彭劍波

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔頜面外科，南寧市 530021，電子郵箱：840002745@qq.com。)

【提要】 叉形瓣在臨床上的應(yīng)用歷史悠久，并且經(jīng)過國內(nèi)外很多學(xué)者不斷改進(jìn)，能較好延長鼻小柱及膜性鼻中隔，有效解決雙側(cè)唇裂患者鼻小柱短小和鼻尖塌陷畸形等雙側(cè)唇裂修復(fù)中的難點(diǎn)。但傳統(tǒng)的叉形瓣手術(shù)唇鼻修復(fù)需要分兩期進(jìn)行，增加了患者治療的時(shí)間和成本。本文就叉形瓣在雙側(cè)唇裂整復(fù)術(shù)中的應(yīng)用解剖基礎(chǔ)及臨床應(yīng)用情況方面進(jìn)行綜述，為叉形瓣同期唇鼻修復(fù)提供基礎(chǔ)理論支持。

雙側(cè)唇裂尤其是雙側(cè)完全性唇裂，具有唇部裂隙寬大、前頜骨前突、鼻尖塌陷及前唇、鼻小柱短小的特征，相比單側(cè)唇裂手術(shù)難度更大。為了修復(fù)雙側(cè)唇裂患者鼻小柱短小和鼻尖塌陷等癥狀，Millard于1958年首次報(bào)道了應(yīng)用叉形瓣修復(fù)雙側(cè)唇裂[1]。應(yīng)用叉形瓣修復(fù)雙側(cè)唇裂歷史悠久，近年來經(jīng)過國內(nèi)外多位學(xué)者不斷改進(jìn)，在臨床實(shí)踐中得到廣泛性應(yīng)用。本文就叉形瓣在雙側(cè)唇裂整復(fù)術(shù)中的應(yīng)用解剖基礎(chǔ)、臨床應(yīng)用情況及手術(shù)優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行綜述。

1 叉形瓣應(yīng)用的解剖基礎(chǔ)

雙側(cè)唇裂是上唇嚴(yán)重發(fā)育障礙的先天性缺損畸形，鼻唇部重要解剖結(jié)構(gòu)標(biāo)志點(diǎn)移位明顯。雙側(cè)唇裂9大缺損畸形特點(diǎn)為[2]：(1)鼻小柱短??；(2)鼻尖變寬且塌陷；(3)鼻翼扁平，呈躺著的“S”形；(4)鼻翼基底向外下方移位；(5)鼻孔塌陷；(6)鼻翼內(nèi)側(cè)軟骨短小，而鼻翼外側(cè)軟骨細(xì)長；(7)鼻底缺損；(8)鼻小柱底部及前鼻棘向下移位；(9)兩側(cè)鼻孔不對稱 。雙側(cè)唇裂鼻唇部嚴(yán)重的發(fā)育缺損畸形，使得傳統(tǒng)的雙側(cè)唇裂原長法及加長法治療均不能取得理想的修復(fù)效果。為了最大限度減少雙側(cè)唇裂術(shù)后的鼻唇畸形，Millard于20世紀(jì)50年代末提出了應(yīng)用前唇叉形瓣修復(fù)雙側(cè)唇裂，他認(rèn)為由于雙側(cè)唇部的斷裂，前頜骨及前唇因失去周圍組織的限制而增大，形成寬大的前唇，為叉形瓣的形成提供良好的組織來源[1]。前唇的血供是應(yīng)用叉形瓣修復(fù)雙側(cè)唇裂得以成功應(yīng)用的關(guān)鍵，2/3雙側(cè)唇裂的前唇動脈由來源于中線的一對鼻小柱血管組成，一條動脈位于真皮下平面，而另一條動脈位于皮下層[3]。有研究證實(shí)前唇的血供還來自于鼻中隔后動脈，因此無論前唇皮瓣的大小和寬窄如何，只要保留有一定厚度的皮下結(jié)締組織，都不會影響前唇的血供，不會出現(xiàn)手術(shù)后前唇組織壞死[4]。部分學(xué)者為了保證前唇瓣的血供，應(yīng)用帶前唇皮下結(jié)締組織蒂部叉形瓣來修復(fù)雙側(cè)唇裂，術(shù)后未出現(xiàn)叉形瓣壞死[5-6]。近年來，口輪匝肌的解剖重建受到越來越多學(xué)者的關(guān)注，現(xiàn)在已經(jīng)成為唇裂修復(fù)術(shù)中必須的內(nèi)容之一。雙側(cè)唇裂由于唇部裂隙寬大，解剖結(jié)構(gòu)發(fā)育嚴(yán)重畸形，其口輪匝肌的錯(cuò)位與單側(cè)唇裂有著很大的差別。鄭培惠等[7]的研究證實(shí)，完全性雙側(cè)唇裂的前唇部主要由原纖維結(jié)締組織構(gòu)成，無口輪匝肌纖維，斷裂的口輪匝肌纖維異位附著在兩側(cè)唇裂隙邊緣、鼻翼外側(cè)腳及梨狀孔外側(cè)緣。不完全性雙側(cè)唇裂的前唇部僅有少量的肌纖維組織進(jìn)入[8]。早期的雙側(cè)唇裂修復(fù)手術(shù)并不重視口輪匝肌的解剖重建，只將兩側(cè)的口輪匝肌纖維簡單地與前唇部皮下纖維結(jié)締組織縫合，術(shù)后往往在上唇運(yùn)動時(shí)，人中嵴兩側(cè)出現(xiàn)肌肉塊的球形隆起，其原因主要是口輪匝肌纖維中斷所致。王治熙等[9]建議唇裂手術(shù)必須給口輪匝肌行徹底的脫套式解剖，將錯(cuò)位的肌束斷端對位縫合于面中線的位置，從而達(dá)到重建口輪匝肌環(huán)的目的，更好地恢復(fù)患者唇部結(jié)構(gòu)及功能。石冰[10]認(rèn)為為了更好地整復(fù)唇紅，形成天然的唇珠結(jié)構(gòu)，手術(shù)中可以將口輪匝肌的下部纖維向下堆積性縫合，即使這樣下部的肌纖維走行方向與上部肌纖維走行方向不一致，但是并不影響口輪匝肌的整體功能。

