楊 耀 楊乾韜 李學(xué)杰

面神經(jīng)炎，也就是特發(fā)性面神經(jīng)炎，又叫特發(fā)性面神經(jīng)麻痹(IFP)或貝爾麻痹(Bell palsy)。是因?yàn)榍o乳孔內(nèi)面神經(jīng)非特異性炎癥所致[1]，臨床常將面神經(jīng)炎分為周圍性和中樞性2種。其病因早期以面神經(jīng)的水腫、缺氧、缺血為主要原因，后期逐漸演變?yōu)槊撍枨实母淖僛2]。周圍性：系先天與后天、原發(fā)與繼發(fā)性因素為主，如病理?yè)p傷、腫瘤等。1888年由 Mobius提出的Mobius綜合征[3]較罕見；而貝爾麻痹在急性面癱(尤其是單側(cè))中最常見[4]，一般人群發(fā)病率0.011%～0.04%[5]，患有三高(血壓、血脂、血糖)、體質(zhì)相對(duì)差的人群，發(fā)病率更高。其他如Ramsay-Hunt綜合征、妊娠相關(guān)性面癱、醫(yī)源性原因等也占有重要地位。中樞性：特征性表現(xiàn)為肢體癱瘓，可伴隨面部癱瘓，行頭顱CT、MRI等影像學(xué)檢查可明確診斷。另外，腦橋梗死中存在著一種特殊類型，病變位于面神經(jīng)核以下的腦橋區(qū)域，也會(huì)導(dǎo)致單側(cè)面肌麻痹，類似于貝爾麻痹的臨床表現(xiàn)[6]。面神經(jīng)麻痹的成因復(fù)雜多樣，免疫、病毒感染、環(huán)境和物理因素可能與此密切相關(guān)。因此不斷深入臨床科研，積極探索查明其發(fā)病的病因，對(duì)面神經(jīng)炎的診斷、治療和預(yù)后至關(guān)重要。

面神經(jīng)炎屬于中醫(yī)“口僻”“面癱”等范疇，臨床表現(xiàn)為面部突然出現(xiàn)麻木、板滯感、肌肉松弛、單側(cè)額紋消失、皺眉、鼓腮困難或漏氣、口角歪斜、口角夾食，以及耳后疼痛、味覺減退等癥狀[1，7]。頭為諸陽(yáng)之會(huì)，百脈之宗[8]，由于外邪侵襲容易損傷陽(yáng)經(jīng)[9]，風(fēng)邪散發(fā)易侵犯人體的頭面部，從而導(dǎo)致氣血功能失調(diào)、經(jīng)筋阻滯，筋肉失于約束，出現(xiàn)口僻。中醫(yī)對(duì)面神經(jīng)炎的認(rèn)識(shí)，尤其注重辨證論治。如朱海納[10]就按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)面神經(jīng)炎患者進(jìn)行分型,分別是:風(fēng)寒襲絡(luò)證、風(fēng)熱襲絡(luò)證、風(fēng)痰阻絡(luò)證、氣虛血瘀證，簡(jiǎn)便實(shí)用，被廣大學(xué)者所接納。而其特殊的臨床癥狀群，常給患者帶來心理及經(jīng)濟(jì)上的巨大壓力[11]。面癱在人群中常見，但各大醫(yī)家對(duì)其理法方藥等認(rèn)識(shí)見解不一，因此本文綜合分析了國(guó)內(nèi)外對(duì)面神經(jīng)炎治療方法的臨床報(bào)道，貫以論述。

