黃雄杰　賴敏　賈春華　劉瑋

摘要 根據(jù)有關(guān)新型冠狀病毒?。–OVID-19）的文獻(xiàn)報(bào)道，結(jié)合相關(guān)中醫(yī)古籍，從中醫(yī)學(xué)的立場探討新型冠狀病毒的致病特征。發(fā)現(xiàn)此次疫邪致病變化多端，傷人部位不定，且表現(xiàn)出類濕、類寒、類燥之性;可從口鼻、腠理而入，“衛(wèi)分”與“太陽”多同時(shí)受邪，衛(wèi)氣損傷，防御失守，使得疫邪直入臟腑，引發(fā)血水同病;進(jìn)而探討疫邪與兼夾之邪致病的區(qū)別以及疫邪引動(dòng)宿病的機(jī)制。中醫(yī)認(rèn)識及治療疾病依據(jù)自身特有的理論體系，治療此病需把握以下原則：衷中參西，病證結(jié)合;銘記中醫(yī)治療疾病的總則——觀其脈證，知犯何逆，隨證治之;謹(jǐn)防傳變，先安未受邪之地;疫病所現(xiàn)病性或寒或熱，治療用藥勿拘寒涼。推薦治疫專藥參考《神農(nóng)本草經(jīng)》、現(xiàn)代藥理研究及疫邪致病特征，選木香、徐長卿、升麻等三味中藥。

關(guān)鍵詞 新型冠狀病毒肺炎;新型冠狀病毒;新型冠狀病毒疾病;疫邪;病因病機(jī);治則;圣散子;木香;徐長卿;升麻

Abstract According to the literature reports on Coronavirus Disease 2019（Covid-19），combining with the relevant ancient books of traditional Chinese Medicine，the pathogenic characteristics of 2019-nCoV were discussed from the standpoint of traditional Chinese medicine. It was found that the pathogenic parts of the disease were variable and varied，and showed the characteristics of wetness，cold and dryness. It can enter from the mouth， nose and couli， so “Weifen” and “Taiyang” were affected by pathogenic factors almost at the same time，which damaged the defense qi， so that the disease could enter the viscera directly， causing the disease of blood and tissue fluid together. And then， the difference between the pathogenic of pestilence and the pathogenic of mixed disease， as well as the mechanism of pestilence inducing persistent diseases were discussed. Traditional Chinese Medicine（TCM） has its own unique theoretical system to recognize and treat diseases. In the treatment of Covid-19，traditional Chinese physician should grasp the following principles： Intergratlng Chinese and Western Mediclne; combining the disease and syndrome. Keep in mind the general principles of TCM treatment of diseases： Observe its pulse and syndrome， know what is wrong with it， and treat it according to the syndrome; Guard against transmission and transformation，and first secure the good place free from Pathogen; The manifestation of an epidemic is cold or hot，and do not only use cold and cool herbs in the treatment. The recommended prescription is “heng san zi” Prescription，which was used to treat cold epidemic or the cold epidemic in Huangzhou （now Huanggang City， Hubei Province） in Song Dynasty.Besides， the recommended special medicine is based on Shennong′s Classic of Materia Medica modern pharmacological research and the pathogenic characteristics of disease pathogen，and three kinds of traditional Chinese medicine： Muxiang， Xuchangqing and Cimicifuga are selected.

Keywords COVID-19; 2019-nCoV; Novel coronavirus pneumonia; Epidemic disease; Etiology and pathogenesis; Treatment principle;Sheng Sanzi Prescription;Muxiang;Xuchangqing;Cimicifuga Rhizoma

中圖分類號：R254.3;256.19文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.02.003

新型冠狀病毒為β屬的冠狀病毒，人群普遍易感，主要經(jīng)呼吸道飛沫和接觸傳播[1]，新型冠狀病毒?。–oronavirus Disease 2019，COVID-19）疫情自2019年12月初至今蔓延至我國多個(gè)地區(qū)，截至2020年2月15日24時(shí)，國家衛(wèi)生健康委員會公布全國累計(jì)報(bào)告確診病例68 500例，現(xiàn)有確診病例57 416例（其中重癥病例11 272例），累計(jì)治愈出院病例9 419例，累計(jì)死亡病例1 665例[2]。

