曹曉蘭 于 江

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二四醫(yī)院婦科， 廣西桂林市 541002，電子郵箱：cxl74525@163.com)

【提要】 對(duì)于重度盆底功能障礙性疾病患者，手術(shù)仍然是首選的治療方法。隨著合成材料的應(yīng)用及不斷更新，以及對(duì)盆底解剖結(jié)構(gòu)研究的不斷深入，各種盆底重建新術(shù)式在臨床上均得到應(yīng)用及推廣。但是每種術(shù)式各有利弊，國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，術(shù)者應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇手術(shù)方式，以獲得滿意的治療效果。本文就近年來重度盆底功能障礙性疾病的手術(shù)方式選擇及療效評(píng)價(jià)的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

女性盆底功能障礙性疾病是由于盆底支持結(jié)構(gòu)缺陷、損傷及功能障礙所致，主要包括壓力性尿失禁和盆腔器官脫垂。重度盆底功能障礙性疾病嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，手術(shù)是目前首選的治療方法。傳統(tǒng)的盆底重建手術(shù)包括陰式子宮全切除加陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)、尿道折疊術(shù)、會(huì)陰修補(bǔ)術(shù)等，由于傳統(tǒng)手術(shù)方法是通過縫合患者自身的筋膜組織所形成的瘢痕組織來加固陰道前后壁，僅能恢復(fù)術(shù)前正常組織50%的強(qiáng)度[1]。研究表明，重度盆底功能障礙性疾病術(shù)后遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率為13%～30%，而且隨著手術(shù)次數(shù)增加，其復(fù)發(fā)率越高[2-3]。Diez-Itza等[4]發(fā)現(xiàn)，陰式子宮全切除加陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)術(shù)后5年復(fù)發(fā)率達(dá)31.3%。近年來，隨著人們對(duì)盆底解剖結(jié)構(gòu)了解的不斷深入及合成材料的發(fā)展，盆底重建手術(shù)取得了很大的進(jìn)步。目前盆底重建手術(shù)方式較多，但國內(nèi)外尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，術(shù)后復(fù)發(fā)仍然是當(dāng)前治療重度盆底功能障礙性疾病面臨的巨大挑戰(zhàn)。對(duì)于重度盆底功能障礙性疾病患者，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率、恢復(fù)盆底功能是醫(yī)生選擇合適的手術(shù)方式的主要依據(jù)。本文就重度盆底功能障礙性疾病的手術(shù)方式選擇及其療效進(jìn)行綜述。

1 重度前盆腔缺陷的盆底重建手術(shù)

前盆腔缺陷主要表現(xiàn)為陰道前壁膨出及壓力性尿失禁。對(duì)于重度陰道前壁膨出的患者，經(jīng)傳統(tǒng)的陰道前壁修補(bǔ)手術(shù)治療后復(fù)發(fā)率仍較高，因此目前多趨向于加用網(wǎng)片的盆底重建手術(shù)，對(duì)合并有壓力性尿失禁的患者，可同時(shí)行抗尿失禁手術(shù)治療。研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)的陰道前壁修補(bǔ)術(shù)的手術(shù)治愈率為47.5%，主觀治愈率為62.1%，而加用網(wǎng)片的盆底重建手術(shù)的手術(shù)治愈率提高到82.3%，主觀治愈率提高到75.4%[5]。

1.1 應(yīng)用網(wǎng)片的前盆腔重建手術(shù) 該術(shù)式是目前治療陰道前壁重度脫垂的首選手術(shù)方式之一。前盆腔缺陷被認(rèn)為是陰道支持軸第二水平缺陷導(dǎo)致的陰道前壁脫垂[6]。有學(xué)者于1996年最先提出在陰道前壁修補(bǔ)術(shù)中使用合成材料進(jìn)行加固，其將Marlex修復(fù)材料縫合固定于陰道穹窿及兩側(cè)提肛肌筋膜,可明顯提高糾正脫垂的成功率[7]。2004年P(guān)rolift全盆底網(wǎng)片修補(bǔ)系統(tǒng)上市，該網(wǎng)片由不可吸收材料合成，采用定位導(dǎo)引穿刺方法將網(wǎng)片的前臂經(jīng)閉孔穿過恥骨宮頸韌帶以完成對(duì)前盆腔的支持，網(wǎng)片的后臂穿過盆筋膜腱弓后方閉孔以完成對(duì)中盆腔的支持[8]。凌金鳳等[9]在對(duì)10例陰道前壁重度脫垂患者進(jìn)行陰道前壁修補(bǔ)術(shù)治療中應(yīng)用網(wǎng)片，治愈率達(dá)80%～90%。研究表明，經(jīng)陰道前壁植入網(wǎng)片能夠降低陰道前壁重度脫垂患者術(shù)后的解剖學(xué)復(fù)發(fā)率[10]。