1 中醫(yī)治療方法

1.1 經(jīng)方治療辨證論治是中醫(yī)的靈魂，面神經(jīng)炎的中醫(yī)治療也離不開辨證論治，尤其在診斷、選方及藥物配伍上，現(xiàn)代醫(yī)家在臨床研究的基礎(chǔ)上，對(duì)面神經(jīng)炎的認(rèn)識(shí)也有所不同，因此治療的中醫(yī)方藥也不盡相同。在臨床應(yīng)用方藥治療該類疾患的時(shí)候，我們首先應(yīng)該知道，治療這類疾病的常見中藥，熟悉其藥物性能、歸經(jīng)、功效、主治特點(diǎn)、配伍禁忌及藥理學(xué)特點(diǎn)，尤其是在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的充斥下，利用前沿科學(xué)技術(shù)掌握中藥的藥理學(xué)特點(diǎn)，顯得至關(guān)重要。從古至今，全蝎、白附子、僵蠶等一直是治療面癱不可或缺的主要方藥。中藥藥理學(xué)證實(shí)，全蝎對(duì)細(xì)胞膜電位和神經(jīng)肌肉接頭處產(chǎn)生的影響[12]，白附子對(duì)細(xì)胞膜和血管通透性產(chǎn)生的影響[13],是2味藥物發(fā)揮藥理作用的關(guān)鍵，不僅在治療疾病時(shí)造福人類，且為以后的科學(xué)研究提供了方向。如羅兆良等[14]對(duì)73例周圍性面神經(jīng)麻痹患者隨機(jī)分組，對(duì)照組和試驗(yàn)組均給予西醫(yī)常規(guī)治療，試驗(yàn)組加口服牽正湯，觀察14周后，試驗(yàn)組評(píng)分、主觀癥狀較對(duì)照組均更好，而牽正湯治療面神經(jīng)炎能取得較好療效的原因在于，白附子辛散善治頭面之風(fēng)、臣藥白僵蠶化痰能驅(qū)絡(luò)中之風(fēng)、臣藥全蝎定風(fēng)解痙能緩經(jīng)絡(luò)拘急。另如馬健等[15]研究了川芎茶調(diào)散、劉海麗[16]研究了九味羌活湯、陳奕樑[17]研究了加味牽正散臨床治療面神經(jīng)炎，都取得了不錯(cuò)的成果，為各大醫(yī)家治療面神經(jīng)炎提供了理論及臨床實(shí)踐依據(jù)。風(fēng)為百病之長(zhǎng)、六淫之首[18]，易夾雜寒熱濕發(fā)病，故常將該病分為風(fēng)寒襲絡(luò)證、風(fēng)熱襲絡(luò)證、風(fēng)濕阻絡(luò)證3個(gè)證型，指導(dǎo)臨床選方配藥。

1.2 中醫(yī)特色外治療法除藥物治療以外，中醫(yī)特色外治療法也在面神經(jīng)炎的治療中貢獻(xiàn)巨大，常見的中醫(yī)外治法有針灸、穴位貼敷或注射、刺絡(luò)放血療法等，而其中又以針灸治療為主。目前臨床應(yīng)用電針配合TDP照射治療面神經(jīng)炎得到了廣大醫(yī)家的認(rèn)可，臨床應(yīng)用非常廣泛。其具有改善患者患側(cè)局部血液循環(huán)，疏通經(jīng)絡(luò)、暢達(dá)氣血的功效[19]。電針的廣泛運(yùn)用，使臨床對(duì)穴位選擇的要求，得到了不斷的提高。如馬增斌等[20]通過總結(jié)歸納相關(guān)試驗(yàn)文獻(xiàn)，總結(jié)出：目前臨床常用的穴位達(dá)101個(gè)，包括頭面部45個(gè)、四肢33個(gè)，地倉(cāng)、頰車、陽(yáng)白、合谷穴施針頻次最高。另外，董必文等人[21]還研究了眼針在面神經(jīng)炎的臨床應(yīng)用，試驗(yàn)結(jié)果表明，眼針?biāo)穆?lián)療法可減輕患者水腫和炎癥，調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能，修復(fù)受損神經(jīng)，顯著改善患者臨床癥狀。灸法在臨床應(yīng)用時(shí)，可以單獨(dú)執(zhí)行，也可以結(jié)合針刺，根據(jù)患者的病情，共同實(shí)施。如張保球等[22]通過隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用隔牽正散灸下關(guān)、牽正穴，結(jié)果顯示，2組Potrmann評(píng)分均較前提高，且治療組有效率較對(duì)照組具有明顯的優(yōu)勢(shì)。隔物灸通過熱傳導(dǎo)和熱輻射，直接傳遞藥力至皮膚、經(jīng)絡(luò)，發(fā)揮溫經(jīng)疏絡(luò)、祛風(fēng)散寒、調(diào)理氣血的作用，臨床治療過程中不會(huì)產(chǎn)生明顯不良反應(yīng)，患者易于接受。隨著中醫(yī)藥事業(yè)的不斷發(fā)展，穴位敷貼等一批具有特色的中藥外治法得到了很好的發(fā)展，如趙美瓊[23]就通過研究指出，生馬錢子、麝香、白附子、全蝎、僵蠶等藥物制成的敷貼，貼于翳風(fēng)、頰車、下關(guān)、地倉(cāng)、四白、陽(yáng)白、攢竹、太陽(yáng)等穴，其藥物依然能滲透至人體，發(fā)揮治療作用。不僅在面神經(jīng)炎的臨床治療上應(yīng)用廣泛，其他心腦血管疾病也非常適用。中藥制劑穴位注射，是結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，將傳統(tǒng)中醫(yī)藥提純，直接注射至患病部位的方法。如蔡永霞[24]在探討中西醫(yī)結(jié)合治療面神經(jīng)炎的研究中，將64例患者隨機(jī)分為2組，分別給予七葉皂苷鈉注射液和紅花注射液，發(fā)揮其抗炎、防滲、活血、祛瘀、消腫的作用，尤其是七葉皂苷鈉與皮質(zhì)類固醇的作用相似，可提高地塞米松的療效，兩者聯(lián)合治療無明顯不良反應(yīng)，對(duì)照組僅采用西藥常規(guī)治療，試驗(yàn)結(jié)果表明，試驗(yàn)組明顯優(yōu)于對(duì)照組。通過各項(xiàng)研究表明，今后在加強(qiáng)辨證方法和療效評(píng)判的統(tǒng)一及規(guī)范化應(yīng)更加注意，在辨證準(zhǔn)確的情況下突出其基于病因病機(jī)的特色治療。

