馬先瑩 楊 蕾

煙臺毓璜頂醫(yī)院信息中心，264000 山東 煙臺

醫(yī)療機構(gòu)評價是指由一個醫(yī)療機構(gòu)之外的專業(yè)權(quán)威組織對這個醫(yī)院各方面特征評價的過程，包括醫(yī)療質(zhì)量、績效、管理等多目標在內(nèi)的綜合性的評價過程。其目的和本質(zhì)是為了強化醫(yī)療服務質(zhì)量，提高醫(yī)院科學管理水平，與時俱進地促進醫(yī)院標準化、規(guī)范化、科學化和現(xiàn)代化建設與發(fā)展[1]。目前，我國內(nèi)地醫(yī)院主流綜合評價體系主要分為三部分，第一部分是衛(wèi)生行政部門，主要對醫(yī)院以等級評審的方式評價以及公立醫(yī)院績效考核評定；第二部分是美國醫(yī)療機構(gòu)評審國際聯(lián)合委員會對美國以外的醫(yī)療機構(gòu)進行的JCI評審認證；第三部分是獨立第三方機構(gòu)排行榜，包括復旦大學醫(yī)院管理研究所的最佳醫(yī)院排行榜、中國醫(yī)學科學院醫(yī)學信息研究所的中國醫(yī)院科技量值排名、艾力彼的中國醫(yī)院·競爭力排行榜。本文將對我國醫(yī)院主流評價體系進行梳理分析，以期提高對醫(yī)院排行工作的認識，為醫(yī)院建設和發(fā)展提供參考。

1 衛(wèi)生行政部門對醫(yī)療機構(gòu)的評審評價——醫(yī)院等級評審

我國于1989年11月29日原衛(wèi)生部發(fā)布了《關(guān)于實施醫(yī)院分級管理的通知》和《綜合醫(yī)院分級管理標準(試行草案)》，并相繼頒布相關(guān)行政法規(guī)與規(guī)章制度，至此我國醫(yī)院評審制度開始納入法制軌道[2]。2011年4月，原衛(wèi)生部參照國際化標準制定并頒布了《三級綜合醫(yī)院評審標準(2011年版)》[2]。

《三級綜合醫(yī)院評審標準(2011年版)》(以下簡稱《標準》)在評審方法上采用了書面評價、現(xiàn)場評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價和社會評價相結(jié)合的多元評價方式?！稑藴省饭苍O7章72節(jié)，設置391條標準與監(jiān)測指標，內(nèi)容涵蓋公益性、醫(yī)院服務、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進、護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進、醫(yī)院管理及日常統(tǒng)計學評價指標等7個方面[3]?！稑藴省分赋鲠t(yī)院評審主體為衛(wèi)生行政部門，醫(yī)院評審的目的是檢查政府按照醫(yī)療服務需要而設定的一、二、三級醫(yī)院是否具有規(guī)定的醫(yī)療服務能力和質(zhì)量安全保證，從而達到國家分級進行醫(yī)院管理的目的，促進醫(yī)院質(zhì)量安全管理水平的不斷提高[1]。

醫(yī)院等級評審有力地推動了我國醫(yī)療服務質(zhì)量的提高，為各級醫(yī)院發(fā)展樹立了標桿。回顧我國醫(yī)院評審歷程，我們的評審標準和評審方法不落后于國際水平,但我國醫(yī)院評審仍然存在很多不足：一是缺乏明確長效的監(jiān)督機制和獎懲措施，我國的醫(yī)院評價活動大多依靠行政力量推行，缺乏長效性，造成了醫(yī)院評審活動的“突擊現(xiàn)象”[4]。二是評審主體是衛(wèi)生行政部門，評價模式采用運動式的、專家主觀判斷為主的方式，且評審過程缺乏監(jiān)督管理機制，評價存在公平性、公正性和嚴謹性的問題[1]。三是缺乏穩(wěn)定的、專業(yè)化的評審隊伍，評審多采用臨時抽調(diào)專家，評審后就地解散，臨調(diào)評審專家對評審要素的理解及評審能力參差不齊，使評審結(jié)果缺乏客觀性、同質(zhì)性[4-5]。