1.2 抗壓力性尿失禁手術(shù) 經(jīng)陰道無張力尿道中段懸吊術(shù)(tension-free vaginal tape,TVT)是目前治療壓力性尿失禁的金標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式，其理論基礎(chǔ)是DeLancy提出的“吊床理論”[11]。TVT采用聚丙烯網(wǎng)狀吊帶，于陰道前壁尿道下方做一小切口，將吊帶無張力地放置于尿道中段下方，增強(qiáng)尿道下陰道壁支撐，從而起到“吊床”作用，在腹壓增加時(shí)起到支撐尿道的作用，不會(huì)影響正常排尿。研究發(fā)現(xiàn)，TVT治療壓力性尿失禁患者的主觀治愈率與客觀治愈率均超過85%[5,11]。但是在TVT穿刺過程中經(jīng)過恥骨后間隙可能會(huì)損傷膀胱、尿道及神經(jīng)，術(shù)中需要行膀胱鏡檢查，手術(shù)難度相對(duì)較大。近年來有學(xué)者提出經(jīng)閉孔無張力尿道中段懸吊術(shù)(tension-free vaginal tape-obturator，TVT-O)術(shù)式，其作用機(jī)理與TVT相同，同樣是在陰道前壁尿道中段下方置入聚丙烯吊帶，但吊帶不經(jīng)過恥骨后間隙，而是通過雙側(cè)閉孔建立“吊床”，術(shù)中無須使用膀胱鏡檢查，膀胱穿孔率較低，手術(shù)時(shí)間比TVT更短，操作更加簡單[12]，目前國內(nèi)應(yīng)用該術(shù)式較多,并且逐漸成為治療壓力性尿失禁的首選術(shù)式。研究表明，壓力性尿失禁患者TVT-O術(shù)后10年的主觀治愈率為69%～97%，客觀治愈率為64%～92%[13-14]。由于TVT和TVT-O兩種術(shù)式均需置入網(wǎng)片，術(shù)后有網(wǎng)片暴露、侵蝕等風(fēng)險(xiǎn)，美國食品及藥物管理局的數(shù)據(jù)庫顯示，2008～2011年新增的2 874例網(wǎng)片相關(guān)并發(fā)癥中有1 372例與抗尿失禁手術(shù)相關(guān)[15]。因此，術(shù)前需與患者充分溝通，權(quán)衡利弊。

1.3 經(jīng)開腹或腹腔鏡下膀胱頸懸吊術(shù) 由于置入網(wǎng)片及吊帶可能帶來一些不良反應(yīng)，近兩年來，經(jīng)開腹或腹腔鏡下膀胱頸懸吊術(shù)逐漸得到了大家的認(rèn)可。開腹或在腹腔鏡下經(jīng)恥骨后將膀胱頸及近端尿道兩側(cè)的陰道壁縫合并懸吊于Cooper韌帶，以上提膀胱頸及近端尿道，從而減小膀胱頸的活動(dòng)度，該術(shù)式無須植入網(wǎng)片，用不可吸收線縫合即可，因此無網(wǎng)片暴露或侵蝕等風(fēng)險(xiǎn)，且治療費(fèi)用較低。有學(xué)者比較了腹腔鏡下膀胱頸懸吊術(shù)和TVT治療尿道高活動(dòng)性壓力性尿失禁患者的療效，主觀治愈率分別為86.5%和95.5%，差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[16]。

2 重度中盆腔缺陷的盆底重建手術(shù)

中盆腔組織缺陷包括子宮脫垂或陰道穹窿脫垂。治療中盆腔缺陷的傳統(tǒng)手術(shù)方式有陰道封閉術(shù)、曼氏手術(shù)及陰式子宮切除手術(shù)等。陰道封閉術(shù)僅適用于沒有性生活要求、絕經(jīng)后的重度脫垂患者，該術(shù)式未能改變盆底解剖結(jié)構(gòu)，因此術(shù)后可能發(fā)生尿失禁。子宮切除術(shù)后由于未能修補(bǔ)中盆腔缺陷，陰道穹窿膨出發(fā)生率高，尤其是重度子宮脫垂患者行單純子宮切除術(shù)后陰道穹窿膨出的發(fā)生率更高。而對(duì)年輕、要求保留生育功能的患者行主骶韌帶縮短術(shù)效果差。因此，對(duì)于重度中盆腔缺陷，傳統(tǒng)手術(shù)效果差，復(fù)發(fā)率高。

2.1 應(yīng)用網(wǎng)片的重度中盆腔缺陷修補(bǔ)手術(shù) 近幾年來，應(yīng)用各種合成網(wǎng)片進(jìn)行中盆腔缺陷的盆底重建新術(shù)式在臨床上逐漸推廣應(yīng)用，手術(shù)方式較多，其中腹腔鏡下子宮或陰道骶骨固定術(shù)是目前治療子宮脫垂較為常用且療效確切的手術(shù)方式之一，有報(bào)道顯示其術(shù)后治愈率達(dá)到100%[17]。經(jīng)典的子宮骶骨固定術(shù)是采用“Y”型網(wǎng)片，兩頭分別縫合在宮骶韌帶與骶骨岬前方的前縱韌帶上；如行子宮切除，則將網(wǎng)片兩頭分別縫合于陰道前后壁與骶骨岬前方的前縱韌帶上。子宮或陰道骶骨固定術(shù)把子宮上提至正常解剖位置，并使陰道軸恢復(fù)正常?？p合松緊度以無較大的張力為宜，縫合完畢后，將聚丙烯網(wǎng)置于腹膜后右側(cè)直腸旁間隙，使用吸收線連續(xù)縫合后腹膜。該術(shù)式對(duì)于合并有陰道前后壁膨出者也同樣有效。