為遏制疫情發(fā)展、有效展開醫(yī)療救治工作，2020年2月5日國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布了《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》，其中包含中醫(yī)分期臨床表現(xiàn)和推薦處方，這對全國的中西醫(yī)結(jié)合治療有參考和指導(dǎo)意義。還有諸多中醫(yī)科研機(jī)構(gòu)和學(xué)者對此次新型冠狀病毒致病的中醫(yī)病因病機(jī)和治法方藥進(jìn)行了積極探索。如王永炎院士等[3]認(rèn)為新型冠狀病毒感染的肺炎屬于中醫(yī)“寒疫”范疇，主要病位在肺，其次病位在表衛(wèi)、脾胃，基本病機(jī)是疫毒濕寒與伏燥搏結(jié)，壅塞肺胸，損傷正氣，導(dǎo)致氣機(jī)痹阻，升降失常，元?dú)馓撍?。仝小林院士認(rèn)為此病當(dāng)屬“寒濕疫”，為感受寒濕疫毒而發(fā)病，病性屬陰病，治法上針對寒和濕。劉清泉等[4]認(rèn)為此病當(dāng)屬“濕毒疫”，病位在肺脾，基本病機(jī)特點(diǎn)為“濕、毒、瘀、閉”。丁霞等[5]對全國各類防治新型冠狀病毒肺炎（Novel Coronavirus Pneumonia，NCP）的方劑進(jìn)行綜合關(guān)聯(lián)分析，總結(jié)處方規(guī)律以啟發(fā)臨床用藥。綜上所述，中醫(yī)學(xué)者對此次COVID-19的認(rèn)識，均將其歸屬為疫邪致病，病性與“濕”關(guān)聯(lián)，病位主要在肺，證型和推薦處方在此基礎(chǔ)上多種多樣。本文將在COVID-19已有研究的基礎(chǔ)上，參考各個(gè)渠道發(fā)布的最新報(bào)道，在中醫(yī)理論視域下探索此次疫邪致病的性質(zhì)、部位、特點(diǎn)，闡述論治原則和推薦處方用藥，希望對中醫(yī)藥防治COVID-19提供參考與幫助。

1 疫邪致病特征

1.1 疫邪變化多端，性質(zhì)類濕、類寒、類燥 新型冠狀病毒致病發(fā)病急劇，病情險(xiǎn)惡，傳染性強(qiáng)，短時(shí)間內(nèi)蔓延多個(gè)地區(qū)，人群無論性別、老幼青壯普遍易感，“其州里傳染，眾人同病者，是為疫癘”，屬中醫(yī)疫癘之邪，病性與“濕”關(guān)聯(lián)，病位主要在肺，中醫(yī)學(xué)者對此多無疑議，而在其具體病性特點(diǎn)上略有分歧。這是因?yàn)榇舜我咝盀榛甲兓喽?，表現(xiàn)出類似于濕、寒、燥等多種邪氣致病的特性。但其性非濕、非寒、非燥，而類濕、類寒、類燥。正如吳又可《溫疫論》所言：“瘟疫之為病，非風(fēng)、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感”。

此次疫邪變化多端，致病表現(xiàn)出多種特性。一是疫邪受到爆發(fā)地武漢的地理和氣候環(huán)境影響。不僅人與天地相應(yīng)，草木禽獸的生長習(xí)性更與自然之氣息息相關(guān)。這天地與自然之氣即是地方水土氣候的綜合體現(xiàn)?！八^雜氣者，雖曰天地之氣，實(shí)由方土之氣也。蓋其氣從地而起，有是氣則有是病，譬如所言天地生萬物，然亦由方土之產(chǎn)也”。疫邪發(fā)源于武漢，其性其氣由武漢方土之氣所賦。武漢地處江漢平原東部，區(qū)域內(nèi)流經(jīng)的江河眾多，而2019年11月中下旬前長時(shí)間的溫燥氣候又驟遇強(qiáng)冷空氣，即暴寒，12月上中旬氣候溫?zé)幔髿鉁叵陆担?2月下旬以后，降雨增多，1月份氣溫高而濕度大，濕氣候凸顯陰冷濕寒特點(diǎn)，且“應(yīng)寒凡暖，非其時(shí)而有其氣”，不時(shí)之氣留連持續(xù)?？偟膩碚f伏燥在先，寒或濕寒居后[3，6]。疫邪蘊(yùn)于其中，而自具類燥、類寒、類濕之性。二是疫邪致病范圍廣泛、傳變多樣。疫邪類燥、類濕和類寒之性皆具，肺為嬌臟，對應(yīng)秋燥，易被疫邪類燥類寒之性所傷，肺衛(wèi)郁閉或與疫邪交爭而出現(xiàn)發(fā)熱、惡寒、肌肉酸痛，疫邪類燥之性刑金、肺氣上逆而表現(xiàn)為干咳少痰，損傷陰液則口干咽燥;脾惡濕，易受疫邪類濕之性所犯，脾為濕困，脾胃升降失調(diào)，而癥見納差、嘔吐、便溏和腹瀉[7]。不僅如上所言累及肺衛(wèi)、脾胃，還可引起頭痛、胸悶，以及蛋白尿、腎功能不全等病變，截然不同于常規(guī)之外感六淫。如吳又可《溫疫論》言“夫疫之傳有九……繼而邪氣一離膜原，察其傳變，眾人不同者，以其表里各異耳”。