2 西醫(yī)治療方法

2.1 糖皮質(zhì)激素通過研究，我們已經(jīng)知道，病毒感染、自身免疫反應(yīng)低下及缺血都是引起面神經(jīng)炎的原因。糖皮質(zhì)激素是機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)最重要的調(diào)節(jié)激素[25],臨床上常被廣泛應(yīng)用為抗炎和免疫抑制。另外Berg等[26]通過臨床研究得出結(jié)論，糖皮質(zhì)激素對(duì)減輕面神經(jīng)炎后遺癥也發(fā)揮著重要作用。如肖健男[27]通過觀察針刺配合糖皮質(zhì)激素類藥物治療面神經(jīng)炎臨床療效，并給予試驗(yàn)組患者糖皮質(zhì)激素，具體用法：地塞米松靜脈注射3 d后，改為潑尼松20 mg/d，服用11 d; 每間隔3 d減量5 mg，直至停藥，結(jié)果顯示，該試驗(yàn)組患者不論是臨床癥狀治愈率還是癥狀緩解的時(shí)間都比對(duì)照組好。雖然在治愈疾病的時(shí)候，糖皮質(zhì)激素會(huì)提高不良反應(yīng)發(fā)生率,因此我們醫(yī)生在臨床應(yīng)用中,應(yīng)該根據(jù)患者的適應(yīng)性和疾病情況,合理用藥,降低不良反應(yīng)發(fā)生率。

2.2 抗病毒治療面神經(jīng)炎的病因至今尚未完全闡明[28]。但目前已被證實(shí)與病毒感染密切相關(guān)，有學(xué)者認(rèn)為面神經(jīng)炎的直接發(fā)病機(jī)制是人類皰疹病毒感染，因此，臨床上應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素、 B族維生素等治療方法，以減輕面部水腫和神經(jīng)壓迫癥狀。在急性期患者的臨床治療中，通常推薦早期使用抗病毒藥物和糖皮質(zhì)激素，不建議僅抗病毒治療。目前臨床最常用阿昔洛韋，可以口服或注射。其作用機(jī)制為進(jìn)入體內(nèi)使病毒DNA合成受阻,進(jìn)而抑制病毒RNA及病毒編碼蛋白質(zhì),從而抑制病毒復(fù)制[29]。如謝頌揚(yáng)[30]就利用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，觀察90例給予相應(yīng)治療措施的面神經(jīng)炎患者，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上輔以阿昔洛韋治療，結(jié)果顯示，單用糖皮質(zhì)激素的對(duì)照組療效、面神經(jīng)功能恢復(fù)時(shí)間低于對(duì)照組。另外如趙曉燕[31]及其他學(xué)者也進(jìn)行了類似的研究，并且都證明了阿昔洛韋在治療面神經(jīng)炎方面具有重要的臨床效果，值得臨床推廣。

