肝癌是一種臨床上常見的惡性腫瘤，中國原發(fā)性肝癌患者的病死率在所有消化系統(tǒng)惡性腫瘤中位居第3位[1]。由于患者在發(fā)病早期的癥狀不明顯，大部分患者被確診時一般處于中晚期，導致采用手術治療相對困難[2]，因此，對肝癌的早期診斷顯得尤為重要。目前臨床上多采用腫瘤標志物、影像學以及病理學等手段對肝癌進行診斷，其中病理學診斷是肝癌診斷的“金標準”，但臨床上標本的獲取存在一定的困難，實際操作難度也較大，具有一定的局限性[3]。甲胎蛋白(AFP)是臨床上傳統(tǒng)的肝癌血清學標志物之一，但其在部分良性肝病患者中也存在不同程度的表達升高，而甲胎蛋白異質體(AFP-L3)是一種新型的肝癌標志物，具有較高的特異度[4]。鑒于此，本研究通過分析血清AFP、AFP-L3與肝癌患者近期療效和預后的關系及其診斷價值，旨在為臨床上早期診斷肝癌提供一種有效手段。

1 資料與方法

1.1 一般資料

肝癌組：選取2010年2月至2015年2月浙江衢化醫(yī)院收治的300例肝癌患者為研究對象，設為肝癌組。其中男性患者182例，女性患者118例，年齡為28～77歲，平均年齡為(58.32±10.32)歲；疾病類型：原發(fā)性肝癌247例，非原發(fā)性肝癌53例。納入標準：(1)肝癌患者均符合《病毒性肝炎防治方案》和《新編常見惡性腫瘤診治規(guī)范-原發(fā)性肝癌分冊》中所制定的相關診斷標準[5-6]；(2)年齡≥18周歲；(3)臨床CT掃描資料完整；(4)均經病理學檢查確診。排除標準：(1)合并存在全身性過敏性疾病及自身免疫性疾病者；(2)無法進行正常交流溝通者；(3)伴有心、肺等臟器功能嚴重障礙者。

良性腫瘤組：另取同期于本院接受治療的100例肝良性腫瘤患者，設為肝良性腫瘤組。其中男性患者67例，女性患者33例，年齡為29～79歲，平均年齡為(58.40±10.38)歲；疾病類型：肝細胞腺瘤57例，肝管細胞腺瘤20例，血管瘤11例，其他12例。納入標準：(1)年齡≥18周歲；(2)臨床CT掃描資料完整；(3)均經病理學檢查確診。排除標準：(1)伴有心、肺等臟器功能嚴重障礙者；(2)無法進行正常交流溝通者。

對照組：再取同期于本院進行體檢的100位健康人員，設為對照組。其中男性65例，女性35例，年齡為27～79歲，平均年齡為(58.42±10.44)歲。

3組受試者的性別、年齡差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。此外，3組受試者及其家屬均簽署了知情同意書，且本研究經醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 研究方法

3組受試者均于入院后抽取清晨空腹靜脈血5 mL，肝癌組經治療后再次抽取同等血量進行檢測。將抽取的靜脈血進行離心操作(3 000 r/min，10 min)，取上清，保存于-80 ℃冰箱中待檢。血清AFP、AFP-L3表達水平均采用酶聯免疫吸附法檢測(試劑盒購自上海逸峰生物技術有限公司)，具體操作嚴格按照試劑盒說明書進行。AFP-L3%計算方式如下：(AFP-L3/AFP)100%[7]。

1.3 觀察指標

對比3組受試者的血清AFP、AFP-L3、AFP-L3%水平，比較不同類型肝癌患者的血清AFP、AFP-L3、AFP-L3%水平，分析血清AFP、AFP-L3與肝癌患者近期療效以及預后的關系。近期療效評價標準如下[8]：(1)完全緩解(CR)：治療后所有病灶均消失，且所有病理性淋巴結短徑<10 mm；(2)部分緩解(PR)：治療后患者的所有病灶長徑總和減少幅度≥30%；(3)穩(wěn)定(SD)：治療后患者所有目標病灶長徑總和縮小但未達PR或病灶長徑總和增加但未達PD；(4)進展(PD)：治療后患者的所有目標病灶長徑總和增加幅度≥20%，或出現新的病灶。以患者出院為觀察起點，采用電話、電子通訊等手段結合患者復診病歷對所有患者進行隨訪，隨訪時間3年，中途若有患者死亡則隨訪終止，剔除失訪患者，統(tǒng)計患者生存期(OS)。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 3組血清AFP、AFP-L3、AFP-L3%水平比較