經(jīng)陰道植入網(wǎng)片進(jìn)行盆底重建修復(fù)術(shù)也是目前臨床應(yīng)用較多的術(shù)式，該手術(shù)通過切開陰道前后壁，分離膀胱陰道間隙和直腸陰道間隙，將網(wǎng)片無張力平鋪于膀胱陰道間隙或直腸陰道間隙，可對(duì)前、中、后3個(gè)腔隙的缺陷進(jìn)行修補(bǔ)，同時(shí)起到支持盆腔臟器的作用，對(duì)于年輕的患者還可以保留子宮。經(jīng)陰道植入網(wǎng)片進(jìn)行盆底重建手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥一直是大家關(guān)注的問題，其并發(fā)癥包括網(wǎng)片暴露及侵蝕，陰道瘢痕、狹窄、攣縮，以及性交痛等[18]。2019年中國大陸婦科盆底學(xué)組會(huì)議對(duì)2012年盆腔器官脫垂診治指南進(jìn)行修訂，將經(jīng)陰道植入網(wǎng)片進(jìn)行盆底重建手術(shù)的主要指征限定為[19]：(1)盆腔器官脫垂術(shù)后復(fù)發(fā)的患者；(2)年齡60歲以上的重度盆腔器官脫垂(Ⅲ～Ⅳ度)初治患者。

2.2 “去網(wǎng)片”的重度中盆腔缺陷修補(bǔ)手術(shù) 近年來，“去網(wǎng)片”的重度中盆腔缺陷修補(bǔ)手術(shù)的應(yīng)用逐漸增多，其原理是采用患者自身筋膜組織對(duì)陰道頂端水平懸吊進(jìn)行盆底重建。骶棘韌帶固定術(shù)是經(jīng)陰道把宮頸或者陰道頂端固定在雙側(cè)或單側(cè)的骶棘韌帶上，該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)是經(jīng)陰道手術(shù)，創(chuàng)傷較小，患者恢復(fù)快，且可以保持陰道長度，術(shù)后性生活改善明顯，對(duì)于年輕患者可以保留子宮；但該術(shù)式對(duì)術(shù)者縫合技術(shù)要求較高，需要特殊器械輔助，術(shù)后有血管、神經(jīng)損傷和直腸周圍血腫的可能[20]。腹腔鏡下高位宮骶韌帶懸吊術(shù)亦是采用患者自身筋膜組織進(jìn)行中盆腔懸吊，在腹腔鏡下游離宮骶韌帶，推離外側(cè)輸尿管，自骶骨前方腰骶關(guān)節(jié)下方骶韌帶起始處用不可吸收線折疊縫合宮骶韌帶及陰道殘端，同法縫合對(duì)側(cè)宮骶韌帶；對(duì)于合并有較嚴(yán)重的前后盆腔缺陷者可同時(shí)進(jìn)行陰道前后壁修補(bǔ)；需要保留子宮并伴有宮頸延長者可同時(shí)行宮頸部分截除術(shù)；該術(shù)式操作比較簡單，治療效果較好[21]。

3 重度后盆腔缺陷的盆底重建手術(shù)

后盆腔缺陷主要為直腸膨出及陰道后壁膨出。直腸膨出可分為直腸上段膨出和直腸下段膨出，臨床上以直腸下段膨出較為多見，對(duì)于重度直腸膨出可行腹腔鏡下直腸骶骨網(wǎng)片固定術(shù)治療，但手術(shù)難度較大，需要在腹腔鏡下分離直腸陰道間隙至陰道下段。對(duì)于陰道后壁膨出采用放置網(wǎng)片治療容易導(dǎo)致網(wǎng)片的暴露及侵蝕，其暴露率為5.6%～16.9%[22]，目前不主張對(duì)陰道后壁膨出置入網(wǎng)片進(jìn)行修補(bǔ)，臨床上多采用自身筋膜組織進(jìn)行后盆腔缺陷修補(bǔ)，包括傳統(tǒng)的陰道后壁修補(bǔ)術(shù)、會(huì)陰體修補(bǔ)術(shù)及陰道后壁橋式縫合術(shù)。

4 小 結(jié)

重度盆底功能障礙性疾病嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量與心理健康，對(duì)于保守治療效果差、無內(nèi)外科嚴(yán)重合并癥的患者，可選擇手術(shù)治療。盆底重建手術(shù)方式較多，目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，手術(shù)目的是恢復(fù)盆底解剖結(jié)構(gòu)及功能，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率仍然是術(shù)者選擇手術(shù)方式的依據(jù)之一，手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)患者的年齡、性生活要求、脫垂程度等進(jìn)行個(gè)體化選擇,可將傳統(tǒng)術(shù)式與新術(shù)式相結(jié)合，以期讓患者獲得滿意的治療效果。