鑒于此，2017年起公立醫(yī)院績效考核評定工作逐步推行，分幾段實施。從三級醫(yī)院考核開始逐步分級推行，各省、各市也分別在國家標準的基礎上推出自己的考核方案，完成各自的排名。

黨的十八大以后，我國政府提出“持續(xù)推進簡政放權(quán)、放管結(jié)合、優(yōu)化服務，不斷提高政府效能”，即“放管服”。在衛(wèi)生與健康領域，政府管理醫(yī)院的職能也逐步發(fā)生轉(zhuǎn)變，政府對醫(yī)院內(nèi)部具體的管理和運行事務逐步放權(quán)，將主要職責轉(zhuǎn)移到對醫(yī)院整體發(fā)展規(guī)劃和運營績效的監(jiān)督和管理上[6-7]。2017年9月29日，國務院印發(fā)《關(guān)于取消一批行政許可事項的決定》(國發(fā)〔2017〕46號)，要求“取消國家衛(wèi)生計生委三級醫(yī)院評審結(jié)果復核與評價”[1]，這使得獨立第三方承接和開展醫(yī)院評價活動成為可能。

2 美國醫(yī)療機構(gòu)評審國際聯(lián)合委員會的JCI認證

JCI是國際醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)認證聯(lián)合委員會(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，JCAHO)用于對美國以外的醫(yī)療機構(gòu)進行認證的附屬機構(gòu)。JCI標準是全世界公認的醫(yī)療服務標準，也是世界衛(wèi)生組織認可的同行評價管理體系。JCI由醫(yī)療、護理、行政管理和公共政策等方面的國際專家組成，是一個獨立的、非營利的第三方醫(yī)院評價組織，具有相對的公正性、客觀性、可比性和穩(wěn)定性[8]。在全球化趨勢日益明顯與國內(nèi)醫(yī)療環(huán)境迅猛發(fā)展變遷的今天，JCI認證是醫(yī)療機構(gòu)打造醫(yī)院核心競爭力、優(yōu)化軟實力，尋求持續(xù)發(fā)展與進入國際市場的“通行證”[9]。2003年中國內(nèi)地首家醫(yī)院(廣州祈福醫(yī)院)通過JCI認證，此后，中國內(nèi)地的醫(yī)療機構(gòu)掀起了JCI認證的高潮，希望通過國際化認證，增加醫(yī)院的競爭力和影響力。

JCI評審原則與國內(nèi)醫(yī)院等級評審不同，具有彈性的標準使得醫(yī)院規(guī)模大小、所處區(qū)域經(jīng)濟條件均不會阻礙醫(yī)院參評JCI，而JCI的原則就是“將每家醫(yī)院推到所能做到的最好程度”[10]。JCI評審是深入、縱向、立體化的檢查，評審組專家以“問題”為導向進行循跡追蹤，不同專家會對同一流程進行不同角度的衡量，避免以點代面[11]。JCI將基于質(zhì)量管理與持續(xù)質(zhì)量改進的基本理念貫穿始終，醫(yī)療質(zhì)量與安全是關(guān)鍵，“以患者為中心”是宗旨，通過建立適應各國當?shù)胤伞⒆诮?、文化等國情的制度、流程和標準，強調(diào)和鼓勵全員參與質(zhì)量安全管理，發(fā)現(xiàn)并持續(xù)改進一切可能影響患者和員工安全的隱患，通過優(yōu)化資源配置，憑借全員有效溝通，提高醫(yī)院綜合服務質(zhì)量，最終給予患者最安全、最適宜的醫(yī)療服務[9]。JCI認證特點為：基于事實，數(shù)據(jù)可追蹤、可溯源性；重視流程的完整性、合理性和可操作性；評價指標全員參與，量化到個人；重視細節(jié)的安全隱患；強調(diào)服務的可持續(xù)性、均等性；不同科室之間患者信息的可獲得性和共享性；重視事中監(jiān)管和定期監(jiān)管；體現(xiàn)“以患者為中心”[12]。

