張 卿 李國(guó)臣

隨著人們生活水平的逐漸提高，高血壓、糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥發(fā)病率逐年上升，加之飲食不健康、空氣污染、熬夜、工作壓力大等因素，慢性腎臟病(Chronic Kidney Disease, CKD)全球發(fā)病率居高不下。慢性腎臟病患者普遍存在貧血，隨著病情的進(jìn)展，貧血的患病率逐漸升高，其程度與腎功能減退程度呈正相關(guān)。美國(guó)國(guó)家健康和營(yíng)養(yǎng)調(diào)查(national health and nutrition examination survey，NHANES)報(bào)告3.4%的慢性腎臟病1期患者存在貧血，而53.4%的慢性腎臟病5期患者存在貧血[1]。而中國(guó)慢性腎臟病患病率約占成年人群的10.8%(1.2億人)，其中50%以上患者合并貧血[2]。腎性貧血(Renal Anemia，RA)是指由各類(lèi)腎臟疾病造成促紅細(xì)胞生成素(EPO)的相對(duì)或者絕對(duì)不足導(dǎo)致的貧血，以及尿毒癥患者血漿中的一些毒性物質(zhì)通過(guò)干擾紅細(xì)胞的生成和代謝而導(dǎo)致的貧血[3]。RA若不及時(shí)治療或治療不當(dāng)會(huì)引起一系列生理異常，如組織氧供下降、心輸出量增加、心室肥厚、心絞痛、充血性心力衰竭、認(rèn)知能力和思維敏捷度下降、月經(jīng)周期改變以及免疫應(yīng)答障礙等，甚至可能加快慢性腎臟病患者腎功能惡化的速度，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和生存期，嚴(yán)重貧血需要輸血治療，輸血可能會(huì)引起溶血、過(guò)敏、發(fā)熱、心衰、高鉀、各類(lèi)傳染病等不良反應(yīng)，而且加重家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。所以有效治療腎性貧血是慢性腎臟病一體化治療的重要組成部分。

李國(guó)臣主任醫(yī)師為河北省名中醫(yī)，從事中醫(yī)藥臨床工作30余年，堅(jiān)持中醫(yī)辨證論治，繼承發(fā)展傳統(tǒng)中醫(yī)藥臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)腎性貧血的辨證施治積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，療效明顯，充分體現(xiàn)了中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)擇其精要論述如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)古代文獻(xiàn)中并沒(méi)有“腎性貧血”這個(gè)病名，根據(jù)腎性貧血的病情演變和癥狀特點(diǎn)，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為可將其歸屬于中醫(yī)學(xué)的“虛勞”“血?jiǎng)凇薄把摗薄澳I勞”“水腫”“腰痛”“眩暈”等范疇[4，5]。本病多與先天稟賦不足、后天失養(yǎng)、飲食不節(jié)、勞倦內(nèi)傷、外感邪氣、情志失調(diào)、久病失于調(diào)理、房勞傷腎有關(guān)，日久耗傷精血，氣血虧虛，發(fā)為此病。其病機(jī)較為復(fù)雜，基本病機(jī)可概括為臟腑虧損、氣血陰陽(yáng)虛衰。本病反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，日久可涉及心肝脾肺腎五臟，早期當(dāng)以臟腑虧虛為本，中后期兼以濕毒、瘀血內(nèi)阻為標(biāo)。李國(guó)臣主任醫(yī)師認(rèn)為雖然本病病位主要為腎臟，但肝脾兩臟的作用機(jī)制也不容小覷。

2 從肝脾兩臟認(rèn)識(shí)腎性貧血

歷代醫(yī)家和文獻(xiàn)有關(guān)血與脾腎關(guān)系的論述頗多，如《素問(wèn)·生氣通天論》云：“骨髓堅(jiān)固，氣血皆從”，已經(jīng)認(rèn)識(shí)到腎在血液生成中的重要作用。《類(lèi)經(jīng)》所云“精足則血足”與明末學(xué)者方以智所著《物理小識(shí)》中“精是血之根”，都說(shuō)明了血來(lái)源于精?！稄埵厢t(yī)通》更明確指出“血之源頭在于腎”，在病理上腎病遷延不愈，致腎精虧虛，精不能生髓，髓不能生血，精血髓俱虛，則發(fā)為血虛證?！鹅`樞·海論》記載：“骨髓不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無(wú)所見(jiàn)，懈怠安臥”與腎性貧血的臨床癥狀相合。又如《靈樞·決氣》所言：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”，脾主運(yùn)化，主中焦之氣，為后天之本，氣血生化之源，強(qiáng)調(diào)了脾在血液生成當(dāng)中的重要地位。

