先天稟賦不足、后天失養(yǎng)、飲食不節(jié)、勞倦內(nèi)傷、外感邪氣、情志失調(diào)、久病失于調(diào)理、房勞傷腎有關(guān),日久耗傷精血,氣血虧虛,發(fā)為此病。其病機(jī)較為復(fù)雜,基本病機(jī)可概括為臟腑虧損、氣血陰陽(yáng)虛衰。本病反復(fù)發(fā)作,遷延不愈,日久可涉及心肝脾肺腎五臟,早期當(dāng)以臟腑虧虛為本,中后期兼以濕毒、瘀血內(nèi)阻為標(biāo)。李國(guó)臣主任醫(yī)師認(rèn)為雖然本病病位主要為腎臟,但肝脾兩臟的作用機(jī)制也不容小覷。
歷代醫(yī)家和文獻(xiàn)有關(guān)血與脾腎關(guān)系的論述頗多,如《素問(wèn)·生氣通天論》云:“骨髓堅(jiān)固,氣血皆從”,已經(jīng)認(rèn)識(shí)到腎在血液生成中的重要作用。《類(lèi)經(jīng)》所云“精足則血足”與明末學(xué)者方以智所著《物理小識(shí)》中“精是血之根”,都說(shuō)明了血來(lái)源于精?!稄埵厢t(yī)通》更明確指出“血之源頭在于腎”,在病理上腎病遷延不愈,致腎精虧虛,精不能生髓,髓不能生血,精血髓俱虛,則發(fā)為血虛證?!鹅`樞·海論》記載:“骨髓不足,則腦轉(zhuǎn)耳鳴,脛酸眩冒,目無(wú)所見(jiàn),懈怠安臥”與腎性貧血的臨床癥狀相合。又如《靈樞·決氣》所言:“中焦受氣取汁,變化而赤,是謂血”,脾主運(yùn)化,主中焦之氣,為后天之本,氣血生化之源,強(qiáng)調(diào)了脾在血液生成當(dāng)中的重要地位。
李國(guó)臣老師認(rèn)為雖然腎性貧血與脾腎關(guān)系密切,但慢性腎臟病發(fā)展到后期,腎臟結(jié)構(gòu)和功能受到嚴(yán)重?fù)p害,單純補(bǔ)腎已不能達(dá)到治療目的。李老師熟讀經(jīng)典,通過(guò)臨床實(shí)踐摸索,總結(jié)出從肝脾論治腎性貧血。
2.1 理論依據(jù)
2.1.1 肝臟與血液的關(guān)系《景岳全書(shū)·臟象別論》對(duì)血與五臟間的關(guān)系描述曰:“血者水谷之精也,源源而來(lái),而實(shí)生化于脾,總統(tǒng)于心,藏受于肝,宣布于肺,施泄于腎,而灌溉一身”,系統(tǒng)性闡述了五臟與血之間的關(guān)系,肝臟為藏血之臟。而《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》中“肝者,罷極之本,魂之居也,其華在爪,其充在筋,以生血?dú)狻眲t強(qiáng)調(diào)了肝臟化生氣血,其機(jī)理在于肝旺于春,春季為萬(wàn)物萌生之季,肝順春季生發(fā)之性,生血?dú)舛涛迮K。《脈訣匯辨》稱(chēng)之:“肝屬于木,旺于春,春乃少陽(yáng)之氣,萬(wàn)物之所資以發(fā)生者也”,也說(shuō)明肝臟具有化生氣血的功能。葉天士在《本草經(jīng)解》中說(shuō):“肝者,敢也,生氣生血之臟也?!贝送庵嗅t(yī)言肝藏血包括攝血、貯藏血液與調(diào)節(jié)血量三個(gè)方面。唐代著名醫(yī)家王冰對(duì)肝調(diào)節(jié)血量的描述如下:“肝藏血,心行之,人動(dòng)則血運(yùn)于諸經(jīng),人靜則血?dú)w于肝臟,何者?肝主血海故也。”《張氏醫(yī)通·諸血門(mén)》又謂:“精不泄,歸精于肝而化清血”,腎精化生肝血,肝血充足又可滋養(yǎng)腎精,腎精藏泄有度,則肝血化生有源,二者相互為用,相互培補(bǔ),說(shuō)明肝腎與血液的關(guān)系尤為密切。肝腎同源,精血同源,肝血充足,可充養(yǎng)腎精,從而達(dá)到補(bǔ)養(yǎng)肝腎以充精血之目的。又如李中梓在其《醫(yī)宗必讀》論乙癸同源、肝腎同治中指出:“東方之木,無(wú)虛不可補(bǔ),補(bǔ)腎即所以補(bǔ)肝” “然木既無(wú)虛,又言補(bǔ)肝者,肝氣不可犯,肝血自當(dāng)養(yǎng)也;血不足者濡之,水之屬也,壯水之源,木賴(lài)以榮”,強(qiáng)調(diào)肝腎同治,因其同處于下焦,在生理和病理上有著特殊聯(lián)系。