雖然JCI認證增加了醫(yī)院的競爭力與影響力，受到極大追捧，但大多數(shù)醫(yī)院通過JCI認證困難較大：一是認證費用高昂，認證過程復雜，首先要請JCI咨詢師到醫(yī)院進行摸底調(diào)查，做基線評估，幫助醫(yī)院挖掘問題，提出整改意見；之后要改進流程，當醫(yī)院完成改進之后，通常會請JCI咨詢團隊做模擬評審，最后通過JCI認證的醫(yī)院可以獲得證書[10]。二是標準理解困難，JCI認證側(cè)重過程實施和結(jié)果導向，即流程是否規(guī)范、是否達到效果[11]， JCI標準只提供了一些原則，沒有具體的操作指南和評價要素，使醫(yī)院管理者不易掌握和運用；而既往經(jīng)驗認為，要通過JCI認證，最重要的因素在于醫(yī)院領導者的認知、決心和信心[10]。三是具體落實困難，JCI認證并非政府強制性項目，且JCI關(guān)注點在于患者安全與滿意的醫(yī)療質(zhì)量與服務的社會效益指標，這與醫(yī)院及政府一貫所關(guān)注的門診量等醫(yī)院運行指標相差甚遠，因此動員全院人員參與JCI認證較為困難[13]。四是國情體制差異，目前我國大多數(shù)醫(yī)院的管理制度多是圍繞醫(yī)院等級評審標準展開，其管理理念與JCI不盡相符，我國醫(yī)療機構(gòu)正式接受JCI標準尚需一個過程[13]。

綜上，JCI認證的優(yōu)勢是促使醫(yī)院成為重視醫(yī)療質(zhì)量和患者安全的機構(gòu)，JCI的管理理念值得學習借鑒，但JCI認證準備工作是一項系統(tǒng)而繁雜的工程，需要醫(yī)院做好頂層設計和系統(tǒng)的改進計劃，醫(yī)院要根據(jù)自身實際情況認真思考，理智對待JCI評審。

3 第三方評審模式——醫(yī)院排行榜

醫(yī)院第三方評審是區(qū)別于醫(yī)院(第一方)和政府(第二方)之外的一方，由于第三方與第一方、第二方既不具有隸屬關(guān)系，又沒有利益關(guān)系，所以一般也稱為“獨立第三方”，獨立第三方評價早已經(jīng)成為西方發(fā)達國家醫(yī)院績效考核的主要形式[14]。近年來，第三方醫(yī)療機構(gòu)評價在我國受到越來越多的重視，它能客觀反映醫(yī)院的學科建設及技術(shù)水平在行業(yè)內(nèi)的地位，不僅為醫(yī)院管理者更好決策提供參考，還為患者科學就醫(yī)提供指南。我國醫(yī)院排行工作始于復旦大學醫(yī)院管理研究所2010年推出的中國醫(yī)院排行榜，隨后相繼推出艾力彼版中國醫(yī)院競爭力排行榜、醫(yī)科院版中國醫(yī)院科技量值評價?！叭筢t(yī)院排行榜”從不同角度對醫(yī)院進行了評價，復旦版排行榜采用同行評議方法對臨床?？贫ㄐ栽u價；艾力彼版排行榜采用多維度定量評價方法對醫(yī)院整體評價；中國醫(yī)院科技量值評價則是對醫(yī)院科技水平的定量評價。 “三大醫(yī)院排行榜”不僅成了行業(yè)內(nèi)的熱議話題，還成為社會各界關(guān)注的焦點。