2.3 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑《中國(guó)特發(fā)性面神經(jīng)麻痹診治指南》[37]推薦使用B族維生素，如甲鈷胺或維生素B1，且此類藥物已被廣大學(xué)者多次證實(shí)。但除此以外的相關(guān)藥物如神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子等，也有學(xué)者研究并推崇。如劉宇凡[32]對(duì)鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子聯(lián)合鹽酸川芎嗪治療面神經(jīng)炎的研究。鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子(Mouse Nerve Growth Factor, MNGF)可減輕神經(jīng)功能的損傷，并加快神經(jīng)修復(fù)速度，恢復(fù)原有的神經(jīng)功能，還具有營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的作用[33，34]，可維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)。國(guó)外研究如kumar 等[35]證明，川芎嗪具有良好的保護(hù)和營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的作用。另有報(bào)道稱川芎嗪能夠抗血管痙攣、保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞、促進(jìn)海馬結(jié)構(gòu)的恢復(fù)[36]。由此可見，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)類藥物借其特殊的藥理學(xué)作用及長(zhǎng)期的臨床證實(shí)，在治療面神經(jīng)炎時(shí)，其已經(jīng)成為必不可少的一部分。

2.4 眼部保護(hù)參照《中國(guó)特發(fā)性面神經(jīng)麻痹診治指南》[37]，當(dāng)患者存在眼瞼閉合、瞬目功能障礙時(shí)，異物易進(jìn)入眼部，導(dǎo)致角膜損傷或感染，根據(jù)目前臨床治療經(jīng)驗(yàn)，必要時(shí)或常規(guī)給予眼部保護(hù)，則顯得至關(guān)重要，可選擇滴眼液或滴眼膏(妥布霉素等)防止眼部干燥。值得注意的是，當(dāng)患者存在睡眠閉眼功能障礙時(shí)，醫(yī)生應(yīng)該及時(shí)督促患者使用眼罩保護(hù)等措施。

2.5 其他外科手術(shù)減壓：目前尚缺乏專業(yè)循證依據(jù)，適應(yīng)證、相對(duì)或絕對(duì)禁忌證、并發(fā)癥及臨床處理措施尚未完善，但在未來臨床研究中，仍然具有相當(dāng)高的價(jià)值。如國(guó)外就有研究通過系統(tǒng)回顧和薈萃分析，比較面神經(jīng)減壓術(shù)(FND)和保守治療貝爾氏麻痹的療效[38]。高壓氧治療，其工作原理是置機(jī)體于高于一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)大氣壓的條件下，使患者吸入等壓的純氧，從而達(dá)到療效的一種方法[39]，臨床幾乎所有病人都對(duì)此治療無禁忌癥、無明顯不良反應(yīng)，臨床治療效果顯著且應(yīng)用廣泛。馬麗珠等[40]在研究高壓氧綜合治療面神經(jīng)炎時(shí)，通過觀察患者治療后的療效和面部自主運(yùn)動(dòng)情況，總結(jié)出實(shí)施高壓氧治療，對(duì)患者的疾病恢復(fù)大有益處。有資料證實(shí)，高壓氧能夠增加患者血氧含量，減少局部血流量[40,41]，利于血管收縮和患者神經(jīng)水腫消退。當(dāng)然，中醫(yī)治療疾病也離不開康復(fù)治療,綜合神經(jīng)康復(fù)治療在治療面神經(jīng)炎，尤其是恢復(fù)期時(shí)，優(yōu)勢(shì)獨(dú)特，且西醫(yī)對(duì)此無特殊有效療法。臨床證實(shí)對(duì)患者采取綜合康復(fù)治療可以有效地將其炎癥進(jìn)行控制，同時(shí)消除水腫以及減弱神經(jīng)受壓等[42]。如對(duì)患者進(jìn)行面肌功能康復(fù)訓(xùn)練，可以使患者面部表情肌的運(yùn)動(dòng)功能得以康復(fù)；對(duì)患者進(jìn)行指壓穴位和按摩，可以使患者面神經(jīng)所支配的面部肌肉的微循環(huán)和營(yíng)養(yǎng)得以改善，新陳代謝得以加快。如韓英莉[43]在研究綜合康復(fù)治療面神經(jīng)炎的臨床觀察時(shí)，得出結(jié)論，接受了面肌功能訓(xùn)練的患者，其面部肌肉的運(yùn)動(dòng)功能得以加強(qiáng)，面部肌力能得到一定的恢復(fù)。因此對(duì)那些由于失用而造成肌肉萎縮的患者，應(yīng)進(jìn)行有效預(yù)防，加快其面部神經(jīng)肌肉功能的恢復(fù)。

