廖長(zhǎng)品 李廷陽 葉 靜 陸萬流 張坤源 農(nóng)勝德 潘桂英

(1 右江民族醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院，廣西百色市 533000，電子郵箱：438713631@qq.com；2 廣西百色市人民醫(yī)院/右江民族醫(yī)學(xué)院附屬西南醫(yī)院神經(jīng)外科，百色市 533000)

【提要】 腦室鑄型血腫是神經(jīng)外科常見急重癥，具有起病急、病情重、預(yù)后差、致死率及致殘率極高的特點(diǎn)，其發(fā)病機(jī)制及病理生理變化與預(yù)后密切相關(guān)。目前手術(shù)治療仍是腦室鑄型血腫的首選治療方式，包括側(cè)腦室穿刺外引流術(shù)和神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)。相對(duì)于側(cè)腦室穿刺外引流術(shù)而言，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)雖然存在明顯優(yōu)勢(shì)，但仍有較多不足之處。本文就腦室鑄型血腫的發(fā)病機(jī)制、病理生理變化及其微創(chuàng)手術(shù)治療的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

腦室鑄型血腫常見于原發(fā)性腦室出血及高血壓腦出血并破入腦室，是神經(jīng)外科常見危重癥，其起病急、病情重、預(yù)后差，致死率及致殘率極高。全世界每年有超過100萬人死于腦出血[1-2]，中國(guó)每10萬人中有60～80人曾有腦出血病史[3]，而腦室出血的死亡率高達(dá)50%～70%[4]。腦室鑄型血腫發(fā)病機(jī)制及病理生理變化與患者的預(yù)后密切相關(guān)，而目前臨床上常采用側(cè)腦室穿刺外引流術(shù)和神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)治療腦室鑄型血腫。本文就腦室鑄型血腫的發(fā)病機(jī)制、病理生理變化及其微創(chuàng)手術(shù)治療現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

1 腦室鑄型血腫的發(fā)病機(jī)制

腦室鑄型血腫的形成并非單一因素造成，常常合并多種因素。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腦血管病變微動(dòng)脈瘤破裂學(xué)說是腦室鑄型血腫形成的基本機(jī)制。

1.1 微動(dòng)脈瘤破裂學(xué)說 機(jī)體長(zhǎng)期處于高血壓狀態(tài)下，會(huì)導(dǎo)致血管壁面切應(yīng)力增強(qiáng)(即血液與血管內(nèi)膜的摩擦力增強(qiáng))、震蕩剪切指數(shù)升高(即血管中血流的強(qiáng)度與方向不穩(wěn)定，產(chǎn)生較多的回流及渦流)、壁面切應(yīng)力梯度升高(表明血管順應(yīng)性下降)、血流速度增快，沖擊血管內(nèi)膜的范圍增寬。受血流動(dòng)力學(xué)變化的影響，腦內(nèi)血管尤其是腦內(nèi)小動(dòng)脈壁的張力發(fā)生改變，此為動(dòng)脈瘤形成的基礎(chǔ)。動(dòng)脈瘤常見于小動(dòng)脈壁薄弱的部位，多發(fā)粟粒樣微動(dòng)脈瘤多見于腦內(nèi)穿支動(dòng)脈，呈囊狀，其直徑通常在500 μm左右。當(dāng)情緒激動(dòng)、劇烈運(yùn)動(dòng)或者不規(guī)律服用降壓藥等原因?qū)е卵獕后E然升高時(shí)，多發(fā)粟粒樣微動(dòng)脈瘤極易破裂出血，當(dāng)破裂出血發(fā)生于基底節(jié)區(qū)或腦室內(nèi)時(shí)，將導(dǎo)致腦室鑄型血腫的形成[5-12]。