3.1 復旦大學醫(yī)院管理研究所——最佳醫(yī)院排行榜

復旦版排行榜作為首個由中國專業(yè)學術(shù)機構(gòu)發(fā)布的醫(yī)院排行榜，由復旦大學醫(yī)院管理研究所推出，主要借鑒了美國Best Hospital專家評議的方法，采取同行評議的方法先對?？七M行聲譽排名，再結(jié)合醫(yī)院科研水平對醫(yī)院進行綜合排名，評價目的是衡量醫(yī)院綜合和?？扑剑杂米麽t(yī)院學科建設的參考標準和患者的就醫(yī)指南[15-16]。2009年度作為第1期被評年度，之后每年推出上一年度排行榜，截至2019年，榜單類型擴大為綜合排名(全國醫(yī)院綜合排名前100名，進步最快醫(yī)院排名前100名，科研學術(shù)排名前100名)、專科排名(?？茀R總排名前100名，?？坡曌u排名前10名，?？凭C合排名前10名)、七大區(qū)域排名(綜合實力排名前20名，?？坡曌u排名前5名，省市獲提名醫(yī)院)[17]。

復旦版評價以?？坡曌u和科研學術(shù)2個維度為主[18]。?？坡曌u主要是由中華醫(yī)學會、中國醫(yī)師協(xié)會委員擬定的專家?guī)旌蛷闹谐槿〉囊欢颖玖窟M行評選，評價指標涉及學科建設、臨床技術(shù)與醫(yī)療質(zhì)量等；最佳醫(yī)院排行榜中的科研主要是以SCI論文影響因子總值、國家級獲獎情況；評價方法為同行評議和指標定量分析，并側(cè)重同行評議[19]。其具體實施方法為：復旦大學醫(yī)院管理研究所專家學者首先建立了一個“中國版”的專家數(shù)據(jù)庫，涉及37個臨床?？?，每年從中隨機抽取若干位專家作為調(diào)查對象。研究所每年4月起通過信件、電話聯(lián)系專家，請抽取的專家綜合考慮學科建設、臨床技術(shù)與醫(yī)療質(zhì)量、科研水平等三方面因素，評選本專業(yè)領域內(nèi)中國排名第一到第十的醫(yī)院[16-20]。各專業(yè)所有專家的投票進行加權(quán)統(tǒng)計，分別形成37個專業(yè)的中國醫(yī)院?？婆判邪?；上述結(jié)果再結(jié)合醫(yī)院SCI和科研獎項，形成該年度的中國醫(yī)院排行榜。同時，還邀請專家對中國七大地區(qū)評選出第一到第五名的醫(yī)院，同樣方法形成該年度該地區(qū)的?？婆判泻歪t(yī)院排行[16-20]。

3.2 廣州艾力彼——中國醫(yī)院·競爭力排行榜

中國醫(yī)院·競爭力排行榜由艾力彼醫(yī)院管理研究中心推出，在借鑒國外大學及醫(yī)院排名及美國醫(yī)療機構(gòu)評審國際聯(lián)合委員會(JCI)所提出的《美國醫(yī)療機構(gòu)評審國際聯(lián)合委員會醫(yī)院評審標準》基礎上通過自設量表調(diào)查完成[21-22]。其評價特點為以客觀數(shù)據(jù)指標評選為主，采用定量評價方法，依照現(xiàn)實數(shù)據(jù)與時間數(shù)據(jù)說話，以分級分層的橫縱視角對醫(yī)院綜合競爭力進行評價，為各層級醫(yī)院樹立行業(yè)標桿，為患者的區(qū)域就醫(yī)提供參考，推進分級診療[17-21]。艾力彼中心從2010年開始，每年連續(xù)發(fā)布醫(yī)院藍皮書《中國醫(yī)院競爭力報告》，包括縣級醫(yī)院、地級城市醫(yī)院、省會城市醫(yī)院、頂級醫(yī)院、社會辦醫(yī)醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、省域醫(yī)院的“四橫三縱”榜單[21-22]。