孫思邀在《千金要方》中指出:“腎勞病者,補(bǔ)肝氣以益之?!闭f(shuō)明可以通過(guò)補(bǔ)益肝臟治療腎勞。清代·唐容川在 《血證論·吐血》 中指出: “ 肝為藏血之臟……司主血海, 沖、任、帶三脈又為肝所屬, 故補(bǔ)血者, 總以補(bǔ)肝為要?!?中藥中的補(bǔ)血藥如山萸肉、白芍、當(dāng)歸、熟地黃、 何首烏、阿膠等也多以歸肝經(jīng),反證了肝臟確有生血功能。楊芳艷等[6]遵經(jīng)義并結(jié)合后世醫(yī)家觀點(diǎn),探析肝生血的作用機(jī)制主要為肝應(yīng)春促氣血生化、肝藏血以化生血?dú)狻⒏沃K以生血。
2.1.2 脾胃與血液的關(guān)系中醫(yī)言脾與血之間的關(guān)系,包括脾主生血與脾主統(tǒng)血兩方面,歷代醫(yī)家對(duì)其多有描述,如《景岳全書(shū)·血證》言:“血……源源而來(lái),生化于脾。” 《景岳全書(shū)·傳忠錄·臟象別論》曰:“血者水谷之精也。”《靈樞·決氣》言:“中焦受氣取汁,變化而赤是謂血?!?《血證論》言:“脾津乃氣分之陰津,源于中焦,注于脈中,以化為血”。這些均說(shuō)明脾運(yùn)化水谷而生血。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)可理解為脾運(yùn)水谷精微(如蛋白質(zhì))作為原材料至肝臟、骨髓等合成凝血因子及血小板,后者亦為血成分循行于血管中發(fā)揮凝血功能。至于“脾主統(tǒng)血”,《濟(jì)陰綱目·調(diào)經(jīng)門(mén)》中云:“血生于脾,故云脾統(tǒng)血?!薄睹t(yī)匯粹》言: “脾統(tǒng)諸經(jīng)之血?!薄渡蜃⒔饏T要略·卷十六》言:“人五臟六腑之血,全賴(lài)脾氣統(tǒng)攝?!闭f(shuō)明脾氣健旺而血統(tǒng)有力。而李東垣在《脾胃論》中指出:“飲食不節(jié),勞役所傷,致脾胃虛弱,乃血所生病也?!眲t說(shuō)明脾胃與血的病理聯(lián)系,即脾胃虛弱可以導(dǎo)致血虛病。脾胃為后天之本,為氣血生化之源,肝血有賴(lài)于脾氣的資生,而肝血充足,肝氣疏泄功能正常,又能促進(jìn)脾之運(yùn)化。脾的正常運(yùn)化,生血及統(tǒng)血功能均需要肝的疏泄調(diào)節(jié)才能完成,故肝脾與血液的生成、運(yùn)行關(guān)系密切。
2.2 驗(yàn)案舉隅楊某,男,30歲,主因發(fā)現(xiàn)血肌酐升高5年就診,曾于北京協(xié)和醫(yī)院行腎穿刺檢查,提示:硬化性腎炎,惡性高血壓腎損害,治療以控制血壓為主。近期化驗(yàn)?zāi)I功能:肌酐530 μmol/L,尿素氮18.3 mmol/L,尿酸525 μmol/L,血常規(guī):血紅蛋白88 g/L,紅細(xì)胞2.58×1012/L,血鉀4.5 mmol/L,泌尿系統(tǒng)彩超示:雙腎彌漫性病變,多囊腎?,F(xiàn)癥見(jiàn):全身疲乏,氣短懶言,下肢酸軟無(wú)力,頭暈心悸,面色淡白無(wú)華,唇甲色淡,食少納呆,時(shí)有惡心欲吐,便時(shí)腹痛,便后痛減,伴腸鳴,大便日行2~3次,不成形,口唇淡白;情志抑郁,失眠,舌質(zhì)淡有齒痕,苔薄白,脈弦細(xì)無(wú)力。西醫(yī)診斷:慢性腎臟病5期腎性貧血,給予重組人促紅素3000 IU/次,3次/周,皮下注射。中醫(yī)診斷:虛勞。李老師據(jù)其舌脈辨證為血虛肝旺兼脾虛,治療予以柔肝養(yǎng)血健脾。處方:生白芍30 g,川芎15 g,生黃芪40 g,當(dāng)歸15 g,黨參15 g,炙甘草15 g,醋柴胡10 g,防風(fēng)15 g,陳皮10 g,炒白術(shù)15 g,制何首烏30 g。