1.2 腦內(nèi)血管的脂質(zhì)透明變性和玻璃樣變性 腦內(nèi)血管尤其是腦內(nèi)小動(dòng)脈長(zhǎng)期處于持續(xù)高壓狀態(tài)下，血管壁會(huì)發(fā)生脂質(zhì)透明變性和脂質(zhì)玻璃樣變性，血管內(nèi)膜下成纖維細(xì)胞增生代替原血管平滑肌細(xì)胞，使血管硬化，彈性下降，并且大量巨噬細(xì)胞吞噬脂質(zhì)后附著在血管內(nèi)壁，造成血管壁壞死和血管管腔的狹窄，導(dǎo)致血管內(nèi)壓力進(jìn)一步增高，尤其是對(duì)直徑100～300 μm的穿支小動(dòng)脈的影響更為嚴(yán)重[20-23]。當(dāng)血管內(nèi)壓力超過血管的承載負(fù)荷壓力或血壓波動(dòng)較大時(shí)，腦內(nèi)血管極易破裂出血并最終導(dǎo)致腦室內(nèi)血腫形成。

1.3 腦內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化 動(dòng)脈粥樣硬化主要累及大腦中動(dòng)脈及基底動(dòng)脈，其次為深穿支小動(dòng)脈；動(dòng)脈粥樣硬化病變有不同時(shí)期：(1)早期病變，也稱為紋期，該期病變處的動(dòng)脈內(nèi)膜匯集有大量泡沫細(xì)胞，形成黃色的針頭樣斑點(diǎn)和條紋狀病變，斑點(diǎn)大小不等，條紋長(zhǎng)短不一，條紋的走向平行于該處血管的長(zhǎng)軸。(2)纖維斑塊期，該期的特征表現(xiàn)是病變處的血管內(nèi)膜處形成纖維帽，其由內(nèi)膜纖維代償性增生而形成。血管內(nèi)膜發(fā)生玻璃樣變性，脂質(zhì)在變性處沉積，黃色斑塊逐漸演變成略帶光澤的、蠟滴狀的灰白色斑塊。(3)粥樣斑塊期，主要表現(xiàn)為纖維帽變性壞死，斑塊不斷變大，臨近斑塊相互融合并隆起，血管管腔局限性狹窄更加明顯。鏡下可見病灶組織表面有一薄層纖維結(jié)締組織形成，深部有大量膽固醇結(jié)晶和紅染的壞死物質(zhì)形成，大量肉芽組織增生和泡沫細(xì)胞浸潤(rùn)于斑塊的基底部和邊緣部。(4)粥樣斑塊形成后會(huì)引起繼發(fā)性損害，斑塊會(huì)導(dǎo)致血管內(nèi)膜凹凸不平，容易形成血栓，造成管腔狹窄，并且斑塊內(nèi)鈣鹽沉積，血管壁彈性下降、脆性增加，可導(dǎo)致病變部位平滑肌萎縮變薄，局部瘤樣擴(kuò)張，形成動(dòng)脈瘤，在動(dòng)脈瘤形成基礎(chǔ)上受到血壓的影響，繼而增加血管破裂的風(fēng)險(xiǎn)[13-17]。因此，血管發(fā)生破裂出血是血壓和血管病變的共同作用。

2 腦室鑄型血腫的病理生理變化

腦室鑄型血腫主要的病理生理變化是腦室鑄型血腫形成后30 min腦室壁及其周圍組織出現(xiàn)海綿樣變性；6～8 h后腦室壁周圍的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)由近及遠(yuǎn)出現(xiàn)壞死層、出血層、海綿樣變性及水腫帶等。

2.1 占位效應(yīng) 腦脊液是一種無色透明液體，由各腦室的脈絡(luò)叢分泌，其主要來源于側(cè)腦室的脈絡(luò)叢；正常腦脊液壓力維持于686～1 765 Pa(70～180 mmH2O)之間。流通腦脊液的通道如室間孔、第三腦室、中腦水管、第四腦室等均較為狹窄，當(dāng)血液進(jìn)入腦脊液循環(huán)系統(tǒng)后極易在狹窄處發(fā)生堵塞。腦室鑄型血腫使顱腔內(nèi)容物增多，導(dǎo)致顱腔內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性受到破壞；而血腫具有占位效應(yīng)，可造成腦脊液循環(huán)系統(tǒng)中的狹窄處梗阻，誘發(fā)急性梗阻性腦積水，致使顱內(nèi)壓急速升高，壓迫周圍正常腦組織，引起腦灌注壓急速下降，可進(jìn)一步加重腦細(xì)胞缺血缺氧性損害。梗阻部位以上的顱內(nèi)壓力明顯增高，當(dāng)梗阻處兩側(cè)壓力差超過一定極限時(shí)，可誘發(fā)小腦幕切跡疝和(或)枕骨大孔疝。因此，腦室鑄型血腫患者死亡的最常見直接原因是腦疝形成。