李國(guó)臣老師認(rèn)為雖然腎性貧血與脾腎關(guān)系密切，但慢性腎臟病發(fā)展到后期，腎臟結(jié)構(gòu)和功能受到嚴(yán)重?fù)p害，單純補(bǔ)腎已不能達(dá)到治療目的。李老師熟讀經(jīng)典，通過(guò)臨床實(shí)踐摸索，總結(jié)出從肝脾論治腎性貧血。

2.1 理論依據(jù)

2.1.1 肝臟與血液的關(guān)系《景岳全書(shū)·臟象別論》對(duì)血與五臟間的關(guān)系描述曰：“血者水谷之精也，源源而來(lái)，而實(shí)生化于脾，總統(tǒng)于心，藏受于肝，宣布于肺，施泄于腎，而灌溉一身”，系統(tǒng)性闡述了五臟與血之間的關(guān)系，肝臟為藏血之臟。而《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》中“肝者，罷極之本，魂之居也，其華在爪，其充在筋，以生血?dú)狻眲t強(qiáng)調(diào)了肝臟化生氣血，其機(jī)理在于肝旺于春，春季為萬(wàn)物萌生之季，肝順春季生發(fā)之性，生血?dú)舛涛迮K。《脈訣匯辨》稱(chēng)之：“肝屬于木，旺于春，春乃少陽(yáng)之氣，萬(wàn)物之所資以發(fā)生者也”，也說(shuō)明肝臟具有化生氣血的功能。葉天士在《本草經(jīng)解》中說(shuō)：“肝者，敢也，生氣生血之臟也?！贝送庵嗅t(yī)言肝藏血包括攝血、貯藏血液與調(diào)節(jié)血量三個(gè)方面。唐代著名醫(yī)家王冰對(duì)肝調(diào)節(jié)血量的描述如下：“肝藏血，心行之，人動(dòng)則血運(yùn)于諸經(jīng)，人靜則血?dú)w于肝臟，何者？肝主血海故也。”《張氏醫(yī)通·諸血門(mén)》又謂：“精不泄，歸精于肝而化清血”，腎精化生肝血，肝血充足又可滋養(yǎng)腎精，腎精藏泄有度，則肝血化生有源，二者相互為用，相互培補(bǔ)，說(shuō)明肝腎與血液的關(guān)系尤為密切。肝腎同源，精血同源，肝血充足，可充養(yǎng)腎精，從而達(dá)到補(bǔ)養(yǎng)肝腎以充精血之目的。又如李中梓在其《醫(yī)宗必讀》論乙癸同源、肝腎同治中指出：“東方之木,無(wú)虛不可補(bǔ),補(bǔ)腎即所以補(bǔ)肝” “然木既無(wú)虛,又言補(bǔ)肝者，肝氣不可犯，肝血自當(dāng)養(yǎng)也；血不足者濡之，水之屬也，壯水之源，木賴(lài)以榮”，強(qiáng)調(diào)肝腎同治，因其同處于下焦，在生理和病理上有著特殊聯(lián)系。孫思邀在《千金要方》中指出：“腎勞病者，補(bǔ)肝氣以益之?！闭f(shuō)明可以通過(guò)補(bǔ)益肝臟治療腎勞。清代·唐容川在 《血證論·吐血》 中指出: “ 肝為藏血之臟……司主血海, 沖、任、帶三脈又為肝所屬， 故補(bǔ)血者, 總以補(bǔ)肝為要?！?中藥中的補(bǔ)血藥如山萸肉、白芍、當(dāng)歸、熟地黃、 何首烏、阿膠等也多以歸肝經(jīng)，反證了肝臟確有生血功能。楊芳艷等[6]遵經(jīng)義并結(jié)合后世醫(yī)家觀點(diǎn)，探析肝生血的作用機(jī)制主要為肝應(yīng)春促氣血生化、肝藏血以化生血?dú)狻⒏沃K以生血。