3 總結(jié)

綜上所述，面神經(jīng)炎患者臨床起病病因有所不同，接受治療的時(shí)機(jī)各異，且不同地區(qū)存在醫(yī)療條件的限制，患者的臨床治愈率和診治的時(shí)間窗也存在很大的差異。因此，臨床醫(yī)生在治療該疾病時(shí)，應(yīng)盡早評(píng)估患者病情的嚴(yán)重程度，盡早采取最佳治療措施，對(duì)癥治療。本文通過檢索及臨床歸納，特將面神經(jīng)炎的治療方法總結(jié)如下：(1)中醫(yī)治療：①經(jīng)方治療，臨床遣方用藥應(yīng)重視辨證論治，尤其是祛風(fēng)化痰、解經(jīng)活絡(luò)類藥物，如白附子、僵蠶、全蝎、川芎、羌活等，常用方劑有牽正散、九味羌活湯、川芎茶調(diào)散等。②中醫(yī)特色外治法，中醫(yī)常用的外治方法有針灸、穴位敷貼或注射、放血療法等，臨床常用穴位以地倉(cāng)、頰車、陽(yáng)白、合谷等穴頻次最高，其次眼針也有獨(dú)特的療效。灸法可直接灸也可隔藥物灸。穴位敷貼是將藥物加工后制成敷貼，貼于相應(yīng)穴位，藥效可滲透至人體，起到治療疾病的作用。中藥制劑穴位注射，是將傳統(tǒng)中醫(yī)藥提取物注射至患病部位的方法，臨床常用的有七葉皂苷鈉針劑、紅花針劑。(2)西醫(yī)治療方法：①糖皮質(zhì)激素，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)最重要的調(diào)節(jié)激素，在臨床上也被廣泛應(yīng)用為抗炎和免疫抑制劑，如地塞米松、潑尼松等。使用時(shí)應(yīng)該根據(jù)患者的適應(yīng)性和疾病情況，嚴(yán)格合理用藥要求，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。②抗病毒治療，急性期患者，提倡抗病毒藥物和糖皮質(zhì)激素聯(lián)用，常選擇口服或注射阿昔洛韋。③神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑，指南建議常規(guī)使用B族維生素。此外如神經(jīng)生長(zhǎng)因子、鹽酸川芎嗪治療效果也相當(dāng)顯著。④眼部保護(hù)，出現(xiàn)眼瞼閉合及眨眼障礙時(shí)，可給予常規(guī)眼部防護(hù)，選擇滴眼液或軟膏(妥布霉素等)，當(dāng)睡眠時(shí)眼瞼閉合不攏應(yīng)使用眼罩保護(hù)。⑤其他如手術(shù)減壓、高壓氧治療、綜合康復(fù)治療等，隨著臨床研究技術(shù)的不斷發(fā)展也逐漸興起。

以上總結(jié)歸納，如有不完善或不科學(xué)之處，希望廣大學(xué)者批評(píng)指正。