2.2 繼發(fā)性損害 (1)腦室鑄型血腫內(nèi)紅細(xì)胞迅速死亡、裂解，釋放大量氧自由基、鎂離子、血管活性物質(zhì)、內(nèi)皮素等，使血管通透性發(fā)生改變，導(dǎo)致腦血管痙攣或擴(kuò)張，使血腫周圍正常腦組織發(fā)生缺氧缺血性改變。(2)腦室鑄型血腫形成后可激活補(bǔ)體系統(tǒng)，大量白細(xì)胞活化，炎癥介質(zhì)受到激活并表達(dá)；血腫分解后大量炎性細(xì)胞聚集在血腫周圍，引起炎性反應(yīng)，破壞血腦屏障，導(dǎo)致腦水腫進(jìn)一步加重。(3)腦室鑄型血腫形成后，特別是亞急性期(腦出血后3～7 d)，血腫腔內(nèi)的紅細(xì)胞失去血管的保護(hù)作用，紅細(xì)胞開始裂解，大量的血紅蛋白和Fe3+被釋放出來。而在腦出血后腦積水的形成發(fā)展中,Fe3+和血紅蛋白起到了關(guān)鍵性的作用。研究表明，直接向腦室內(nèi)注入血紅蛋白和Fe3+，腦積水的概率大大增高[18]。血紅蛋白進(jìn)入腦室系統(tǒng)后，補(bǔ)體被激活，脂質(zhì)運(yùn)載蛋白 2(lipid carrier protein 2，LCN2)表達(dá)增多[19]，使腦室擴(kuò)張發(fā)生率明顯增高。腦出血后沉積在腦室內(nèi)的大量Fe3+可激活核因子E2相關(guān)因子2/血紅素氧合酶-1(nuclear factor erythroid 2-related factor 2/hemo oxygenase 1,Nrf/HO-1)通路，導(dǎo)致含鐵蛋白的表達(dá)增多。研究發(fā)現(xiàn)，向大鼠腦室注射大量Fe3+可誘發(fā)急性腦室擴(kuò)張并腦積水，24 h后向腦室注射去鐵敏后腦室明顯塌陷，腦積水明顯改善[19]。研究表明，向大鼠腦室注射凝血酶后，轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1(transforming growth factor β1,TGF-β1)的表達(dá)增強(qiáng)，蛛網(wǎng)膜下腔出現(xiàn)進(jìn)行性纖維化，腦室內(nèi)血塊明顯增多，腦室擴(kuò)張明顯，腦積水程度明顯加重；而向腦室注射TGF-β1抑制劑后，腦室擴(kuò)張程度受到抑制，腦積水得到明顯改善[20]。(4)腦室鑄型血腫形成后，為引流血性腦脊液及解決梗阻性腦積水，盡快溶栓，減少血液滯留腦室系統(tǒng)的時(shí)間，手術(shù)后常將組織型纖維蛋白溶酶原激活物(tissue plasminogen activator，TPA)灌注到血腫腔側(cè)腦室。TPA能加速溶栓、抑制血栓形成和抑制腦室擴(kuò)張，但有些學(xué)者認(rèn)為血腫腔灌注TPA后，血腫溶解速度加快，但同時(shí)也產(chǎn)生了大量代謝產(chǎn)物，可引起嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)[21-22]。

3 腦室鑄型血腫的微創(chuàng)手術(shù)治療方法

腦室鑄型血腫形成后，血塊的占位效應(yīng)可誘發(fā)急性梗阻性腦積水，并存在顱內(nèi)高壓、腦組織受壓、腦疝形成等風(fēng)險(xiǎn)，內(nèi)科保守治療效果不理想，外科手術(shù)治療是其主要治療方法。因開顱腦室血腫清除術(shù)對(duì)患者的損傷較大，術(shù)后并發(fā)癥多，因此臨床上不推薦施行該手術(shù)治療。目前主要采用微創(chuàng)手術(shù)治療腦室鑄型血腫，包括側(cè)腦室穿刺外引流術(shù)及神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下腦室鑄型血腫清除術(shù)[23]。