2 叉形瓣各種應(yīng)用情況及優(yōu)缺點(diǎn)

2.1 叉形瓣兩期法雙側(cè)唇裂修復(fù)術(shù) 國內(nèi)外部分學(xué)者認(rèn)為由于雙側(cè)唇裂鼻唇畸形嚴(yán)重，要達(dá)到延長鼻小柱、糾正鼻部塌陷畸形、延長前唇、恢復(fù)自然的唇部外觀形態(tài)的目的，必須經(jīng)歷兩次或兩次以上的手術(shù)[11]。傳統(tǒng)的叉形瓣雙側(cè)唇裂修復(fù)術(shù)分為唇裂修補(bǔ)術(shù)和鼻小柱延長術(shù)兩期完成[12]。一期手術(shù)的目的主要是關(guān)閉雙側(cè)唇部裂隙并將設(shè)計(jì)好的叉形瓣存儲于鼻底處，以備二期手術(shù)時(shí)使用。手術(shù)在前唇形成三個(gè)瓣，分別為中間的A瓣，用于形成術(shù)后的人中，B瓣及C瓣為叉形瓣存儲于雙側(cè)鼻底。二期手術(shù)時(shí)，將叉形瓣從鼻底部分離出來，然后向上延長切口至鼻中隔黏膜，松弛鼻翼內(nèi)側(cè)腳，解除叉形瓣向鼻小柱方向推進(jìn)的阻礙。有學(xué)者將叉形瓣二期手術(shù)結(jié)合鼻部Tajima切口修復(fù)唇裂，可以最大程度暴露兩側(cè)鼻翼內(nèi)側(cè)軟骨及外側(cè)軟骨，術(shù)中還可以將移位的鼻翼內(nèi)側(cè)軟骨復(fù)位，并縫合固定形成形態(tài)穩(wěn)定的鼻尖，在延長鼻小柱的同時(shí)修復(fù)鼻孔塌陷畸形，縮小寬大的鼻翼基底部[13]。