7劑,日1劑,水煎服,200 ml/次,早晚各1次?;颊叻?劑后,疲乏氣短明顯減輕,進(jìn)食較前增加,大便日行1~2次,軟便,余癥同前,舌苔薄白膩,質(zhì)淡,脈細(xì)無(wú)力,原方加炒薏苡仁30 g,炒山藥15 g,再服20劑,諸癥明顯減輕,唇甲顏色較前紅潤(rùn),原方加減服用2個(gè)月,癥狀基本消失,復(fù)查腎功能:肌酐505 μmol/L,尿素氮13.9 mmol/L,尿酸501 μmol/L,血常規(guī):血紅蛋白103 g/L,紅細(xì)胞3.05×1012/L,血鉀5.1 mmol/L。上方加減繼服,隨訪3個(gè)月,腎功能基本穩(wěn)定,血紅蛋白維持在100~110 g/L,重組人促紅素3000 IU/次,隔5 d一次皮下注射,亦無(wú)氣短乏力等癥狀。
按:本案患者屬慢性腎臟病后期,并發(fā)癥腎性貧血突出,根據(jù)其主要臨床癥狀,可以診斷為“虛勞”,虛勞辨證應(yīng)首辨氣血陰陽(yáng),再辨臟腑,患者疲勞乏力、頭暈心悸、唇甲、面色淡白,病在氣血,食少納呆,便溏,情志抑郁,失眠,病位在肝脾,故治療予補(bǔ)氣養(yǎng)血、柔肝健脾,方中重用生白芍養(yǎng)血柔肝為君;當(dāng)歸補(bǔ)血和血;生黃芪、黨參、炒白術(shù)、炙甘草補(bǔ)氣健脾,甘溫補(bǔ)中為臣;川芎辛散溫通,上行頭目,下行血海,中開(kāi)郁結(jié),旁通絡(luò)脈,暢達(dá)血脈;陳皮調(diào)理氣機(jī),理氣和胃,以助升降之復(fù),使清濁之氣各行其道;川芎行血,陳皮行氣,使諸藥補(bǔ)而不滯;防風(fēng)專(zhuān)入肝脾,舒脾升陽(yáng),助黨參、白術(shù)以健脾止瀉,兼散肝郁,合白芍使其斂而勿過(guò),疏泄復(fù)常,兼為佐使;正如汪昂《醫(yī)方集解》中云:“防風(fēng)辛能散肝,香能舒脾,風(fēng)能勝濕,為理脾引經(jīng)要藥?!背窗仔g(shù)、白芍、陳皮、防風(fēng)合用取痛瀉要方之意,柔肝健脾,升陽(yáng)止瀉,寓升于補(bǔ),寓疏于斂。何首烏炙用甘澀微溫,入肝腎經(jīng),補(bǔ)肝腎,益精血,《本草綱目》記錄:“此物氣溫味苦澀,苦補(bǔ)腎,溫補(bǔ)肝……養(yǎng)血益肝,固精益腎……功在地黃、天門(mén)冬諸藥之上。”在組方中,李老師遵循“有形之血不能速生,無(wú)形之氣須當(dāng)急固,氣能生血,陽(yáng)氣旺血自生”之原則,故善重用生黃芪補(bǔ)脾肺之氣,脾為氣血生化之源,脾氣得充則氣血生化無(wú)窮;肺為一身氣之所主,肺氣旺可充資他臟血而得生。復(fù)診時(shí)患者疲乏氣短明顯減輕,舌苔由薄白轉(zhuǎn)為薄白膩,說(shuō)明脾虛日久不能運(yùn)化水濕,故加炒薏苡仁健脾化濕。炒山藥甘平,既能補(bǔ)氣,又可養(yǎng)陰,諸不足之虛勞皆可補(bǔ)之。方藥整體比較平和,無(wú)大溫大補(bǔ)之藥,久服方可見(jiàn)效。
目前對(duì)于腎性貧血的研究逐漸深入,新藥不斷應(yīng)用于臨床,我們應(yīng)該充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)。本病反復(fù)發(fā)作,遷延不愈,日久可涉及心肝脾肺腎五臟,因腎為先天之本,脾胃為后天之本,故多數(shù)醫(yī)家重視從健脾補(bǔ)腎、補(bǔ)氣血入手治療本病,并取得了一定的臨床療效。李國(guó)臣主任從脾為氣血生化之源,主統(tǒng)血,肝主藏血,主疏泄,調(diào)節(jié)血量,且肝腎同源、精血同源的理論出發(fā),并聯(lián)系臨床,總結(jié)出從肝脾治療腎性貧血能有效改善臨床癥狀,提高患者生活質(zhì)量。其具體作用機(jī)制的研究還有待進(jìn)一步深入、廣泛的開(kāi)展。其遠(yuǎn)期臨床療效還需要繼續(xù)觀察,今后的研究我們將會(huì)更深入、細(xì)化、系統(tǒng),為臨床治療腎性貧血提供新思路和方法。