3.1 腦室穿刺外引流術(shù) 取冠狀縫前方2.5 cm、中線(血腫側(cè)腦室)旁開2.5 cm為穿刺點(diǎn)，縱行切開頭皮，長(zhǎng)約4 cm；顱鉆鉆孔，做一直徑約為2 cm 的骨窗，“十”字剪開硬腦膜。以平行中線、垂直兩側(cè)外耳道連線為方向，手持腦室穿刺針垂直進(jìn)針，進(jìn)針深度約5～6 cm,有鏤空感后拔出針芯，見血性腦脊液流出，拔除穿刺針，腦室內(nèi)置入引流管，并從側(cè)孔引出。術(shù)后復(fù)查頭顱CT確認(rèn)引流管頭端位于腦室內(nèi)，保證引流管引流通暢，并確認(rèn)無進(jìn)行性出血后，給予血腫腔內(nèi)灌注尿激酶，2萬～4萬IU/次，2次/d。灌注尿激酶后需夾閉引流管2～3 h后再開放。治療期間注意觀察腦脊液顏色變化情況，并定期復(fù)查頭顱CT；確認(rèn)血腫得到基本清除后，嘗試夾閉引流管1～2 d，如患者無明顯腦積水征象的，可予拔除引流管(引流管留置時(shí)間應(yīng)盡量不超過7 d)；如血腫引流效果不理想，需延長(zhǎng)引流管留置時(shí)間的患者，可予更換引流管，以減少感染風(fēng)險(xiǎn)[24-25]。

3.2 神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下腦室鑄型血腫清除術(shù) 采用微骨窗入路，參照側(cè)腦室穿刺外引流術(shù)的方法鉆取骨窗。向腦室內(nèi)血腫側(cè)置入套管及內(nèi)鏡，內(nèi)鏡進(jìn)入血腫腔時(shí)，為保證腦室擴(kuò)張，需打開沖洗通道，沖洗壓力維持在10～15 cmH2O，不要強(qiáng)行牽拉附著于腦室壁的血凝塊，以防血管損傷造成二次出血；如發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血位于血腫腔或腦室壁，可使用雙極電凝燒灼止血。在不造成二次損傷的前提下盡量對(duì)腦室內(nèi)血腫進(jìn)行清除，清除血腫過程中不要過于強(qiáng)調(diào)一次性將血腫徹底清除，可多次、少量清除，以達(dá)到降低顱內(nèi)高壓、解除梗阻性腦積水為目的。手術(shù)過程中應(yīng)注意將內(nèi)鏡在安全條件下進(jìn)入第三腦室并清除其血腫，以盡可能維持腦室系統(tǒng)通暢。清除血腫后需在血腫側(cè)腦室放置引流管，術(shù)后24 h內(nèi)復(fù)查頭顱CT，觀察血腫清除情況。如發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)仍有較大血腫(>10 mL)，且有可能引起梗阻性腦積水的患者，可參照側(cè)腦室穿刺外引流術(shù)方法予血腫腔內(nèi)灌注尿激酶。治療期間觀察腦脊液顏色變化情況，并定期復(fù)查頭顱CT，確認(rèn)血腫基本清除，腦脊液循環(huán)通暢后，嘗試夾閉引流管1～2 d，如患者無明顯腦積水征象的，可拔除引流管(引流管留置時(shí)間應(yīng)盡量不超過7 d)；如血腫引流效果不理想，需延長(zhǎng)引流管留置時(shí)間者可予更換引流管[26-27]。