口輪匝肌的解剖復(fù)位是唇裂修復(fù)術(shù)中必不可少的步驟。雙側(cè)唇裂患者的缺損畸形嚴(yán)重，前唇部肌纖維缺如，口輪匝肌異位附著于兩側(cè)的鼻翼外側(cè)腳及梨狀孔下外側(cè)邊緣，手術(shù)當(dāng)中需要充分脫套式解剖肌肉，并將前唇組織剖開形成皮膚瓣與口腔黏膜瓣，然后將游離好的口輪匝肌在面中線處及前鼻嵴下縫合，重建口輪匝肌環(huán)，最后將前唇的皮膚瓣與口腔黏膜瓣分別覆蓋于口輪匝肌環(huán)的皮膚側(cè)及口腔側(cè)，形成“三明治”貼合狀態(tài)[14]。有學(xué)者認(rèn)為可以將側(cè)唇部的口輪匝肌解剖分離旋轉(zhuǎn)后直接縫合于前唇皮下組織，這種把前唇當(dāng)成肌環(huán)的一個(gè)單位的做法并不影響口輪匝肌環(huán)功能，還降低了上唇部的張力，有利于減少術(shù)后上唇部皮膚疤痕及上頜骨發(fā)育障礙的發(fā)生[15]。將前唇皮下組織直接與口輪匝肌縫合后會在側(cè)唇部形成肌肉隆起，可能是由于沒有解剖分離出側(cè)部口輪匝肌并改變其附著方向引起的。

很多學(xué)者把叉形瓣二期手術(shù)時(shí)間定為2歲半左右，因?yàn)橐黄谑中g(shù)把上唇部裂隙關(guān)閉后，重建的口輪匝肌環(huán)緩慢地將向外突出的前頜骨向后壓迫復(fù)位，而且一期手術(shù)后由于上唇相對于側(cè)唇短，形成口哨畸形，過短的前唇人中可以通過張口運(yùn)動對前唇部的牽拉從而延長前唇的長度，但是前頜骨的壓迫復(fù)位及前唇變長都是一個(gè)緩慢持續(xù)的過程，需要經(jīng)過很長時(shí)間后才能達(dá)到一個(gè)穩(wěn)定的狀態(tài)，所以二期手術(shù)時(shí)間不應(yīng)在一期手術(shù)后短期內(nèi)進(jìn)行[16]。近年來，隨著佩戴鼻上頜模型等術(shù)前正畸治療的應(yīng)用，在一期手術(shù)前前頜骨向外突出畸形已經(jīng)得到很好的矯正，而二期手術(shù)并不對前唇的延長構(gòu)成影響[17]。因此，為了消除一期手術(shù)的術(shù)后外觀對患者心理的影響，建議選擇一期手術(shù)后半年，疤痕穩(wěn)定后行二期手術(shù)。

叉形瓣雙側(cè)唇裂二期整復(fù)術(shù)的優(yōu)點(diǎn)主要表現(xiàn)在：(1)能夠充分利用前唇組織，對于缺損較大的雙側(cè)唇裂，少犧牲組織顯得尤其重要；(2)人中重建形態(tài)接近自然形態(tài)，避免產(chǎn)生類似原長法修復(fù)后形成的寬大人中；(3)二期手術(shù)可以縮小過于寬大的鼻底；(4)延長鼻小柱，復(fù)位錯(cuò)位的鼻翼軟骨，獲得理想的鼻部外形。而缺點(diǎn)主要有兩點(diǎn)：(1)手術(shù)分兩次進(jìn)行，增加了患者手術(shù)次數(shù)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；(2)術(shù)后多條疤痕縱橫交織于鼻小柱根部及鼻底，影響美觀，因此叉形瓣雙側(cè)唇裂二期修復(fù)術(shù)未能在臨床上廣泛應(yīng)用[18]。