2.1.2 脾胃與血液的關(guān)系中醫(yī)言脾與血之間的關(guān)系，包括脾主生血與脾主統(tǒng)血兩方面，歷代醫(yī)家對(duì)其多有描述，如《景岳全書(shū)·血證》言：“血……源源而來(lái)，生化于脾。” 《景岳全書(shū)·傳忠錄·臟象別論》曰：“血者水谷之精也。”《靈樞·決氣》言：“中焦受氣取汁，變化而赤是謂血?！?《血證論》言：“脾津乃氣分之陰津，源于中焦，注于脈中，以化為血”。這些均說(shuō)明脾運(yùn)化水谷而生血。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)可理解為脾運(yùn)水谷精微(如蛋白質(zhì))作為原材料至肝臟、骨髓等合成凝血因子及血小板，后者亦為血成分循行于血管中發(fā)揮凝血功能。至于“脾主統(tǒng)血”，《濟(jì)陰綱目·調(diào)經(jīng)門(mén)》中云：“血生于脾，故云脾統(tǒng)血?！薄睹t(yī)匯粹》言： “脾統(tǒng)諸經(jīng)之血?！薄渡蜃⒔饏T要略·卷十六》言：“人五臟六腑之血，全賴(lài)脾氣統(tǒng)攝?！闭f(shuō)明脾氣健旺而血統(tǒng)有力。而李東垣在《脾胃論》中指出：“飲食不節(jié)，勞役所傷，致脾胃虛弱，乃血所生病也?！眲t說(shuō)明脾胃與血的病理聯(lián)系，即脾胃虛弱可以導(dǎo)致血虛病。脾胃為后天之本，為氣血生化之源，肝血有賴(lài)于脾氣的資生，而肝血充足，肝氣疏泄功能正常，又能促進(jìn)脾之運(yùn)化。脾的正常運(yùn)化，生血及統(tǒng)血功能均需要肝的疏泄調(diào)節(jié)才能完成，故肝脾與血液的生成、運(yùn)行關(guān)系密切。

2.2 驗(yàn)案舉隅楊某，男，30歲，主因發(fā)現(xiàn)血肌酐升高5年就診，曾于北京協(xié)和醫(yī)院行腎穿刺檢查，提示：硬化性腎炎，惡性高血壓腎損害，治療以控制血壓為主。近期化驗(yàn)?zāi)I功能：肌酐530 μmol/L，尿素氮18.3 mmol/L，尿酸525 μmol/L，血常規(guī)：血紅蛋白88 g/L，紅細(xì)胞2.58×1012/L，血鉀4.5 mmol/L，泌尿系統(tǒng)彩超示：雙腎彌漫性病變，多囊腎?，F(xiàn)癥見(jiàn)：全身疲乏，氣短懶言，下肢酸軟無(wú)力，頭暈心悸，面色淡白無(wú)華，唇甲色淡，食少納呆，時(shí)有惡心欲吐，便時(shí)腹痛，便后痛減，伴腸鳴，大便日行2～3次，不成形，口唇淡白；情志抑郁，失眠，舌質(zhì)淡有齒痕，苔薄白，脈弦細(xì)無(wú)力。西醫(yī)診斷：慢性腎臟病5期腎性貧血，給予重組人促紅素3000 IU/次，3次/周，皮下注射。中醫(yī)診斷：虛勞。李老師據(jù)其舌脈辨證為血虛肝旺兼脾虛，治療予以柔肝養(yǎng)血健脾。處方：生白芍30 g，川芎15 g，生黃芪40 g，當(dāng)歸15 g，黨參15 g，炙甘草15 g，醋柴胡10 g，防風(fēng)15 g，陳皮10 g，炒白術(shù)15 g，制何首烏30 g。7劑，日1劑，水煎服，200 ml/次，早晚各1次?；颊叻?劑后，疲乏氣短明顯減輕，進(jìn)食較前增加，大便日行1～2次，軟便，余癥同前，舌苔薄白膩，質(zhì)淡，脈細(xì)無(wú)力，原方加炒薏苡仁30 g，炒山藥15 g，再服20劑，諸癥明顯減輕，唇甲顏色較前紅潤(rùn)，原方加減服用2個(gè)月，癥狀基本消失，復(fù)查腎功能：肌酐505 μmol/L，尿素氮13.9 mmol/L，尿酸501 μmol/L，血常規(guī)：血紅蛋白103 g/L，紅細(xì)胞3.05×1012/L，血鉀5.1 mmol/L。上方加減繼服，隨訪3個(gè)月，腎功能基本穩(wěn)定，血紅蛋白維持在100～110 g/L，重組人促紅素3000 IU/次，隔5 d一次皮下注射，亦無(wú)氣短乏力等癥狀。