3組血清AFP、AFP-L3、AFP-L3%整體比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。與對照組相比較，肝良性腫瘤組和肝癌組的血清AFP、AFP-L3、AFP-L3%水平均顯著升高，差異均具有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)；與肝良性腫瘤組相比，肝癌組的AFP、AFP-L3、AFP-L3%水平均顯著升高，差異均具有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。詳見表1。

表1 3組血清AFP、AFP-L3、AFP-L3%表達水平比較()

注：與對照組相比，aP<0.05；與肝良性腫瘤組相比，bP<0.05；“-”表示無數據

2.2 不同類型肝癌患者血清AFP、AFP-L3、AFP-L3%水平比較

原發(fā)性肝癌與非原發(fā)性肝癌患者的血清AFP、AFP-L3、AFP-L3%水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表2。

2.3 血清AFP、AFP-L3與肝癌患者近期療效的關系

治療前、后CR+PR組患者的血清AFP、AFP-L3水平均明顯低于SD+PD組，且CR+PR組治療后血清AFP、AFP-L3水平均低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；SD+PD組治療后血清AFP、AFP-L3水平相較于治療前，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表3。

表2 不同類型肝癌患者血清AFP、AFP-L3、AFP-L3%水平對比()

注：“—”表示無數據

表3 血清AFP、AFP-L3與肝癌患者近期療效的關系分析()

注：與治療前相比，aP<0.05；與CR+PR組相比，bP<0.05

2.4 血清AFP、AFP-L3與肝癌患者預后的關系

對患者進行為期3年的隨訪，剔除期間失訪的20例患者，將患者分為OS>3年組和OS<3年組。結果顯示，OS>3年組患者的血清AFP、AFP-L3水平均低于OS<3年組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表4。

表4 血清AFP、AFP-L3與肝癌患者預后的關系分析()

注：“—”表示無數據2.5 血清AFP、AFP-L3、AFP-L3%以及3者聯合檢測鑒別診斷肝癌的效能分析

建立受試者工作特征(ROC)曲線診斷分析模型。以肝癌組患者為陽性樣本，以肝良性腫瘤組和對照組為陰性樣本。將血清AFP、AFP-L3、AFP-L3%水平劃分成6個組段。結果顯示，在這3項指標的理論閾值點處，ROC曲線下面積(AUC)位于0.65～0.81，敏感度和特異度均>0.61，提示該3項指標均具有一定的鑒別肝癌的診斷價值。繼以血清AFP、AFP-L3、AFP-L3%指標建立聯合鑒別診斷模型：若該3項或其中2項指標為陰性(未達到各自閾值)或陽性(達到各自閾值)，即做出預測肝癌陰性或陽性的診斷。結果顯示，聯合鑒別診斷模型的敏感度和特異度分別為0.867、0.941，顯著高于血清AFP、AFP-L3、AFP-L3%單獨檢測(P<0.05)。詳見表5、圖1。

表5 血清AFP、AFP-L3、AFP-L3%以及3者聯合檢測

注：“—”表示無數據

圖1 各檢測指標的ROC曲線 A AFP B AFP-L3 C AFP-L3%

3 討論

近年來，隨著中國人口老齡化問題日益嚴重以及生活方式的逐漸改變，肝癌的發(fā)病率正呈逐年上升趨勢，其已成為嚴重危害中國居民生命健康安全的惡性腫瘤之一[9]。迄今為止，肝癌的具體發(fā)病機制尚未完全闡明，可能與病毒性肝炎、環(huán)境因素、肝硬化以及黃曲霉素等化學致癌物質有關[10-11]。臨床治療的療效往往取決于早期診斷的準確性。已有不少研究報道證實，血清AFP、AFP-L3早期診斷肝癌的敏感度和特異度較高[12-13]。目前，臨床上主要采用AFP定量檢測結合影像學檢查進行肝癌的早期診斷，但影像學檢查有時很難分辨出良惡性病變的程度(如肝癌與肝硬化結節(jié))，且AFP單獨檢測的敏感度、特異度較低，具有一定的局限性。因此，尋找一種新的診斷方式顯得尤為重要。