4 手術(shù)方法的評(píng)價(jià)與展望

腦室鑄型血腫是一種病死率和致殘率較高的腦出血性疾病，其臨床表現(xiàn)各異，輕者可僅有腦膜刺激征表現(xiàn)，如頭痛、嘔吐，而無意識(shí)障礙和神經(jīng)功能喪失；隨著病情的進(jìn)一步惡化，嚴(yán)重者出現(xiàn)昏迷、部分神經(jīng)功能喪失等，晚期可因腦疝、去腦強(qiáng)直、神經(jīng)功能完全喪失等嚴(yán)重并發(fā)癥危及生命。單純腦室穿刺外引流術(shù)是治療腦室鑄型血腫的常用手術(shù)方法之一，該手術(shù)雖然具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)勢(shì)，但同時(shí)也具有一定的局限性及盲目性，不能進(jìn)行有效的止血，對(duì)進(jìn)行性出血的患者治療效果不佳，且對(duì)具有占位效應(yīng)的血腫不能盡快徹底清除，血腫存在時(shí)間較長(zhǎng)，腦積水發(fā)生的概率明顯增高；同時(shí)，術(shù)后引流管留置時(shí)間過長(zhǎng)，反復(fù)血腫腔灌注TPA，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染的概率相對(duì)增高，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后[24]。因此，腦室穿刺外引流術(shù)治療腦室鑄型血腫雖取得一定的療效，但患者的致死率和致殘率仍然居高不下。如何快速、安全、有效地清除腦室血腫，減少術(shù)后并發(fā)癥，成為有效降低腦室鑄型血腫患者致殘率和致死率的關(guān)鍵所在。隨著神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，神經(jīng)內(nèi)鏡設(shè)備的不斷完善，神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下腦室血腫清除術(shù)已經(jīng)成為治療腦室鑄型血腫的一種重要手段。通過神經(jīng)內(nèi)鏡可大幅度減少術(shù)中視野盲區(qū)，視野更為清晰，暴露血腫范圍更加廣泛，能夠準(zhǔn)確辨認(rèn)腦室壁、神經(jīng)、血管、脈絡(luò)叢等結(jié)構(gòu)，達(dá)到近距離引導(dǎo)下觀察并清除血腫的目的。此外，神經(jīng)內(nèi)鏡直視下放置引流管，可減輕因盲目置管對(duì)腦室管膜的損傷，并可盡量避開脈絡(luò)叢，盡可能地避免因引流管被脈絡(luò)叢包繞造成的堵塞。術(shù)中神經(jīng)內(nèi)鏡直視下進(jìn)行手術(shù)操作更為精確、細(xì)致，可避免側(cè)腦室穿刺外引流術(shù)因盲目穿刺導(dǎo)致的出血，且術(shù)中損傷明顯減輕，術(shù)后并發(fā)癥明顯減少，療效明顯提高[4，28]。研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下腦室血腫清除術(shù)采用微骨窗入路，術(shù)中損傷小，避免了因大骨瓣開顱手術(shù)造成的損傷，術(shù)后引流管留置時(shí)間短，患者絕對(duì)臥床休息時(shí)間短，恢復(fù)快[29-30]；并且內(nèi)鏡管長(zhǎng)度較長(zhǎng)、直徑較小，術(shù)中對(duì)腦組織的侵襲性小，適合于腦室內(nèi)操作，并可經(jīng)過室間孔進(jìn)入對(duì)側(cè)腦室清除血腫[31-32]。

相對(duì)于側(cè)腦室穿刺外引流術(shù)而言，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)雖然有諸多優(yōu)勢(shì)，但因神經(jīng)內(nèi)鏡設(shè)備昂貴，對(duì)操作者技術(shù)要求比較高，目前尚未在廣大基層醫(yī)院推廣普及，并且神經(jīng)內(nèi)鏡視管的側(cè)方視角具有一定的局限性，仍有部分視野盲區(qū)，不能達(dá)到腦室內(nèi)全景式觀察,進(jìn)入第三、四腦室存在較大困難，因而較難有效清除該處血腫，進(jìn)鏡的同時(shí)還存在可能引起腦室壁損傷等風(fēng)險(xiǎn)。故而神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)在治療腦室鑄型血腫過程中的操作技巧仍然有待提高，設(shè)備仍需進(jìn)一步完善，對(duì)腦室鑄型血腫患者的治療仍需要不斷地深入研究，以優(yōu)化治療方案和提高手術(shù)操作技巧，并最終達(dá)到提高患者生存率、改善預(yù)后的目的。