艾力彼版排行榜采取多維度的分析方法，在評選指標體系的設計上首先利用聚類方法將候選指標分成若干類，形成一級指標(即維度)，接著利用相關(guān)系數(shù)法從每一類中選擇若干有代表性指標，形成二級指標[21-22]。同時參照指標體系選取的全面性、科學性、目的性、可操作性以及最少性的原則，經(jīng)專家評審委員會若干輪討論后選取了最優(yōu)規(guī)模、醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)院運行3個一級指標(維度)和14個二級指標，再加上專門為非公立醫(yī)院設計的品牌誠信、為頂級醫(yī)院設計的?？朴绊懥?個個性化維度，構(gòu)成排名的競爭力評價指標體系[21]。采用加權(quán)TOPSIS綜合評價法對參選醫(yī)院競爭力進行定量分析，最后得出各個醫(yī)院的綜合分值排名[21]。數(shù)據(jù)來源則有醫(yī)院自填信息采集表、公開數(shù)據(jù)源、衛(wèi)生行政部門或行業(yè)協(xié)會3個渠道，通過多渠道、多來源的信息核實與印證，增加排名評價數(shù)據(jù)的準確性、完整性和真實性[21-22]。

3.3 中國醫(yī)學科學院(醫(yī)學)信息研究所——中國醫(yī)院科技量值排名

中國醫(yī)院科技量值由中國醫(yī)學科學院醫(yī)學信息研究所推出，通過文獻調(diào)研和專家咨詢，借鑒國內(nèi)外科技評價經(jīng)驗，構(gòu)建了中國醫(yī)院科技影響力定量評價指標體系，其目的是形成醫(yī)學科技創(chuàng)新的正確導向，促進醫(yī)學科技成果臨床轉(zhuǎn)化[11,23-24]。中國醫(yī)院科技量值排名于2014年首次推出，并于2018年更改為中國醫(yī)院科技量值排名，目前已連續(xù)發(fā)表5期，該榜單類型分為綜合排名前100名、學科排名前100名、各省份排名前3名。

中國醫(yī)院科技評價從科技產(chǎn)出、學術(shù)影響和科技條件3個維度構(gòu)建評價體系，其中，科技產(chǎn)出維度包括期刊論文、專利和標準以及論文引用等方面；學術(shù)影響維度包括科技獎勵、杰出人才和團隊以及學術(shù)任職等方面；科技條件維度包括科研項目和科研平臺等方面[25]。評價結(jié)果分為兩部分，一是綜合科技量值；二是學科科技量值，涵蓋心血管病學、呼吸病學等共29個臨床醫(yī)學二級學科及部分三級學科[25]。中國醫(yī)學科學院醫(yī)學信息研究所是國家級醫(yī)學信息研究中心，具有豐富的信息資源和科學的評價工具，在收集醫(yī)院科技信息方面具有充足的優(yōu)勢條件[25]。具體實施步驟為：通過文獻分析，廣泛收集國內(nèi)外相關(guān)科技評價指標，初步構(gòu)建中國醫(yī)院科技量值評價基本指標框架；利用專家咨詢法對基本指標框架進行充分論證；通過德爾菲法分析指標設置合理性、指標定義準確性等，從重要性和可操作性兩方面確定評價指標體系；采用層次分析法確定指標權(quán)重；根據(jù)評價指標的類型，采用正向型指標無量綱化的標準函數(shù)，對其進行標準化處理，將評價指標的無量綱化值與相應指標權(quán)重系數(shù)的乘積相加，以百分制形式計算每家醫(yī)院的科技量值。醫(yī)院綜合量值根據(jù)每家醫(yī)院的全部指標數(shù)據(jù)加權(quán)計算；醫(yī)院學科量值先將每家醫(yī)院數(shù)據(jù)根據(jù)國家標準《學科分類與代碼》標引到各學科，再將各學科數(shù)據(jù)加權(quán)計算；最終形成榜單[25]。