2.2 叉形瓣一期整復(fù)雙側(cè)唇部裂隙及延長鼻小柱 研究表明，雙側(cè)唇裂鼻畸形是先天存在的，若不予以修復(fù)，畸形會隨發(fā)育不斷加重，而早期合適的修復(fù)不會影響鼻部的發(fā)育且有事半功倍的效果[19]。在一期手術(shù)整復(fù)唇裂的同時(shí)，延長鼻小柱，改變鼻部塌陷寬大畸形，已經(jīng)成為雙側(cè)唇裂整復(fù)術(shù)的發(fā)展趨勢。目前應(yīng)用較廣泛的是改良Mulliken術(shù)式行雙側(cè)唇裂一期鼻成形矯正術(shù)[20]。80年代也曾有部分學(xué)者嘗試采取叉形瓣一期整復(fù)雙側(cè)唇裂和延長鼻小柱，但由于擔(dān)心前唇血供，以至解剖松解不充分，經(jīng)長期隨訪，鼻小柱延長的效果不理想，因此現(xiàn)在臨床上已無應(yīng)用[21]。

2.3 叉形瓣雙側(cè)唇裂術(shù)后鼻畸形修復(fù)術(shù) 原長法行雙側(cè)唇裂一期整復(fù)術(shù)后，常見的畸形有：鼻尖塌陷，鼻小柱過短，鼻翼塌陷，鼻孔寬大，人中寬大及上唇疤痕明顯等[22]。對于雙側(cè)唇裂術(shù)后鼻小柱短小塌陷畸形嚴(yán)重的患者，通常的做法是在人中上部設(shè)計(jì)一蒂部在鼻小柱基底部的叉形瓣[23]。很多學(xué)者認(rèn)為，上唇叉形瓣的大小應(yīng)根據(jù)人中的寬度及鼻小柱需要延長的長度綜合考量決定[24-25]。兩叉形瓣的外側(cè)緣在術(shù)中縫合后形成人中嵴上部，內(nèi)側(cè)緣在人中上部做一倒“V”型切開，縫合后形成人中上部。然后游離鼻翼內(nèi)側(cè)腳，重新復(fù)位縫合形成鼻小柱支架，叉形瓣內(nèi)側(cè)緣對縫形成鼻小柱。上唇部遺留的缺損通過設(shè)計(jì)兩鼻底切口，將兩側(cè)唇瓣向中間靠攏與叉形瓣及前唇外側(cè)切緣縫合予以封閉。這種將叉形瓣設(shè)計(jì)在上唇疤痕上的做法能解決大部分雙側(cè)唇裂一期手術(shù)后遺留的畸形，是目前臨床上使用較多的雙側(cè)唇裂術(shù)后延長鼻小柱的方法，其優(yōu)點(diǎn)有：(1)減少上唇人中部明顯的疤痕組織；(2)縮小過于寬大的人中，使人中形態(tài)更接近正常；(3)能有效延長短小的鼻小柱，解除上唇對鼻尖部組織的牽拉，改善鼻尖塌陷畸形；(4)縮小過于寬大的鼻底；(5)可以聯(lián)合鼻孔Tajima切口，游離復(fù)位鼻翼外側(cè)軟骨，矯正鼻翼塌陷畸形[26]。雙側(cè)唇裂叉形瓣二期整復(fù)術(shù)也有缺點(diǎn)：(1)叉形瓣血供不穩(wěn)定，部分疤痕嚴(yán)重的患者可能會出現(xiàn)叉形瓣瓣尖部分壞死，影響手術(shù)效果。有學(xué)者將口輪匝肌設(shè)計(jì)于叉形瓣的底部以保證皮瓣的血供，有效避免了叉形瓣壞死的可能，同時(shí)也使鼻小柱底部更加自然美觀[27]。(2)增加了兩條在鼻底部的新鮮疤痕。為了減少術(shù)后疤痕，有學(xué)者用部分鼻底組織做叉形瓣[28]，這樣還可達(dá)到同時(shí)縮小鼻孔的目的，但是由于鼻底組織供應(yīng)有限，對于鼻小柱特別短小的患者，只能部分延長鼻小柱，而不能完全矯正鼻尖塌陷畸形。

3 小 結(jié)

叉形瓣能較好延長鼻小柱及膜性鼻中隔，有效解決雙側(cè)唇裂患者鼻小柱短小和鼻尖塌陷畸形等雙側(cè)唇裂修復(fù)中的難點(diǎn)，前唇部多血供來源的解剖特點(diǎn)能為叉形瓣同期完成雙側(cè)唇裂鼻唇畸形整復(fù)提供可靠的血供保障。