1.2 傷人部位不定，衛(wèi)分與太陽或同時(shí)受邪 《難經(jīng)本義》有言：“溫病乃是疫之氣，非冬感于寒，至春變?yōu)闇夭≌摺Ｉ⑿兄T經(jīng)，故不可預(yù)知”。此溫病者，非“冬傷于寒，春必病溫”之溫病，古無瘟字，溫與瘟通假，瘟，即指疫病。說明疫邪致病可達(dá)諸經(jīng)，不類傷寒六經(jīng)傳變多有律可循，不可根據(jù)以往經(jīng)驗(yàn)推測預(yù)知，《溫疫論》亦云“一氣自成一病”?！峨y經(jīng)本義》隨后還指出“臨患者而診之，知在何經(jīng)之動(dòng)，乃隨而治之”。臨床遇疫癘之邪致病，當(dāng)診察患者的臨床表現(xiàn)以知曉是何經(jīng)受邪，乃可隨經(jīng)治之，有的放矢。

COVID-19臨床以發(fā)燒和咳嗽為最常見的癥狀，疫邪從口鼻、腠理而入，侵犯肺衛(wèi)，衛(wèi)氣抗邪于表則發(fā)熱，肺衛(wèi)失宣、肺氣上逆則咳嗽。部分患者伴有消化系統(tǒng)癥狀，甚至以腹瀉、大便不爽、口苦等為首發(fā)癥狀[8]，一方面肺與大腸相表里，疫邪可從肺傳于大腸;另一方面“腠者，是三焦通會元真之處，為血?dú)馑?理者，是皮膚臟腑之文理也”，腠理外覆于肌表、內(nèi)布于臟腑，疫邪可經(jīng)此侵入陽明胃腑，且“夫疫者胃家事也，蓋疫邪傳胃十常八九”，因此陽明胃腸亦受到影響。另有研究發(fā)現(xiàn)武漢、黃石和重慶等地的59例新型冠狀病毒感染病例中，有32例表現(xiàn)出蛋白尿，提示腎功能不全，而這32例中，又有超過半數(shù)的患者在入院第一天就檢測出陽性，提示在入院前或入院當(dāng)日就存在腎臟損害[9]。提示此疫邪在病情初期即寄毒于足太陽膀胱，因膀胱與腎相表里，疫毒受于陽而發(fā)于陰，導(dǎo)致腎臟損傷。綜上所述，此次疫邪從口鼻、腠理皆可侵入人體，既不同于溫病從口鼻而入，又不同于傷寒首犯肌表腠理，可致肺衛(wèi)與太陽同時(shí)受邪。傷及衛(wèi)分，衛(wèi)傳于肺，肺合皮毛;又侵犯陽明胃腸，“肺藏衛(wèi)氣，而陽明為化氣之原”;衛(wèi)氣行于脈外，“衛(wèi)氣和則分肉解利，皮膚調(diào)柔，腠理致密”，是人體抵御外邪的第一道屏障。同時(shí)損傷太陽，“太陽為一身之藩籬，主膚表而統(tǒng)營衛(wèi)”，太陽主一身之肌表，將邪氣隔離于外。此次疫邪來勢兇猛、致病力強(qiáng)、變化不定，侵入人體，突破了“衛(wèi)分”與“太陽”兩重防線。