3.4 小結(jié)

開展以“第三方”為基礎的多維度評價有助于提高評價結(jié)果的社會公信力，有助于引導患者科學就醫(yī)，還能夠促使醫(yī)院間相互競爭，加快整個醫(yī)療行業(yè)的科學發(fā)展?！皬偷┌瘛蓖ㄟ^排行評比，一方面有利于區(qū)域性地引導病人就醫(yī)，另一方面，也有利于突出醫(yī)院專科的國內(nèi)國際聲譽，為醫(yī)院學科建設建立標桿?！鞍Ρ朔謱釉u價”則衡量了各層次醫(yī)院的服務能力和管理水平，為各層級醫(yī)院樹立了行業(yè)標桿，為患者的區(qū)域就醫(yī)提供參考，有助于分級診療的推進[17,21]。“中科院版排行榜”為醫(yī)院科技管理工作提供新的手段和工具，形成激勵醫(yī)學科技創(chuàng)新的正確導向，推動醫(yī)學學科建設，促進醫(yī)學科技成果向臨床應用轉(zhuǎn)化，為提高醫(yī)療質(zhì)量水平提供更有力的科技支撐[25]。

現(xiàn)階段我國主流的“第三方醫(yī)院排行榜”工作由于受客觀因素的影響，還在不斷發(fā)展完善。在優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源整體不足、分布不均及醫(yī)改分級診療的背景下，“復旦榜”將民眾的就醫(yī)選擇集中在上榜的100家醫(yī)院、幾百個專科，一定程度上會助長患者盲目就醫(yī)、加劇醫(yī)療機構(gòu)的“馬太效應”[26]；且基于同行專家評議的專科聲譽定性評估，具有較強的主觀性[18]。在中國多方面信息來源較為困難的情況下，維度越多，數(shù)值來源偏移就可能越大?！鞍Ρ伺判邪瘛睂χ笜说暮唵位幚聿荒芡耆w現(xiàn)出醫(yī)院患者的難度系數(shù)及醫(yī)院的診療能力[26]；但在一定程度上卻是一種補充。在公立醫(yī)院考核和評審涉及外的區(qū)域，為民眾提供就醫(yī)指引。“中科院版排行榜”得出結(jié)果較片面，不能僅憑醫(yī)院的科技產(chǎn)出評價醫(yī)院的實踐應用能力[27]。

無論是公立醫(yī)院績效考核還是JCI、第三方評價的數(shù)據(jù)來源都是醫(yī)院的運營數(shù)據(jù)，基本數(shù)據(jù)和基本指標在根本上差別不大，只是獲取的途徑和力度存在差異。公立醫(yī)院帶有強制力度，各級醫(yī)院更加重視、更加官方；JCI的現(xiàn)場評定看上去更加真實，但是有一定的時效性；第三方評價的數(shù)據(jù)主、客觀都有，是很好的監(jiān)督提示。

4 結(jié)語

醫(yī)院評價是醫(yī)院建設、改革、發(fā)展的“助推器”，有利于改善醫(yī)療環(huán)境，提高醫(yī)療質(zhì)量[27]。持續(xù)開展醫(yī)院評價工作是一項長期而復雜的工程，評價方法應注重定量評價與定性評價相結(jié)合，不斷改進和調(diào)整以形成更為完善的評價指標體系；評價內(nèi)容應向多元化、多樣化、規(guī)范化、科學化的發(fā)展方向；評價范圍應向多層次、多類別、分區(qū)域發(fā)展；數(shù)據(jù)來源應多渠道、多維度，且應建立更為完善的數(shù)據(jù)配套機制；此外評價應體現(xiàn)以“病人為中心”的理念，發(fā)揮對醫(yī)療機構(gòu)正向引導和激勵作用，對醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)量持續(xù)改進發(fā)揮指導作用，與醫(yī)改大政方針吻合。