本研究結果顯示，對照組、肝良性腫瘤組、肝癌組的血清AFP、AFP-L3、AFP-L3%水平呈逐漸升高趨勢，提示這3項指標在肝癌的發(fā)生、發(fā)展過程中發(fā)揮著至關重要的作用。AFP是一種公認的腫瘤標志物，在哺乳動物胚胎期主要由肝臟以及卵黃囊細胞合成，而來源于內胚層的胃腸道黏膜亦可合成。肝癌患者普遍存在血清AFP高表達，且表達水平與腫瘤惡性程度存在密切相關，即腫瘤惡性程度越高，血清AFP水平越高[14-15]，因此目前臨床上已將AFP作為肝癌診斷的依據之一[6]。但由于單獨檢測AFP對于肝癌的早期篩查特異度較低，使其臨床應用受到了一定程度的限制。AFP-L3為AFP的一種亞型，只能生成于腫瘤細胞內，且AFP-L3的升高可能與肝癌細胞生成較多的AFP-L3分子有關，體現了良惡性細胞的異質性。AFP-L3%的升高不依賴于AFP的升高，只與肝病的良惡性有關，因此在肝癌患者血清AFP水平非高度表達時，AFP-L3%便可明顯升高，發(fā)揮早期預測肝癌發(fā)生的作用。本研究結果顯示，原發(fā)性肝癌與非原發(fā)性肝癌患者的血清AFP、AFP-L3、AFP-L3%水平差異無統(tǒng)計學意義，提示上述指標在不同類型肝癌中的表達水平無明顯差異，臨床工作中無法通過檢測上述指標對肝癌的類型進行鑒別診斷。這可能是由于AFP、AFP-L3的生成僅與腫瘤細胞的惡性程度相關，而與其來源無關所致。

此外，治療前、后CR+PR組患者血清AFP、AFP-L3水平均明顯低于SD+PD組，且CR+PR組治療后血清AFP、AFP-L3水平均低于治療前；SD+PD組治療后血清AFP、AFP-L3水平相較于治療前差異無統(tǒng)計學意義。提示血清AFP、AFP-L3水平有助于評估肝癌患者的近期療效，可能與AFP、AFP-L3水平能夠更加敏感地反映出肝癌患者的病情變化有關。司元全等[16]報道指出，在臨床工作中可通過檢測血清AFP、AFP-L3水平判斷患者的治療是否徹底，進一步為后續(xù)治療提供指導意見。本研究結果顯示，OS>3年組患者的血清AFP、AFP-L3水平均低于OS<3年組，間接證實了血清AFP、AFP-L3水平可能成為肝癌患者預后評估的有效指標。另有研究報道顯示，單獨檢測AFP水平對于判斷肝癌患者的預后無臨床意義[17-18]。因此，臨床應結合AFP、AFP-L3水平對肝癌患者的預后進行評估。

本研究結果顯示，血清AFP、AFP-L3、AFP-L3%聯合檢測鑒別診斷肝癌的敏感度及特異度均高于3項單獨檢測。這可能是因為血清AFP、AFP-L3、AFP-L3%在肝癌的診斷方面均有自身的價值，但同時也存在一定的局限性，而通過聯合檢測上述指標，可彌補單一檢測的不足，進一步提高對肝癌的診斷效能。聯合檢測血清AFP、AFP-L3、AFP-L3%水平相較于其他聯合檢測手段更為簡便[19-20]，是一種更為經濟實用的早期肝癌篩查方案。

綜上所述，肝癌患者血清AFP、AFP-L3存在明顯高表達，臨床工作中可通過聯合檢測血清AFP、AFP-L3、AFP-L3%水平，從而有助于早期鑒別診斷肝癌，并對肝癌患者的臨床治療效果以及預后進行有效評估。