1.3 衛(wèi)氣御邪無力，疫邪直入臟腑 “邪之所湊，其氣必虛”，COVID-19的正氣耗傷表現(xiàn)貫穿病程始終，影響著病情的轉(zhuǎn)歸和變化。如發(fā)熱表現(xiàn)出以下特點(diǎn)：1）臨床表現(xiàn)雖多以發(fā)熱為主，但有的患者發(fā)熱程度不高、熱勢不甚;2）發(fā)熱癥狀在早期表現(xiàn)并不普遍，以住院后出現(xiàn)發(fā)熱癥狀的患者較多;3）發(fā)病初起有惡寒，但時(shí)間短暫或惡寒不甚;4）重型、危重型患者病程中可為中低熱、甚至無明顯發(fā)熱;5）在新型冠狀病毒引發(fā)的急性呼吸道疾病患者中，不發(fā)熱的患者比SARS冠狀病毒感染者和MERS冠狀病毒感染者要多[10]。發(fā)熱惡寒是衛(wèi)氣抗邪于表的防御表現(xiàn)，“有一分惡寒未罷，即有一分表證未解”，說明疫邪侵入人體致病，迅速突破衛(wèi)分與太陽的防衛(wèi)，未與人體正氣在表發(fā)生激烈交爭，是故發(fā)熱不高、惡寒不甚。而疫邪通過正面交爭的戰(zhàn)場后長驅(qū)直入，不斷耗損人體正氣，實(shí)驗(yàn)室檢查表現(xiàn)為發(fā)病早期外周血白細(xì)胞總數(shù)正常或減少，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，多數(shù)患者C反應(yīng)蛋白升高，嚴(yán)重者外周血淋巴細(xì)胞進(jìn)行性減少[1]，均說明病毒在不斷損害人體免疫系統(tǒng)。病情嚴(yán)重和危重的患者，其人體正氣虛損較重，無力與邪氣抗?fàn)帲士杀憩F(xiàn)為中低熱，甚至無明顯發(fā)熱。

除發(fā)熱外，乏力、倦怠也是此次疫邪致病的主要臨床表現(xiàn)。氣是維持人體正?；顒?dòng)的根本動(dòng)力，氣虛則疲乏短氣。部分患者出現(xiàn)胸悶，也是胸中之宗氣虛陷所致。而正氣無力抗邪，疫邪直入營血、侵及臟腑，因此重癥患者可在1周后出現(xiàn)呼吸困難，甚至進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和凝血功能障礙。恢復(fù)期肺部影像吸收、病情痊愈時(shí)間皆長，亦是人體正氣耗傷較重，內(nèi)在臟腑受邪，短時(shí)間內(nèi)難以恢復(fù)。綜上所述，無論從發(fā)熱的特點(diǎn)、乏力癥狀突出，還是病情嚴(yán)重程度以及病愈恢復(fù)時(shí)間長，都說明此疫邪耗傷人體正氣、易內(nèi)侵臟腑的特點(diǎn)，且正氣損傷時(shí)機(jī)較早、程度較重。

1.4 臟腑受損，血水運(yùn)行輸布障礙 CT檢查是新型冠狀病毒感染所致肺炎影像學(xué)檢查首選。綜合最新發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)資料，CT影像學(xué)改變主要表現(xiàn)為：早期雙肺多發(fā)病灶，病灶多位于肺外周或胸膜下，下肺多見;病灶密度不均，常為局限性小斑片或者大片狀磨玻璃影，實(shí)變范圍小且局限。進(jìn)展期病灶范圍增大，雙肺實(shí)變影增多，病變周圍小葉間隔可由于間質(zhì)水腫而增厚;直至重癥期可見雙肺彌漫性病變，雙肺大部分受累時(shí)呈“白肺”表現(xiàn)[11-15]?！吧w溫疫之來，邪自口鼻而入，感于膜原，伏而未發(fā)者，不知不覺”。疫邪從口鼻而入，伏于膜原未發(fā)，潛伏期沒有任何癥狀表現(xiàn)。膜原其位，“內(nèi)不在臟腑，外不在經(jīng)絡(luò)，舍于伏脊之內(nèi)，去表不遠(yuǎn)，附近于胃，乃表里之分界，是為半表半里”，發(fā)病早期疫邪從膜原而出，“邪毒既離膜原，乃觀其變，或出表，或入里”，由衛(wèi)分侵犯肺臟，從肺外周和胸膜下而起。從進(jìn)展期至重癥期雙肺實(shí)變范圍逐漸擴(kuò)大甚見“白肺”，說明肺內(nèi)組織發(fā)生嚴(yán)重病變，水腫與瘀血并見。肺朝百脈，主一身之氣，亦為水之上源。在肺的正常運(yùn)作下，氣血水三者得以循環(huán)周身、運(yùn)行不休。“循環(huán)則為養(yǎng)，停滯則為病”，疫毒之邪入侵，損傷衛(wèi)氣，使血水停滯而為病。“毒無形必乘有形，其證乃見，乘氣者氣變焉”，由衛(wèi)氣累及營血，乘血者血變焉，乘水者水變焉[16]。故成形于外，表現(xiàn)為肺部水腫和瘀血。血水同病，兩者相互作用，相互影響。水腫者，因血瘀而停滯不行;瘀血者，因水滯而流行不暢。