按：本案患者屬慢性腎臟病后期，并發(fā)癥腎性貧血突出，根據(jù)其主要臨床癥狀，可以診斷為“虛勞”，虛勞辨證應(yīng)首辨氣血陰陽(yáng)，再辨臟腑，患者疲勞乏力、頭暈心悸、唇甲、面色淡白，病在氣血，食少納呆，便溏，情志抑郁，失眠，病位在肝脾，故治療予補(bǔ)氣養(yǎng)血、柔肝健脾，方中重用生白芍養(yǎng)血柔肝為君；當(dāng)歸補(bǔ)血和血；生黃芪、黨參、炒白術(shù)、炙甘草補(bǔ)氣健脾，甘溫補(bǔ)中為臣；川芎辛散溫通，上行頭目，下行血海，中開(kāi)郁結(jié)，旁通絡(luò)脈，暢達(dá)血脈；陳皮調(diào)理氣機(jī)，理氣和胃，以助升降之復(fù)，使清濁之氣各行其道；川芎行血，陳皮行氣，使諸藥補(bǔ)而不滯；防風(fēng)專(zhuān)入肝脾，舒脾升陽(yáng)，助黨參、白術(shù)以健脾止瀉，兼散肝郁，合白芍使其斂而勿過(guò)，疏泄復(fù)常，兼為佐使；正如汪昂《醫(yī)方集解》中云：“防風(fēng)辛能散肝，香能舒脾，風(fēng)能勝濕，為理脾引經(jīng)要藥?！背窗仔g(shù)、白芍、陳皮、防風(fēng)合用取痛瀉要方之意，柔肝健脾，升陽(yáng)止瀉，寓升于補(bǔ)，寓疏于斂。何首烏炙用甘澀微溫，入肝腎經(jīng)，補(bǔ)肝腎，益精血，《本草綱目》記錄：“此物氣溫味苦澀，苦補(bǔ)腎，溫補(bǔ)肝……養(yǎng)血益肝，固精益腎……功在地黃、天門(mén)冬諸藥之上。”在組方中，李老師遵循“有形之血不能速生，無(wú)形之氣須當(dāng)急固，氣能生血，陽(yáng)氣旺血自生”之原則，故善重用生黃芪補(bǔ)脾肺之氣，脾為氣血生化之源，脾氣得充則氣血生化無(wú)窮；肺為一身氣之所主，肺氣旺可充資他臟血而得生。復(fù)診時(shí)患者疲乏氣短明顯減輕，舌苔由薄白轉(zhuǎn)為薄白膩，說(shuō)明脾虛日久不能運(yùn)化水濕，故加炒薏苡仁健脾化濕。炒山藥甘平，既能補(bǔ)氣，又可養(yǎng)陰，諸不足之虛勞皆可補(bǔ)之。方藥整體比較平和，無(wú)大溫大補(bǔ)之藥，久服方可見(jiàn)效。

3 小結(jié)

目前對(duì)于腎性貧血的研究逐漸深入，新藥不斷應(yīng)用于臨床，我們應(yīng)該充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)。本病反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，日久可涉及心肝脾肺腎五臟，因腎為先天之本，脾胃為后天之本，故多數(shù)醫(yī)家重視從健脾補(bǔ)腎、補(bǔ)氣血入手治療本病，并取得了一定的臨床療效。李國(guó)臣主任從脾為氣血生化之源，主統(tǒng)血，肝主藏血，主疏泄，調(diào)節(jié)血量，且肝腎同源、精血同源的理論出發(fā)，并聯(lián)系臨床，總結(jié)出從肝脾治療腎性貧血能有效改善臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量。其具體作用機(jī)制的研究還有待進(jìn)一步深入、廣泛的開(kāi)展。其遠(yuǎn)期臨床療效還需要繼續(xù)觀察，今后的研究我們將會(huì)更深入、細(xì)化、系統(tǒng)，為臨床治療腎性貧血提供新思路和方法。