1.5 疫邪多有兼夾 疫邪?？杉鎶A其他邪氣致病。若兼燥邪、濕邪、寒邪，其致病的臨床表現(xiàn)可與疫邪自身類燥、類濕、類寒之性的致病表現(xiàn)相同。區(qū)別兼夾之邪與疫邪本身致病的多樣表現(xiàn)在于：疫邪為天行戾氣，致病性強(qiáng)、傳變方式多樣、病情變化迅速，不同疫邪也有不同，故不能僅以常法治之，《增訂葉評傷暑全書》云“夫溫疫為天地沴厲之氣，不可以常理測，即不可以常法治”。如《四圣懸樞》云“至于疫癘，陰陽愆伏，寒暄錯(cuò)亂……固難以桂枝、麻黃統(tǒng)治錯(cuò)綜無定之寒溫也”。因疫癘之邪導(dǎo)致的發(fā)熱惡寒癥狀不能以麻桂劑治療。然兼夾之邪為四時(shí)正常之氣太過而成，以常法治之有效。如《溫疫論》中言感冒兼疫，感冒可“先投發(fā)散，一汗而解”，而疫邪發(fā)病導(dǎo)致的癥狀仍需“以疫法治之”;瘧疾兼疫的治療策略亦然，“此瘟疫著，瘧疾隱也，以疫法治之”“此瘟疫解，瘧邪未盡也，以瘧法治之”，即以疫法治疫，以治瘧之常法治瘧。因此，若兼濕邪、寒邪、燥邪，可分別以祛濕、散寒、治外燥法等常法取效;而疫病由疫邪自身類濕、類寒、類燥之性導(dǎo)致的類似臨床表現(xiàn)，變化多端、發(fā)展迅速，仍需以疫法治之。

1.6 疫邪引動(dòng)宿疾 “夫病痼疾加以卒病，當(dāng)先治其卒病，后乃治其痼疾也”，痼疾，即宿病也，卒病在此指新型冠狀病毒感染所致疾病。此疫邪來勢迅猛，不僅影響疾病治療的先后策略，還會引發(fā)甚至加重基礎(chǔ)疾病。一是表現(xiàn)為感染疫邪致病者以有基礎(chǔ)疾病者較多。有學(xué)者研究1 099例新型冠狀病毒感染致病病例，發(fā)現(xiàn)其中25.2%的患者至少有一種潛在的疾?。锤哐獕骸⒙宰枞苑尾。10]。二是表現(xiàn)為有基礎(chǔ)疾病者感染疫邪致病，病情更加嚴(yán)重。與非嚴(yán)重病例比較，重癥病例中患有基礎(chǔ)疾病者比例更高[10]。三是表現(xiàn)為有基礎(chǔ)疾病者感染疫邪致病死亡率更高。2月4日國家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局副局長焦雅輝介紹，目前死亡病例80%以上都是60歲以上的老年人，75%以上是有一種或以上的基礎(chǔ)疾病，大多與心腦血管疾病、糖尿病，還有腫瘤等基礎(chǔ)疾病有關(guān)。

基礎(chǔ)疾病涉及全身多個(gè)系統(tǒng)，有如糖尿病等基礎(chǔ)代謝障礙性疾病，有如腫瘤等慢性消耗性疾病，有如慢性阻塞性肺病、慢性腎病等疫邪容易侵犯內(nèi)損臟腑的疾病，以及一些免疫功能低下性疾病。這些疾病有的本身對人體的免疫系統(tǒng)就存在較為嚴(yán)重的損害和消耗，當(dāng)新型冠狀病毒攻擊人體時(shí)，本來脆弱的免疫系統(tǒng)難以防御，更易被擊潰，病情極易加重。而一些有基礎(chǔ)疾病者多常年患病，一方面需要長期服藥，損傷胃氣;一方面久病耗傷人體正氣。“若夫久病枯極，酒色耗竭，耆耄風(fēng)燭，此等已是天真幾絕，更加溫疫，自是難支，又不可同日而語”。久病者與年老體弱、嗜酒嗜欲之人同類而言，遇疫毒之邪致病，自然比常人病情更重。還有一些有基礎(chǔ)疾病者，患病時(shí)間不長，或通過攝生調(diào)息可以維持正常狀態(tài)，但這種正常狀態(tài)的平衡在疫邪消耗人體正氣后，極易被打亂，造成基礎(chǔ)疾病復(fù)發(fā)甚至加重，病情更加復(fù)雜嚴(yán)重。

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（2020-02-14收稿 責(zé)任編輯：王明）